保险学概论ppt课件 7

吴越中央财经大学保险学院

保险学

吴越中央财经大学保险学院wuy@Ch7人身保险人身保险概述人寿保险意外伤害保险健康保险吴越中央财经大学保险学院吴越中央财经大学保险学院7.1人身保险概述以人的生命和身体作为保险标的的保险。7.1.1人身保险的特征一、保险金额的确定财险：标的是财产，以实际价值、保险利益为基础；适用补偿性原则。人身险：标的是生命、身体，自主协商确定保额。吴越中央财经大学保险学院7.1人身保险概述二、保险利益的确定财险：保险利益具有量的规定性。保险利益是订立合同，维持合同效力、保险人支付赔款的条件。人身险：保险利益没有量的规定性。保险利益只是订立合同的前提条件，即使之后丧失，也不影响保险合同的效力。吴越中央财经大学保险学院7.1人身保险概述三、保险金的给付财险：适用损失补偿原则及其相关派生追偿，

损失分摊原则。人身险：定额给付性，不适用补偿原则。也没有重复投保，超额投保问题。特例：医疗费用保险可以采用补偿方式！吴越中央财经大学保险学院7.2人寿保险7.2.1传统人寿保险一、死亡保险该保险是以被保险人在保险期间内死亡为给付保险金条件的保险。①定期寿险在保险期内死亡，给付保险金；如期满仍生存，不给付保险金（1,5,10,20年）。②终生寿险

以终身为保险期间。到100/105岁认为死亡概率为1，给付保险金。吴越中央财经大学保险学院7.2人寿保险终身寿险保费高于定期寿险。终身寿险中途可以退保。终身寿险有两种缴纳保费方式：

（1）终身缴费

（2）限期缴费吴越中央财经大学保险学院7.1人身保险概述二、生存保险以被保险人于保险期满时仍然生存为保险金给付条件的保险。三、生死两全保险

无论被保险人在保险期内死亡或者生存到保险期满，保险人均给付保险金的保险。①用途：提供老年退休金；为遗属提供教育和生活费用；债务抵押品；吴越中央财经大学保险学院7.1人身保险概述四、年金保险一类特殊的分期给付保险金的生存保险。保费可以趸缴或分期缴纳。但是开始领取年金之前必须缴清所有保费。年金保险可分为以下标准分类。①按照年金给付开始的时间，分为即期年金和延期年金。吴越中央财经大学保险学院7.2人寿保险②按照给付的条件，分为生存年金和确定年金。

前者以生存为给付条件，后者无此限制。③按照被保险人人数的不同，分为个人年金、联合及生存者年金和联合年金。

个人年金被保险人仅一人；联合及生存者年金有两人以上保险人，年金给付到最后生存者死亡为止；联合年金有两人以上保险人，只要一人先行死亡，年金就停止给付。吴越中央财经大学保险学院7.2人寿保险④按照给付期限的不同，分为定期年金、终身年金和最低保证年金。

定期年金是一种以被保险人在约定期间内给付年金，并以约满和被保险人死亡两者之间的先发生者做外终止给付年金的时间。终身年金的领取人可以一直领取约定的年金直到被保险人死亡为止。最低保证年金是指在保证给付年限内年金领取人死亡的情况下，保险人继续向其受益人支付剩余年金直至期满为止。吴越中央财经大学保险学院7.2人寿保险7.2.2新型人寿保险一、变额人寿保险二、万能人寿保险三、万能变额人寿保险吴越中央财经大学保险学院7.2人寿保险7.2.3人身保险合同的常用条款一、不可抗辨条款人寿保险合同生效满一定期限（1或2年）后，成为不可争议的文件，除由于投保人欠缴保费外，保险人不得以违反诚信原则否定合同的有效性。①有时会遗漏信息，保护被保人和受益人；②防止保险人的道德风险：承保时知晓有隐瞒而承保，在事故发生时拒绝赔付。吴越中央财经大学保险学院7.2人寿保险二、年龄误告条款：

误报年龄保险合同也不因此失效，但保险人可根据被保人真实年龄调整保险合同。①真实年龄>规定的最高年龄，合同自始无效，退还保费；逾期2年除外。②真实年龄在承保范围内，但大于告知年龄，即少缴保费，则按实付保费与应付保费之比减少保额；也可多缴保费。吴越中央财经大学保险学院7.2人寿保险问题：张某投保10年定期寿险，保额5万，投保年龄40岁，趸缴保费3189元，5年后死亡，发现真实年龄42岁，应缴保费3559元，问

