LC之胆道损伤并发症

LC并发症之胆道损伤目录2LC胆管损伤的原因3医源性胆管损伤的原因与分型4医源性胆管损伤的预防1LC及其并发症的简述5医源性胆管损伤的时机与处理目录2LC胆管损伤的原因3医源性胆管损伤的原因与分型4医源性胆管损伤的预防1LC及其并发症的简述5医源性胆管损伤的时机与处理LC(Laparoscopic

Cholecystectomy)全名→腹腔镜胆囊切除术胆囊疾病最常见的手术之一出血少恢复快创伤小便于教学LCLC并发症LC并发症出血胆管损伤LC最严重的并发症之一

气腹并发症电灼伤

胃肠道损伤胆囊切除与胆道损伤发生率胆道损伤原因（Bismuth1981）胆囊切除93.6%

胃切除2.9%

肝切除2.1%

门静脉手术1.1%

其他0.3%胆道损伤随着LC的普及，其成为IBDI（医源性胆道损伤）的首位原因病情复杂或屡经手术失败的胆管损伤可致病人终生残疾是LC最严重的并发症胆道损伤预后第8

页再次手术修复重建１、处理困难术中发现术后发现２、远期效果不理想３、增加负担和痛苦20~25%目录2LC胆管损伤的原因3医源性胆管损伤的原因与分型4医源性胆管损伤的预防1LC及其并发症的简述5医源性胆管损伤的时机与处理胆道损伤de原因“危险的解剖”“危险的病理”“危险的手术”1、解剖变异2、局部病理3、主观因素１、解剖及标志胆囊：分底、体、颈部（Hartmann袋）胆囊管：Φ=0.3cm、

L=2~3cm、锐角汇入１、解剖及标志1.左、右肝管：左水平、90度、>2cm

右粗短、150度、0.7cm2.肝总管：Φ=0.4~0.6cm、

L=2~4cm3.胆总管:Φ=0.6~0.8cm、

L=7~9cm、１、解剖及标志胆囊三角（Calot三角）

胆囊管、肝总管及肝脏脏面三者构成的三角形区域☆其间有胆囊动脉、肝右动脉、副右肝管通过２、血管异常解剖A.C.发自肝右动脉（约75%）B.发自肝左动脉D.E.F.发自肝固有动脉G.发自胃十二指肠，跨过胆总管前方H.发自胃十二指肠，走行于胆总管后方胆囊动脉走行分型走行分型胆囊三角型混合型非胆囊三角型来源分型主干型（主）分支型2.胆囊变异少见3.胆囊管与胆总管汇合分类：角型2/3

平行型20%

螺旋型5%4、胆囊管汇合变异分类☆胆囊管与胆总管汇合分类胆囊管与胆总管汇合分类1A、正常B、胆囊管与肝总管并行、胆囊管低位汇合等解剖变异C、胆囊管绕过肝总管前方开口于肝总管左侧胆囊管与胆总管汇合分类2D、胆囊管绕过肝总管前方开口于肝总管左侧E、胆囊管与肝总管相连副肝管的汇合解剖分类急性胆囊炎肝硬化胆囊内瘘慢性萎缩性胆囊炎并列二、局部病理因素高危因素Mirizzi综合征二、1.急性化脓性/坏疽性胆囊炎化脓/坏疽性组织水肿、侵润粘连组织脆弱、分离易出血使Calot三角解剖不清风险增加长期反复发作萎缩性胆囊炎胆囊萎缩、纤维化瘢痕形成

反复炎症刺激，与周围组织粘连二、2.慢性萎缩性胆囊炎胆囊三角致密粘连，解剖关系发生改变腹水01门脉高压症02肝功能不全侧枝循环形成出血倾向三、3.肝硬化降低气腹缩短手术时间避免损伤曲张血管彻底止血炎症粘连反复发作胆囊内瘘胆囊萎缩纤维化胆囊结石胆囊炎症三、4.胆囊内瘘Calot三角不清风险增加Mirizzi综合征定义：

持续嵌顿和压迫胆囊壶腹部和颈部较大的结石，可引起肝总管狭窄或胆囊胆总管瘘，以及反复发作的胆囊炎、胆管炎及梗阻性黄疸，又称~Mirizzi综合征Mirizzi综合征胆囊管与肝总管平行解剖变异病理解剖1.胆囊管开口过低/过长2.与肝总管平行3.两管间壁缺如或紧隔胆管上皮的薄纤维膜病理结果1、胆囊壁增厚纤维化，与肝脏紧密粘连2、胆囊颈与Calot三角粘连3、三管汇合区关系不清风险增大Mirizzi综合征分型Ⅲ型：瘘口周径＞2/3

Ⅳ型：胆囊胆管瘘完全破坏了胆总管壁Ⅰ型：Mirizzi综合征原型，即胆囊管或胆囊颈结石压迫胆总管

Ⅱ型：胆囊胆管瘘形成，瘘管小于胆总管周径的1/3

目录2LC胆管损伤的原因3医源性胆管损伤的原因与分类4医源性胆管损伤的预防1LC及其并发症的简述5医源性胆管损伤的时机与处理三、胆管损伤的简要分类分类：

1、创伤性

2、医源性医源性胆管损伤的原因分类医源性常规开腹手术的损伤腹腔镜手术非手术治疗的胆管损伤（介入）缺血性胆管损伤免疫源性胆道损伤（原发性硬化性胆管炎，肝移植）其他（肝包虫、肝癌、肝门转移癌对胆管的侵害）胆管损伤机制分类1、机械性损伤2、热源损伤3、缺血性损伤4、化学性损伤5、胆管下段损伤第38

