肛肠手术麻醉

围术期麻醉安全与风险管理在肛肠手术中的应用

DepartmentofAnesthesiology，theFirstAffiliatedHospitalofTCMUniversty徐金奎Company

Logo

人最重要人的健康最重要为人类健康服务的医务人员最重要

——

胡锦涛主席和温家宝总理春节期间慰问医务人员的讲话Company

Logo宗旨以病人为中心病人无过错以提高医疗服务质量为主题探索

医疗风险与医疗安全防范机制目的排解百姓看病难、看病贵困扰创建三和谐

和谐医患关系和谐医院和谐社会Company

Logo现代医院管理理念转变过程“以医疗为中心”“以病人为中心”“以顾客为中心”Company

Logo影响医患关系的相关问题医疗政策和制度1医疗市场2医疗质量3全民素质4“病人医疗安全”是二十一世纪全球医界的关注焦点！Company

Logo美国

专项医疗事故研究流行病学/医疗诉讼

51所医院，3万多份病例结果

＃出院患者数的

3.7％

发生了不同程度的医疗事故

＃由医疗提供者的过失引起的医疗事故占事故总数

27.6％

相当于住院病人总数的1%

＃医疗事故

81％发生在院内，手术室发生

41％

病房发生

26.5％

＃全部医疗事故与手术有关的就占

48％

与手术无关

19.4％（药物治疗）Company

Logo历史上麻醉医生对医学的贡献美国国家医生节（1993），纪念第一位施行乙醚麻醉的医师Long，1842年3月30日，麻醉的发明，对促进人类的健康发展、人类文明社会的进步所具有的划时代的意义。被列为2000年人类重大发明的前十位……镇痛科学战胜了疼痛。美国著名的故事：“我打这一针是免费的……”。麻醉医生薪水是美国医疗行业的第一（平均工资）曾引发热烈辩论…..安全为全人类每个人出生时的生理状态制定评分标准的人——美国一位麻醉科女医师Apgar医生，对人类社会文明发展做出杰出贡献。这个意义就在于，有了Apgar评分后，围产期的医护标准相应提高，新生儿出生质量不断提高，使得人类整体素质不断提高。这是多么伟大和意义深远的贡献啊？!文明选择死亡方式——注射死刑、安乐死…麻醉学科是推动人类文明社会进步的一个最重要的学科；是保证人民生命安全和健康的最重要的学科；是为每个人“迎来送往”的最重要的学科。是和每个人的生命息息相关的学科。

Company

Logo基本医疗中麻醉科的任务

卫生部1989年12号文件中明确规定，麻醉科是二级学科、一级临床科室，业务范畴包括：镇痛安全Company

Logo病人医院科室现代医学发展对麻醉学科的要求经济条件改善就医观念改变对医疗服务要求提高医疗环境改善医疗条件改善服务理念转变新药物、新设备应用医疗技术水平提高学科业务范畴拓展Company

Logo基本医疗舒适医疗关注病人关注疾病现代医学发展对麻醉学科的要求Company

Logo麻醉学的发展趋势镇痛安全舒适Company

Logo建设无痛医院的必要性

——疼痛与恐惧伴随诊疗全过程人健康?医生检查化验医院就诊治疗内科外科其它科室（针灸、理疗等）手术打针吃药Company

Logo病人非麻醉医师疾病麻醉医师对疾病疼痛的感受和认识生理痛苦心理恐惧关注疾病忽视痛苦关注病人疼痛和恐惧希望为病人解除痛苦，有时心有余力不足Company

Logo主要原因

对药物知识掌握不全面对患者情况掌握不全操作标准化核对不全医疗系统缺陷是造成医疗失误的重要原因

在美国，医院预防医疗事故差错最成功的是麻醉科经过10年的努力，麻醉意外等引起的死亡数1/100001/200000

Company

Logo国内抽样调查统计(100大型医院)1991年医患纠纷232件提起诉讼10件

占纠纷总数的4%1998年医患纠纷1400件诉诸法律588件

占纠纷总数的42%Company

Logo

据相关统计，发生医疗纠纷的原因中，医患双方对于病情的判断及愈合认知的差异几乎占了一半以上

主要原因

沟通态度和技巧措词用语不谨慎言语表达不恰当解释病情不详细

近

8０％

的医疗纠纷是由言语不当引起的

全国３２６所医院问卷调查表明，由于医务人员态度不好引发纠纷的占

４９．５％Company

Logo医疗安全管理医疗事故管理医患权力与义务风险疾病医疗干预医疗疏失医疗规范安全医学知识服务意识防范意识法规意识医患Company

Logo患方缺乏医学知识对院规制度不理解病人及家属不良动机对医学的期望过高医方医疗事故引起的纠纷医疗差错引起的纠纷服务态度引起的纠纷不良行为引起的纠纷医疗纠纷的原因Company