保险合同是否有效？保险合同应如何处理？

吴越中央财经大学保险学院7.2人寿保险实际保额：50000*（3189/3559）=44800或者在保险事故发生前增加保费：3559-3189=370元③真实年龄在承保范围内，小于告知年龄，即按真实年龄退还保费。退还保费3559-3189=370元

吴越中央财经大学保险学院7.2人寿保险三、不丧失价值条款：

投保人无力或不愿缴费时，即使保单失效，仍享有长期人身险保单现金价值的权利。四、宽限期条款：

未按时缴纳保费，给予1或2月的宽限期，此限期内续缴保费，保单仍有效。宽限期内发生保险事故，仍给付保险金，但从中扣除应缴保费和利息。如宽限期满仍不缴，则效力中止。吴越中央财经大学保险学院7.2人寿保险五、复效条款：

因欠费保单失效后，自失效起2年内可申请复效，保险人同意后补交保费和利息即恢复效力。2年内仍未达成协议，保险人可解除合同，无复效可能。六、受益人条款：明确规定受益人，和受益人的变更。吴越中央财经大学保险学院7.2人寿保险七、自杀条款：

保单生效后2年内自杀，不给付保险金，退还保费。2年后自杀，给付保险金。

原因：①精算保费的死亡率依据中包括各种死亡因素，包括自杀。②受益人的利益会受到损害。③2年期限基本可排除道德风险。吴越中央财经大学保险学院案例7.2.1

贾某于1998年5月3日向某人寿保险公司投保康乐险附加住院安心险一份。在按期交纳了1998年、1999年两年的保险费后,没有按期缴纳2000年的保险费。2000年7月28日,贾某以“排便困难二月余”为原因到医院检查,被诊断为直肠癌,在医院做了直肠癌根除手术。9月9日,贾某向人寿保险公司申请办理复效手续,并在健康声明书中告知为正常。保险公司同意了贾某的复效申请,保险合同效力恢复。11月,贾某因病情恶化,抢救无效死亡。保险合同中指明的受益人贾某的儿子向人寿保险公司提出支付死亡保险金申请。保险公司接到受益人的申请后,及时了解到贾某在申请复效时没有向保险公司如实告知其患直肠癌的情况,于是拒绝了受益人的申请,并单方解除了保险合同。贾某的儿子不服,向法院提出诉讼。吴越中央财经大学保险学院案例7.2.1

一审法院经审理后认为,被保险人在申请复效时没有履行如实告知义务,且该未如实告知的事实足以影响保险公司决定是否同意承保或者提高保险费率。因此,保险公司有权解除保险合同并对发生的事故不承担保险责任。据此,法院判决驳回贾某儿子的诉讼请求。原告不服并提起上诉,二审法院经审理后驳回上诉,维持原判。分析：贾某在宽限期外被确诊患癌症,且在未履行如实告知义务的情况下办理了复效手续。本案争议的焦点是对人身保险合同中的复效条款的理解。复效条款,是指人寿保险合同约定的、投保人不能如期交纳保险费而使保险合同效力中止,经投保人向保险公司申请并交纳保险费以求恢复合同效力的条款。投保人因不能如期交付保险费而导致合同效力中止或失效后,既可以重新投保成立新的保险合同,也可以在一定条件吴越中央财经大学保险学院案例7.2.1

下要求恢复原保险合同的效力。复效条款给予投保人或者被保险人一个机会,投保人可以利用这个机会使已经中止效力的人寿保险合同恢复效力。对投保人来说,恢复原保险合同的效力,往往要比重新投保更为有利。特别是效力中止或失效后如果被保险人已经超过投保年龄限制,也只有要求恢复原保险合同的效力,才有可能继续享有参加保险的权利。申请复效一般须具备下列条件:

首先,复效申请的时间不得超过复效申请的保留期限。复效申请的保留期限一般为两年,效力中止或失效时间超过两年就不能申请复效。但是投保人如果已经办理退保手续并已领取退保金的,则不能申请复效。

其次,被保险人符合投保条件,投保人此时仍应履行如实告知义务。在失效期间,被保险人健康状况或职业可能会有所变化。如果健康恶化,或所变更的职业危险性增大,其复效申请就可能被保险公司拒绝。投保吴越中央财经大学保险学院案例7.2.1

