舒巴坦的临床合理用药调查分析,药理学论文

头孢哌酮/舒巴坦的临床合理用药调查分析,药理学论文头孢哌酮舒巴坦钠系卫生部规定的限制性使用类抗菌药，使用须有严格的适应证，有关文献报道使用该药有一定的不良反响[1-2].但最近抗菌药用量统计分析中发现，该药在我院抗菌药的使用量居于前位，这可能与革兰阴性杆菌对抗生素产生多重耐药日益增高的现况下，头孢哌酮/舒巴坦有较好的抗菌作用有关[3].该药在我院用量较大，与其他医院有共同之处[4].为了分析临床合理用药，笔者对2018年9月份用量较大的3个科室---A、B、C科的归档病案进行回首性调查分析。1资料与方式方法1.1临床资料我院2018年9月临床A、B、C三个科室的归档病案，手工查阅及统计，华而不实A科室73份、B科室28份、C科室11份。C科均为非手术患者使用，A、B科均有手术患者用药与非手术患者用药病例。1.2分析方式方法设计调查表，统一标准，对抗菌药物使用时的给药指征、给药机会、溶媒、联合用药及给药方式方法等进行统计分析。2结果2.1选择科室的合理性选择头胞哌酮舒巴坦注射液用量较大的3个科室A、B、C作为分析对象，手术患者55.36%及非手术患者44.64%,两者偏差不大。见表1.2.2从用药指征、给药机会等方面分析3个科室使用头胞哌酮舒巴坦注射液64.3%有用药指征，95%给药时间及用药方式方法正确，96.4%所选择的溶媒是正确的。见表2、表3.3讨论3.1合理用药方面3.1.1用药指征明显3个科室使用头胞哌酮舒巴坦注射液的患者中，64.3%〔见表2、表3〕的患者有用药指征。尤其是科室B,28例患者中24例有用药指征，用药指征高达85.7%.3.1.2给药频次合理在给药方式方法上，C科全部病历与B科大部分病历均能根据该药的药代动力学特征采用一日给药2次的方案，给药频次恰当，使药物有效血药浓度能较长期保持，持续发挥抗菌疗效。3.1.3预防性用药机会合理卫生部规定的抗菌药临床用药指南明确要求，预防性用药的机会为术前0.5~2h,该药虽不作为围手术期预防用药的推荐药物，但所抽查的病例中用于预防用药机会把握较好，A与B科患者的使用绝大多数符合这一要求，占全部预防性用药患者的95%,仅有2例在术前超过2h给药，占5%.3.1.4溶媒选择合理在本次调研中使用该药的96.4%〔见表2、表3〕患者使用0.9%氯化钠注射液作为溶媒，符合药品讲明书的要求。头孢哌酮钠盐极易溶于水，pH值为4.5~6.5,因而该药与pH值较低的溶媒混合时，随着混合溶液的pH值降低可使部分头孢哌酮游离出来，进而产生混浊或沉淀，影响疗效，选用pH为7的氯化钠注射液作为溶媒可避免主药头孢哌酮的游离、减少药物吸收量及降低疗效。3.1.5C科用药合理C科使用该药的患者较少，这对于有较多患者长期用药并有一定耐药性的科室能慎重选择使用该药，减少用药患者值得提倡，在上述用药的溶媒选择、给药频次方面C科的用药均合理，除此之外在抗菌药联用方面，该科也比拟慎重，联用例数较少且联用药物合理。3.2不合理用药3.2.1非手术患者3.2.1.1用药指征不明确A科在盆腔炎和流产后的患者中应用头孢哌酮舒巴坦钠，但缺少病原学培养，C科在肺炎与支气管肺炎患者中经历体验性使用。药师以为治疗性用药病原体证据缺乏，缺乏药敏支持，过度依靠经历体验用药，如C科，编号10〔男，80岁〕,诊断为肺炎、慢性支气管炎,入院后在痰培养出正常咽部菌群后将头孢他啶更换为该药3.0g,2次/d,联合莫西沙星治疗8d.建议规范化送检并根据病原体及耐药菌检测结果选药，尽量在经历体验性用药的基础上兼顾检测结果。头孢哌酮舒巴坦为三代头孢与内酰胺酶抑制剂的复合制剂，适用于产内酰胺水解酶，而对普通内酰胺类抗菌药耐药的细菌，在没有病原学根据的前提下首选该药欠妥。