Logo医疗纠纷的防范＃加强职业道德教育，增强服务意识，注重医疗质量，提高医务人员的整体素质＃认真执行各级各类人员岗位责任制，严格遵守操作规程

＃重视对医务人员的法制教育，增强自我保护意识＃加强医患沟通，优化医患关系医务人员一定要认真

＃加强医务人员之间的互相协作和督促＃抓好病历书写，及时准确地书写病历、记载病程记录

＃健全法律认可的诊治规范“习惯成自然”Company

Logo医务工作高技术行业高风险行业医务人员风险意识决定医疗质量和医疗安全的水准医疗风险管理风险发生规律和控制技术医疗风险特点客观性永恒性不定性危害性

风险意识与医疗安全Company

Logo医疗风险处理策略提高对医疗风险的认知水平增强责任感和防范识用已发生风险事件作为教材更是常用手段相应措施预防风险事件发生：健全管理制度提高诊疗水平、风险意识加强设备维护减少甚至停止开展具有极高风险的医疗服务项目不开展不具备诊疗条件的项目。改变不同主体对风险的分担状况执行外院专家或上级医疗机构专家组会诊转诊到外院风险教育风险预防风险回避风险转移Company

Logo違規Non-compliance程序錯誤Procedural溝通不良Communication技術不純熟Proficiency決策錯誤Decision医疗错误常见类型人都有可能犯错Company

Logo患者送给医院的礼品不断改善服务和管理投诉显在抱怨潜在抱怨服务缺陷从医患关系互动着手，建立“病人投诉管理系统”小投诉病人对医疗的意见和建议大投诉问题反复出现

警示管理制度出现系统偏差医疗纠纷Company

Logo

调节能力侵扰力

内因病人耐受性麻醉/手术

外因安全性

与

可控性Company

Logo沟通层次相关学科先进医院专业内部领导病人和家属领会意图、表达意见多学习、借鉴技术层面配合、非技术层面交流培养团队精神创建和谐科室环境加强宣传，体现服务理念注重不同层次的沟通Company

Logo无痛诊疗——安全？风险?共识的达成麻醉自身存在风险-禁忌症、设备、禁饮食麻醉医生在场提供了安全保障合适的麻醉可提高某些高危病人的安全性（如冠心病病人）无痛技术提供了更优的检查和治疗条件,提高诊断正确率Company

Logo麻醉医生在术中的重要作用Company

Logo我院开展无痛诊疗的情况1995疼痛诊疗1998无痛腔镜1998无痛人流2000无痛胃肠镜2002无痛纤支镜2003介入治疗麻醉2008规模化开展无痛诊疗技术2009日间手术的开展2008小儿肺灌洗技术Company

Logo麻醉前评估1病理生理状态激惹耐受状态并存疾病状态脏器功能状态2手术种类手术创伤程度手术时间手术者技能3麻醉方法选择麻醉药物选择麻醉对病人脏器功能的影响病人手术麻醉Company

Logo围术期的全程评估的概念和意义

术前评估生理状态病理生理状态重要脏器功能状态麻醉及手术的干扰程度

术中评估对麻醉药的反应对手术侵扰的反应

术后评估围术期整体状态术后的影响因素重要脏器功能的维护调节Company

Logo初级监测阶段

视、触、叩、听的感知高级监测阶段

精密仪器全方位的探知21世纪是普及麻醉监测技术的时代围术期监测——麻醉管理的“导航系统”麻醉医师在麻醉监测中的职能

选择能力

操作能力

观察能力

判断能力

处理能力Company

Logo麻醉医师监测仪器及项目病人正确的判断源于准确信息

获取病人生命指标变化的数据-动态

思考

影响指标变化的因素

分析指标变化的原因

调控病人生命指标-稳态

思考

预见性

针对性

整体性

Company

Logo围术期安全管理的思考职责规范操作严密观察准确判断适时调控问题违规操作擅离职守

医术不思判断失误处置失策责任不明

职责了解病情评估风险制定预案医情告知问题不访视不评估没有预案停手术告知不详职责麻醉恢复安返病房术后随访关注并发症及防治问题延迟恢复无牵无挂不随访延误并发症治疗术前术中术后Company

Logo做哪边啊医患矛盾？尽职尽责Company

Logo强化医疗安全与风险管理意识严格执行医疗操作规章制度精益求精提高医疗技术水平病人安康社会和谐Company

Logo我要选择

无痛！——最好的医生省钱！——低廉的价格不住院！——日间手术那么肛肠手术的麻醉方法怎么选择？？？Company

Logo???