人要求复效时,也要根据最大诚实信用原则,如实履行告知义务,被保险人必须提交体格检验书或健康声明书等材料。这样要求是为了避免身体健康状况不好的被保险人可能做出的逆向选择。第三,被保险人必须一次交清效力中止或失效期间的保险费。

第四,复效的申请必须得到保险公司的同意。在本案中,因被保险人于宽限期外确诊为癌症,即癌症的出险时间发生于保单失效期间,故保险公司不承担保险责任。虽然被保险人在确诊为癌症后申请办理保单复效,但投保人在复效时并未将上述情况向保险公司如实告知,可以视为故意告知不实。因此,根据《保险法》的规定,保险公司可以解除复效的保险合同并拒付保险金。法院对此案的判决是正确的。吴越中央财经大学保险学院7.3意外伤害保险7.3.1意外伤害保险一、意外伤害保险的含义

保险合同有效期内，被保险人由于遭受非本意的、外来的、突然的、意外事故以致死亡、身体残废，暂时或永久丧失劳动能力，由保险人给付保险金。二、意外伤害保险的特点①费率：依据损失率，而非死亡率、利率来计算。与被保险人的职业、工种和从事的活动关系密切。吴越中央财经大学保险学院7.3意外伤害保险②保险责任：依据损失率，而非死亡率、利率来计算。与被保险人的职业、工种和从事的活动关系密切。被保险人在保险期限内遭受了意外伤害；被保险人在责任期限内死亡或残废；意外事故为伤害近因。吴越中央财经大学保险学院7.3意外伤害保险③责任期限：

是指从遭受伤害之日起的一定期限；与保险期限不同。意外伤害保险强调被保险人在遭受伤害后的死亡/残疾须发生在责任期限内。只要被保险人的意外伤害事故发生在保险有效期间，自伤害之日起的一定时期内，造成死亡、残疾的后果，保险人要给付保险金，包括医疗费用和误工损失。吴越中央财经大学保险学院7.3意外伤害保险④赔偿方式：意外伤害保险采用定额赔偿的方式当保险责任构成时，保险人按保险合同中约定的保险金额给付保险金。当被保险人因意外伤害死亡时，死亡保险金全部支付。当被保险人因意外伤害残疾时，根据残疾程度按比例赔付伤残保险金。吴越中央财经大学保险学院7.3意外伤害保险被保险人在保险期限内多次遭受意外伤害时，保险人对每次造成意外伤害造成的残废或死亡均给付保险金，但累计不超过保险金额。吴越中央财经大学保险学院案例7.3.1

李某投保了人身意外伤害保险，同时附加了意外伤害医疗保险。一天，李某因支气管发炎，去医院求治。医院按照医疗规程操作，先为被保险人进行青霉素皮试，结果呈阴性。然后按医生规定的药物剂量为其注射青霉素。治疗两天后，被保险人发生过敏反应，虽经医院全力抢救，但医治无效死亡。医院出具的死亡证明是：迟发性青霉素过敏。李某的受益人持医院证明及保险合同向保险人提出索赔申请。保险公司接到受益人的申请后，内部产生两种不同意见。一种意见是被保险人是在接受疾病治疗过程中死亡的，不属于“意外伤害”的范畴。由于被保险人投保的是人身意外伤害险，并非是疾病死亡与医疗保险，因此，保险人不应承担给付保险金的责任;另一种意见是，尽管被保险人是在治疗疾病过程中死亡的，但由于迟发性的青霉素过敏对于吴越中央财经大学保险学院案例7.3.1

医院和被保险人来说均属突然的意外事件，尤其对于具有过敏体质的人来说，不能认为身体仅对某种物质过敏是次健康体。因此，由于青霉素过敏导致死亡，可以比照中毒死亡处理，而不能认为是因疾病导致死亡。既然如此，排除了被保险人因疾病死亡的可能性，只能视为意外死亡。所以保险人应按照人身意外伤害险的保险合同规定，履行给付保险金的义务。

分析：首先，就“意外伤害”的定义而言，是指外来的、突然的、非本意的使被保险人身体遭受剧烈伤害的客观事件。结合本案，对于被保险人吴越中央财经大学保险学院案例7.3.1