3.2.1.2给药方式方法不合理头孢哌酮舒巴坦钠在妇科感染性疾病的治疗中疗效较好[5],但我院A科在非手术患者治疗中给药方式方法不合理，病历中全部采用头孢哌酮舒巴坦钠4.5g天天1次静滴的给药方式方法，而该药的消除半衰期短，属于时间依靠性抗菌药，其在体内的杀菌作用主要取决于药物在血与组织中的浓度维持在最低抑菌浓度〔MIC〕以上的时间，与药物峰浓度关系不大，其用药原则是缩短给药间隔时间，减少单次用量，多采取一日2次给药的方案。3.2.2手术患者抽查使用该药的手术病例均为围手术期预防性用药，现根据外科围手术期抗菌药使用指导原则进行分析，存在如下方面问题。3.2.2.1用药指征不明确A科使用该药手术病例均为剖宫产手术，根据创伤和外科手术的切口分类标准，剖宫产手术属于Ⅱ类切口手术，剖宫产手术切口外表以革兰阳性球菌〔葡萄球菌〕为主，深部以革兰阴性杆菌〔如大肠埃希菌〕、肠球菌及厌氧菌为主，择期剖宫产手术首选第一代头孢菌素作为预防用药，术中如手术时间较长及进行宫腔纱条填塞的剖宫产手术、产后出血等，可选择第一代或第二代头孢菌素加用甲硝唑或单用头孢西丁，对-内酰胺类过敏者，可选用克林霉素预防葡萄球菌感染，选用氨曲南预防革兰阴性杆菌感染[6].其他A科手术也是以葡萄球菌、革兰阴性杆菌、厌氧菌为主，推荐选择头孢唑啉、头孢呋辛等作为预防用药，因此本院A科手术病历出现头孢哌酮舒巴坦存在选药不适宜。B科分别用于开放性骨折、闭合性骨折及内固定物取出术中预防性使用以及部分外伤后感染的治疗性用药，华而不实闭合性骨折及内固定物取出术是Ⅰ类切口手术，在预防用药指针上应加以控制。除此之外，一般B科手术最易引起SSI的病原菌为金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌，若需预防用药宜选择头孢唑啉或头孢拉啶，亦无使用头孢哌酮舒巴坦的必要。3.2.2.2给药机会不合理调查发现B科11例手术患者中，90.91%做到切皮前0.5~2h内这一合理的初次给药机会，仅有1例为术后给药。A科无论是切皮前0.5~2h内〔56%〕还是术后返回病房后〔40%〕初次给药都与(剖宫产手术围手术期预防用抗菌药物管理施行细则〕中提倡的预防用药机会，一般应在钳夹脐带后立即静脉应用抗菌药物不符合。如A科，编号20〔女，38岁，91kg〕,入院行剖宫产,术后给予该药4.5g,2次/d,联合甲硝唑用药7d,此为Ⅱ类清洁-污染手术，能够预防性使用抗菌药，但该手术预防切口感染的最佳用药机会术前0.5~2h已过，术后给药效果不佳。3.2.2.3给药方式方法不合理在10例B科围手术期预防用药病历中头孢哌酮舒巴坦钠的单次剂量均为3.0g,华而不实4例选用250ml的溶媒，6例选择100ml的溶媒。A科围手术期预防用药病历中头孢哌酮舒巴坦钠的单次剂量为3.0g和4.5g,均选用了0.9%氯化钠注射液250ml作为溶媒，然而为保证30min滴完以到达有效浓度，预防用药时溶媒体积一般不应超过100ml,除此之外用药剂量较推荐的剂量相比也存在用量偏大的问题。3.2.2.4用药疗程不合理短程预防用药，择期手术结束后不必再用，若患者有明显感染高危因素，或应用人工植入物时，可再用一次或数次至24h,特殊情况可延长至48h[7].因而本次调研将用药天数超过2d的断定为不合理。因此计算出A科和B科的疗程不合理率分别到达84%和83%,如A科，编号20〔女，38岁，91kg〕,入院行剖宫产,术后给予该药4.5g,2次/d,联合甲硝唑用药7d.3.3不合理用药原因分析在我院9月份的头孢哌酮舒巴坦钠使用金额、使用量及DDDs均处于第1位，分析导致用量大的原因如下。3.3.1过度依靠抗菌药预防感染对于Ⅰ类清洁切口手术，手术时间短、创伤不大，未使用人工材料或装置，亦无糖尿病、营养不良、免疫低下或高龄等感染高危因素，只要严格执行无菌操作，抗菌药无需使用，而临床存在过度依靠抗菌药物的现象，如B科，编号14〔女，63岁，71kg〕,入院行腘窝囊肿切除术,术前0.5h给予该药3.0g,术后3.0g,2次/d,用药4d,参照以上，该患者抗菌药能够考虑不用。