“是生存还是死亡，这是个问题”。

——哈姆雷特

选择局部麻醉还是全身麻醉这是个“问题”理解、认识与接受的问题！

——张迎宪Company

Logo椎管内麻醉概念将局麻药注入椎管内，阻滞脊神经的传导功能，产生相应区域的痛觉和运动消失，称为椎管内麻醉，分为蛛网膜下腔麻醉和硬膜外腔麻醉。Company

Logo麻醉方法

椎管麻醉：

蛛网膜下腔阻滞（腰麻）鞍区麻醉；硬膜外麻醉（单次、连续）骶管阻滞；腰-硬联合阻滞

全身麻醉：全凭静脉麻醉；吸入麻醉；静-吸复合麻醉Company

Logo示意图Company

Logo示意图1，在L1-2穿刺可损伤脊髓2，硬脊膜3，针位于硬膜外腔4，5，针位于蛛网膜下腔6，骶尾韧带7，针位于骶管腔Company

Logo示意图Company

Logo椎管内麻醉对机体的影响

呼吸抑制：高平面-肋间肌、膈肌(C2-4)麻痹

血压下降：血管扩张-回心血量减少-心输出下降

迷走亢进：交感神经阻滞-肠蠕动增加-恶心呕吐 Company

Logo腰麻 穿刺部位：侧卧位，俯首抱膝。成人 L2-L5

儿童 L3-L5

药物配伍：1：1：1 麻醉平面固定时间：

酯类—固定较迅速，约3-5min；

胺类—固定较缓慢，约5-10minCompany

Logo腰麻并发症及处理术中血压下降：扩容、升压药(麻黄素15mgiv)呼吸抑制：吸O2、辅助呼吸、机械通气恶心呕吐：消除病因、氟哌啶2.5mgivCompany

Logo硬膜外麻醉常用药物：Lidocaine、Dicaine、Bupivacaine穿刺部位选择：以切口区域中心为目标麻醉平面：穿刺点的上、下4对脊神经影响因素：药物容积穿刺间隙导管方向Company

Logo局麻药硬膜外腔中的扩散实线：lidocaine；虚线：bupivacaine，L5-S2阻滞不全Company

Logo硬膜外麻醉并发症术中全脊椎麻醉：全部脊神经被阻滞。呼吸停止，血压下降，甚至意识消失。毒性反应血压下降呼吸抑制恶心呕吐Company

Logo硬膜外麻醉并发症术后神经损伤硬膜外血肿硬膜外脓肿脊髓前动脉综合征（截瘫）导管折断（严禁从针内退导管）Company

Logo腰麻与硬膜外联合阻滞(CSEA)1937年美国纽约Soresi首次报道;1950年我国麻醉医师尝试使用;1981年Brownridge用于择期剖腹产手术;1985年Mumtaz和Carrie使用“针过针”;目前欧洲使用比例为0.2%(爱尔兰)-40%(荷兰);1996年B-D和贝朗公司的联合麻醉套件引进我国,目前我科联合麻醉的使用占全部麻醉的33%Company

Logo腰-硬联合阻滞的优点（CSEA)可以根据手术的需要,灵活控制麻醉的区域,深度和作用时间;提高了麻醉成功率(失败约0.67%);麻醉起效快,效果确切,阻滞完善;用药量少,肌松满意;可任意延长麻醉时间;有效降低药物毒副作用;穿刺时笔尖式腰麻针对硬脊膜损伤小;减少脑脊液的丢失和术后头痛的发生(约0.13%);针过针避免直接与皮肤和皮下组织接触,成为“不接触”技术,防止出现无菌炎症;分娩镇痛;术后PCEA。Company

Logo适应症和禁忌症适应症:下腹部的普外和泌尿外科手术,髋关节手术,下肢手术,妇科手术,剖腹产手术和分娩镇痛等。禁忌症:穿刺部位感染,凝血功能障碍,脊柱畸形和脊髓损伤,脊髓炎症。并发症和副作用：低血压呼吸抑制恶心呕吐皮肤瘙痒胎儿心动过缓蛛网膜炎Company

Logo日间手术的开展成熟发展阶段：2009年4月~至今2010年5月突破32