来说，医院按照医疗规程为其注射的青霉素药物，可以认定为“外来的”物质，即具有“外来的”因素;因皮试反应正常，被保险人于接受治疗两天后突发过敏反应，不仅被保险人自己难以预料，而且医院也是在被保险人发生过敏反应后才知道。尽管医院方懂得人群中有人会发生青霉素过敏反应，但究竟何人发生、何时发生，尤其是首次使用青霉素药物，并产生迟发性青霉素过敏反应的人，对于医院方来说也是个未知数。因此，该事件对于被保险人来说，具有“突然的”因素;被保险人去医院接受治疗的目的，是医治支气管的炎症，没有料到会因青霉素过敏反应导致身亡，显然被保险人具有“非本意”的因素,综合上述三个因素，被保险人的死亡完全符合“意外伤害”的定义。再者，就“意外伤害”的因果关系而言，只有当意外伤害与死亡、残废之间存在因果关系时，即意外伤害是死亡或残废的直接原因或近因吴越中央财经大学保险学院案例7.3.1

时，才构成保险责任。本案中，如果被保险人当初使用的不是青霉素，而是其他药物，很可能既医治好了支气管炎，又平安无事。但由于被保险人不知道自己对青霉素过敏，而医院方也认为可以正常使用青霉素，在这种前提下发生了悲剧。很显然，青霉素过敏反应是导致被保险人死亡的直接原因，也是意外伤害的原因。这是因为，我国医疗卫生部门至今没有统一确认：对于某种物质具有过敏反应体质的人，这种过敏反应是一种疾病。如果青霉素过敏反应不是疾病，我们通过排除法，可以得出结论，即被保险人的死亡，肯定不是自杀，也不是他杀，也不属于疾病死亡，也不是医院方的医疗责任事故，更不是自然死亡，只有意外死亡。因此，被保险人因青霉素过敏反应导致死亡，符合“意外伤害”的因果关系。吴越中央财经大学保险学院案例7.3.1

其三，从保险条款的有关规定来看，中保人寿保险有限公司在全国范围内下发了《个人意外伤害保险标准条款格式》，其中第四条责任免除的第八项条文是：“被保险人未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物”即由此原因导致被保险人的死亡、残疾的，保险人不负给付保险金的责任。这一规定，与老条款相比，是新增设的内容。可见，因注射药物引起被保险人的死亡、残疾，在全国已经不是首例。如果我们从反面来理解这一规定，即被保险人遵照医嘱注射药物，从而导致死亡、残疾的，保险人是否要承担给付保险金的责任呢?毫无疑问，答案应该是肯定的，保险人不仅要给付身故保险金，而且还应承担抢救期间的医疗费用。吴越中央财经大学保险学院7.4健康保险7.4.1健康保险的概念以人的身体为对象，当出现合同约定的被保险人患病支出医疗费用或因病致残造成收入损失时，由保险人履行补偿责任的保险。健康保险的费率制订主要考虑被保险人的职业、年龄、保额等因素。吴越中央财经大学保险学院7.4健康保险7.4.2健康保险的主要特征一、疾病风险特点①由被保险人自身内在原因引起，非明显的外来因素引起；②偶然原因引起，非长期存在的原因引起；③非先天原因引起。二、具有补偿性质①补偿式给付；适用财险中的补偿原则。②定额给付；适用寿险中的定额给付原则。吴越中央财经大学保险学院7.4健康保险三、承保标准①观察期健康保险的保单中常规定一个等待期或观察期，等待期或观察期多为180天，被保险人在等待期或观察期内因疾病支出医疗费用或收入损失，保险人不负责任。等待期或观察期结束后，健康保险责任才正式生效。②次健体保单不能达到标准条款规定的身体健康要求的被保险人，通过提高保费或重新规定承保范围来承保。吴越中央财经大学保险学院7.4健康保险③特殊疾病保单

保险人制定出特种疾病条款，以承保某些

特殊疾病。四、成本分摊，控制道德风险①规定绝对免赔额②规定相对免赔额

对超过免赔额以上的费用，规定给付比例。③规定给付限额吴越中央财经大学保险学院7.4健康保险五、特殊条款①既存状况条款在保单生效的约定期间内，保险人对被保险人的既往病症不给付保险金。既往病症是指在保单签发之前被保险人就已患有，但却未在投保单中如实告知的疾病或伤残。②体检条款

