小儿脑瘫康复诊疗思路

小儿脑瘫康复诊疗思路一、 康复评定（一） 反射情况小儿的重要反射包括原始反射、姿势反应或保护性反应、肌腱反射、病理征等（二） 发育水平测定主要评定脑瘫患儿的发育水平较正常同龄儿落后的程度。常用的量表有Peabody运动发育量表、Gesell发育量表等。（三） 运动能力评定脑瘫的运动能力评定包括了粗大运动与精细动作的评定粗大运动评定常使用运动年龄量表和GMFM量表，精细动作评定常使用Peabody精细运动发育量表。（四） 肌张力测定可以通过观察静态体位和运动中各关节角度来评定肌张力情况，如“角弓反张”体位、“剪刀步态”等。还可以通过被动屈伸肢体或测量关节被动活动角度来了解肌张力。改良的Ashworth量表是评定肌张力的常用量表。（五）关节活动范围测量关节活动范围或肌肉长度是比较可靠客观的方法。但是，对于痉挛型脑瘫患儿，需要鉴别是功能性还是结构性异常，以判断痉挛和挛缩的程度。如果患儿关节活动范围因痉挛而受限，放松时正常，则这种受限为功能性而非结构性。（六） 肌力评定临床上普遍采用徒手肌力检查分级法进行肌力评定（七） 日常生活能力评定常用的有日常生活活动能力评定量表和儿童功能独立性评定量表（八） 感知认知评定可以根据儿童发育不同阶段的关键年龄所应具备的标准参考和应用各类量表或自行编制量表进行评定。（九） 患儿和家长或照顾者的满意度评定照顾的容易程度、体位的控制、个人卫生、喂养、转移、在学校的运动能力和耐力，以及照顾者和患儿之间的相互关系等。（十）其他方面的评定脑瘫儿童多有姿势异常，表现多样，与原始反射残存和肌张力异常有关，可从不同体位对其异常姿势进行评定，包括步态分析等。此外，对伴有言语障碍听力和视觉障碍者，应对患儿进行相应评定。二、 康复治疗（一）运动疗法头部控制训练俯卧位抬头（1） 仰卧位拉起头抗重力训练:患儿坐在治疗师身上，仰卧位，治疗师握其前臂，缓慢将患儿拉起，在这个过程中可停止片刻，诱导患儿主动收缩上肢，使肘关节屈曲，保持头部直立。（2） 巴氏球俯卧位脊柱伸展训练:患儿匍匐于Bobath球上，治疗师位于患儿身后，握其下肢或按其腰部，予缓慢俯冲动作，使球向前滚动，诱发患儿自发抬头。翻身训练患儿取仰卧位治疗师双手分别握住患儿双臂上举过头，将两臂左右交义，后方侧上肢向欲翻向侧用力，从而带动患儿身体旋转,完成一次肩控式翻身动作。患儿取俯卧位，治疗师双手分别握住患儿双上肢前臂，将两臂左右交义，后方侧上肢向欲翻向侧用力，从而带动患儿身体旋转，完成次肩控式翻身动作。患儿取仰卧位，治疗师握其小腿，屈曲单侧的髋和膝带动骨盆，向左翻时右下肢屈曲，身体向左侧回旋，同时向下牵拉屈曲侧的下肢，身体回旋至俯卧位。患儿取俯卧位，一侧上肢上举，另一侧上肢自然屈曲，治疗师握其小腿，屈曲单侧的髋和膝带动骨盆，向左翻时右下肢屈曲，身体向左侧回旋，同时向下牵拉屈曲侧的下肢，身体回旋至仰卧位。坐位训练坐位稳定训练:患儿坐位，双腿伸直。背向治疗师，坐时要保持头与躯干在一条直线上，颜面正中的对称姿势，使患儿的身体重心向一侧移动，用这侧臀部支持体重，引起驱干向对侧的回旋。双侧交替进行。(2)坐位平衡板训练:患儿取长坐位坐于平衡板上，身体与平衡板呈垂直或平行方向，治疗师缓慢晃动平衡板，诱导患儿躯体重心移动并自动回旋身体保持平衡状态。爬行训练四爬训练:患儿以两手两膝、小腿前部足背均匀着地支撑。上肢与大腿同时垂直于地面。由治疗师协助，从右侧开始运动时，首先颜面转向右上方，随着右侧骨盆转动，右侧下肢屈曲。其后颜面转向左方，重心转移至右侧上下肢，左上肢伸展，最后形成两手、两下肢支撑身体。反复交替进行。膝立位训练膝立位训练:训练中患儿正确的双膝立位是双膝关节屈曲90°跪地，双髋关节充分伸展(即挺直腰部)。在训练初期，治疗师或家属可扶持患儿两侧髋部，以帮助他们保持正确的双膝立位姿势和维持身体平衡，或者让患儿扶住栏杆或沙发等物体，自己练习双膝立位动作，然后逐渐减少对患儿的扶持，让患儿尽量避免抓扶栏杆等物体，以达到独自直跪的效果。同时不断纠正患儿在练习中出现的各种异常姿势。从坐位到站位的转换训练坐位、立位姿势相互转换:学会在坐起时先使身体前倾和重心前移，在挺腰动作中鼓励患儿借助上肢和下肢的支撑和协同动作，达到身体重心上移和维持身体平衡。学会从坐位起立到立位的动作后，就可以进行再从立位回到坐位的训练。在训练中先让患儿学会通过屈曲髋关节来实现弯腰、膝关节屈曲和身体重心向下、向后移动的动作，同时通过弯腰后上半身前倾来维持整个身体的平衡。训练初期患儿由于难以维持身体的稳定，可子双手扶栏杆，然后逐渐改用单手扶持，最终实现独自落座。独自站立训练正确的静态站立姿势是两腿直立，脚底踩平，头居中，躯干伸展，双肩双髋处于同平面。动态的站立姿势是指站立时头躯干、四肢各部位可随意进行适当的活动而仍能保持平衡。行走训练正常(1)控制骨盆带助行训练:患儿取立位，开始可扶持物体，治疗师于患儿身后，用双手扶持其两侧骨盆部位，用手的力量帮助患儿骨盆回旋及身体重心移动，以带动双下肢随着骨盆的旋转向前迈出，从而让患儿找到交替步行和交替负重的感觉。控制肩关节助行训练:患儿取立位，治疗师在患儿身后站立，两手手指张开，放在患儿的双肩及胸部以支持、协助控制患儿姿势，当患儿迈步向前，体重在两下肢间移动时，治疗师将患儿未负重侧的肩或躯干在对角线上推向下方，诱发侧方的矫正活动，同时使非负重侧骨盆稍向后方回旋，负重侧骨盆稍向前方回旋，然后诱发负重侧的下肢向前方移动，并将摆动期侧的骨盆推向前方。随着患儿步行能力的提高，要逐渐减少对患儿的支持。（3）助行器协助行走训练:患儿扶助行器进行行走训练。（二）作业疗法常采用游戏、文娱活动、集体活动等形式来促进患儿感觉运动技能的发展。（三） 物理因子疗法功能性电刺激缓解脑瘫患儿的肢体和躯干肌肉的痉挛，进而改善运动异常及姿势异常，调节肌肉组织的生物化学特性，辅助康复治疗。水疗有利于脑瘫患儿全身或局部肌肉张力的降低，提高运动能力。经颅磁刺激技术