页OCLC发生率0.1~0.2术中易发现发生率0.2~0.5%术后发现多见横断伤多见胆囊切除术胆管损伤发生率胆管损伤分型２Bismuth分型１Stransberg分型１.Stransberg分型此分型：最常用概括范围广１.Stransberg分型A.胆囊管或胆囊床小胆管胆瘘B.结扎变异的右肝管C.切断但没结扎解剖变异变异右肝管D.主要胆管侧面损伤１.Stransberg分型E1/2.胆总管下端横断E3.肝总管横断，左右肝管保持连通E4.肝总管横断，左右肝管不连通E5.误扎肝总管2.1、Bismuth分型只限于胆管狭窄适用于OC不适用于LC2.2Bismuth分型及相应修复措施类型标准修复措施I型肝总管或胆总管残端≥2cm打开胆管前壁，侧侧或端侧空肠Roux-en-Y吻合II型肝总管残端＜2cm打开胆管前壁，延伸至左肝管，与空肠Roux-en-Y吻合III型汇合部完整，左右肝管连通打开胆管前壁，延伸至左、右肝管，与空肠Roux-en-Y吻合IV型汇合部缺失，肝左、右管分离降低肝门板，汇合部重建或肝左、右管分别与空肠行R-Y吻合V型I、II、III型伴有单独右侧肝管分支的狭窄前述方法，加行右肝管与空肠Roux-en-Y吻合目录2LC胆管损伤的原因3医源性胆管损伤的原因与分型4医源性胆管损伤的预防1LC及其并发症的简述5医源性胆管损伤的时机与处理１适应症的把握５量力而行４思想高度重视２术前及术中充分评估对手术医生的要求

３个体化选择LC胆管损伤的预防LC胆管损伤的预防术中操作

适度牵引胆囊，避免成角而被误伤胆囊三角内和胆管附近谨慎使用电灼确认胆囊管、肝总管与胆总管的“三管一壶腹”关系LC胆管损伤的预防胆囊颈技术(Infundibulartechnique)的误区

LC中从以Rouvière’s

沟为标志的“安全三角”区开始分离，该处一般无重要结构，且多数人(90％)此标志位置较为恒定

安全的起点(Startfromafixedpoint)LC胆管损伤的预防LC胆管损伤的预防导航原则的应用LC胆管损伤的预防导航原则的应用随时确认操作的部位由于腹腔镜的局部放大作用，在精细操作时往往无法了解肝门部全局的结构。故建议间断放松胆囊，退后镜头，以了解Calot三角的全貌，并判断自己的操作位置是否有偏差

安全的方向(Theclearingbearing)

在切开“安全三角”区的浆膜后，于Calot三角前、后方交替向胆囊窝方向进行分离，期间不要离断任何不能确认的管道结构。直到Calot三角被完全敞开，即已分离到胆囊窝的下端。此时标志着看到了“安全标识”，即已经避开所有的肝门部胆管。这一“导航原则”对于复杂的胆囊切除术尤具使用价值LC胆管损伤的预防LC胆管损伤的预防术中胆道造影及时中转开腹术目录2LC胆管损伤的原因3医源性胆管损伤的原因与分型4医源性胆管损伤的预防1LC及其并发症的简述5医源性胆管损伤的时机与处理胆管损伤的诊断术中诊断术后诊断除胆囊管外尚有其他管道相连胆囊窝、肝门部、肝／胆总管见黄色胆汁流出辅检：Ｂ超／ＣＴ／ＥＲＣＰ／ＭＲＣＰ／ＰＴＣ／胆道镜检梗阻性黄疸、胆汁性肝硬化炎症性：胆管炎、畏寒发热、腹痛、腹膜炎体征等临床表现胆管损伤的处理时机术中发现的胆管损伤的处理术后早期发现的胆管损伤的处理术中发现的胆管损伤的处理1231、术中发现胆管损伤分类缝扎伤横断伤部分伤局部缝合，T管引流6~12月拆除缝线，T管支撑引流1、缺损＜2cm,可行对端吻合2、缺损＞2cm，行Roux-en-Y术术中发现处理示意图

要求无张力口径相当缝合细致断端健康支撑性T管应另开口于缝合下方处2.1、术后早期胆管损伤的诊断临床表现：黄疸、畏寒发热、腹痛、腹膜炎体征检验结果：胆红素、碱性磷酸酶升高、肝功能受损、水电解质紊乱影像检查：B超/MRCP/ERCP/T管造影/胆道镜检等2.2、术后早期胆管损伤的处理决策术后早期发现的胆管损伤的处理

LC术后早期(24-48小时内)出现的胆汁性腹膜炎、黄疸病人，应首先考虑到胆管损伤的可能胆瘘型损伤全身治疗近端引流手术梗阻型损伤尽早手术+胆道引流术胆道引流术途径：多数经皮经肝穿刺

单纯外引流术

术前的胆道减压和控制感染大量胆汁丧失引流管易造成感染和脱落强调全胆管树的引流胆道引流之内引流内外引流术

引流管通过狭窄段导丝能否通过狭窄部是成功的关键可减少胆汁的丢失3、术后晚期胆管损伤的处理数月或数年特点近段胆管扩张管璧原损伤部位的纤维化，结疤较严重整形困难。可行R-oux-en-y吻合1、气囊导管扩张术途径经皮经肝穿刺T管窦道空肠皮下盲袢ERCP成功率

50%～97%再狭窄率

45%可反复扩张损伤性胆管狭窄的处理

损伤性胆管狭窄的处理气囊导管扩张术损伤性胆管狭窄的处理2.1胆道支架放置途径：ERCP、T管瘘道和术中塑料支架—廉价、易于堵塞、留置时间短(3月左右)金属支架（钛镍合金）热记忆式、自胀式、球囊扩张式、被覆支架递送导管较细内径较大不易堵塞留置时间长