3.3.2预防用药时抗菌药品种选择不当某些特殊条件下需要预防性应用抗菌药的手术在选择药物时要根据手术部位的常见病原菌、患者病理生理状况、抗菌药物的抗菌谱、抗菌药物药动学特点、抗菌药物不良反响等综合考虑，原则上应选择相对广谱、效果肯定、安全及价格相对低廉的抗菌药物，而临床并非如此，如B科，编号27〔男，76岁，58kg〕,入院行包快切除术,术前0.5h给予该药3.0g,术后3.0g,2次/d,用药3d.该手术为Ⅰ类清洁切口，手术时间短、创伤不大，未使用人工材料或装置，亦无糖尿病、营养不良、免疫低下，考虑高龄这一感染高危因素，故预防性应用抗菌药，但一般B科手术最易引起SSI的病原菌为金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌，若需预防用药宜选择头孢唑啉或头孢拉啶，此处抗菌药能够考虑改为一代头孢。在本次的调研中，头孢哌酮舒巴坦针剂的不合理使用主要反映在上述几个临床用药方面，但本质上反映了临床医生对抗菌药基础知识的疏忽，对该类药物的抗菌谱、药效学、药动学相关知识把握的缺乏。-内酰胺类与酶抑制剂联用能够恢复产酶菌对-内酰胺类的敏感性，加强抗菌活性，是解决细菌耐药性问题的重要措施[8].酶抑制剂不仅能够加强抗菌药物对产酶菌的抗菌作用，而且扩大了抗菌谱，对产ESBLs菌株及厌氧菌等也有较强的抗菌作用，因而临床应用日趋广泛。临床常将其作为经历体验用药甚至预防用药，但-内酰胺类+酶抑制剂类复合制剂一般仅用于中、重度感染治疗用药，不应用于预防。对单药敏感的产-内酰胺酶细菌的感染应用-内酰胺类与酶抑制剂，或过早应用，不仅可造成资源浪费，还会促进耐药菌株的产生[9].有研究显示，产酶大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌对-内酰胺酶抑制剂敏感性显着降低，应加强管理，对此，在以下方面予以改良。①教育临床认识到抗菌药是一把双刃剑,没有明确指征，应不使用抗菌药，以免产生细菌耐药和浪费药物资源。②对清洁类手术慎重使用抗菌药预防感染，预防性用药要严格按抗菌药物临床应用的基本原则规定合理使用，减少头孢哌酮舒巴坦钠的使用。③对不同类型的感染应正确选择正确抗菌药，能用窄谱的就不用广谱的；能用非限制类的就不用限制类的，减少头孢哌酮舒巴坦钠的使用。④对预防性用药要严格遵循术前0.5~2h给药；对时间依靠性的抗菌药就应按要求定时给药；选择适宜的溶媒、适宜的溶媒用量；用药疗程要恰当，预防性用药最长不得超过48h[10].⑤药剂科临床药师加强对临床合理用药的监督指导，必要时进行合理使用抗菌药讲座；医院医务科加强对头孢哌酮舒巴坦钠使用情况的反应、改良与教育。只要通过综合措施促进抗菌药物的合理使用，才能保证头孢哌酮舒巴坦钠等抗菌药物治疗安全、经济、有效。以下为参考文献[1]付美霞，王懿睿。注射用头孢哌酮钠/舒巴坦钠致严重不良反响1例[J].医药导报，2018,30〔10〕:1300.[2]吴定慧，李刚，夏鹏飞。头孢哌酮钠舒巴坦钠致严重不良反响2例[J].中国实用医药，2018,6〔28〕:186-187.[3]仰大贵，王焱，周晓萍，等。1850例阳性标本病原菌分布及耐药性调查[J].检验医学与临床，2018,8〔21〕:2598-2599.[4]王雨波，邹玉刚。我院2008年-2018年抗菌药物应用分析[J].遵义医学院学报，2018,34〔1〕:29-32.[5]刘春燕。头孢哌酮钠/舒巴坦钠防治妇产科感染疗效观察[J].中国医药指南，2018,9〔27〕:109-110.[6]何娅。临床药师干涉剖宫产围手术期抗菌药物应用效果与切口感染率比拟[J].中外健康文摘，2020〔21〕:31.