它允许保险人指定医生对提出索赔的被保险人进行体格检查，目的是使保险人对索赔的有效性做出鉴定。体检条款适用于残疾收入补偿保险。吴越中央财经大学保险学院7.4健康保险③转换条款

转换条款允许团体被保险人在脱离团体后若购买个人医疗保险，可不提供可保证明。但是，被保险人不得以此进行重复保险。④协调给付条款为解决享有双重团体医疗费用的团体被保险人获得的双重保险金给付问题，而将两份保单分别规定为优先给付计划和第二给付计划。优先给付计划必须给付它所承诺的全额保险金；若不足，被保险人才可要求第二给付计划履行赔付差额部分保险金的责任。吴越中央财经大学保险学院7.4健康保险⑤职业变更条款

被保险人的职业发生变动将会直接影响发病率、遭受意外伤害的危险，所以通常在职业变更条款中规定，如果被保险人的职业危险性改变，保险人可以在不改变保险费率的前提下相应改变保险金额。六、不指定受益人

健康保险是为被保险人提供疾病医疗费用和残疾收入补偿，是以被保险人的生存为前提条件，因此无须指定受益人。吴越中央财经大学保险学院案例7.4.1

1996年3月，某厂45岁的机关干部龚某因患胃癌（亲属因害怕其情绪波动，未将真实病情告诉本人）住院治疗，手术后出院，并正常参加工作。8月24日，龚某经同志吴某推荐，与之一同到保险公司投保了简身险，办妥有关手续。填写投保单时没有申报住院和身患癌症的事实。1997年5月，龚某旧病复发，经医治无效死亡。龚某的妻子以指定受益人的身份，到保险公司请求给付保险金。保险公司在审查提交有关的证明时，发现龚某的死亡病史上，载明其曾患癌症并动过手术，于是拒绝给付保险金。龚妻以丈夫不知自己患何种病并未违反告知义务为由抗辩，双方因此发生纠纷。对于此案该如何处理?假如被保险人是让别人代其体检又该如何处理？

吴越中央财经大学保险学院案例7.4.1

被保险人在投保时可能有对自己健康状况有一个准确了解（患某种疾病），也可能不清楚自己究竟患何种疾病。在前一种情况下，投保人对自己患何种疾病的陈述必须是一种观点的陈述。在本例中，龚某不知自己已患有胃癌，仅从他未声名自己已患胃癌的角度看，并不算违反告知义务。但是，龚某对自己几个月前住过院，动过手术的事实是不可能有不知道的，他却没有加以说明。在被保险人确不清楚自己到底患何种病的情况下，倘若他对病情做了感知性陈述，尽管这种陈述不一定与事实相符（如患有胃癌，家属等善意地告诉他得的是胃病，他申请患过胃病）他在义务履行上是绝对无瑕疵的，但是如果他隐瞒或虚假陈述了就医或治疗等方面的事实，则犯有未适当告知重要事实的过错，应当承担违反告知义务的不利后果。保险人因此获得抗辩权，拒绝给付保险金，并视故意和过失的动机不同，决定是否退还保费。吴越中央财经大学保险学院案例7.4.2

李某系某公司秘书,1997年12月7日在某保险公司购买了数份以其本人为被保险人的人身综合保险,其中死亡保险金为8万元,她在保单上载明的受益人为丈夫孙某。1999年10月李某与丈夫夫妻感情破裂,经法院调解离婚。2000年3月12日,李某在外地出差途中遭遇车祸,头部严重受伤,在送往医院的途中死亡。李某的父亲在清理女儿的遗物时发现了李某的保险单,于是持保险单等相关材料向保险公司提出领取保险金申请。孙某在得知这一消息后也向保险公司提出领取保险金的申请。保险公司在收到两份申请后,认为是一个新问题,到底该给付给谁一时决定不下。于是孙某、李父分别将保险公司告上法院,要求保险公司给付死亡保险金。

一审法院将两案并案审理后,判决保险公司支付孙某8万元保险金,驳回了李父的诉讼请求。吴越中央财经大学保险学院案例7.4.2

分析：本案涉及到的问题主要是:第一,人身保险合同中受益人的指定问题;第二,人身保险合同中投保人指定的受益人与被保险人离婚后是否丧失受益权。首先是关于受益人的指定。投保人或被保险人既可以在订立合同时就确定受益人,也可以在合同成立后指定受益人,对所指定的受益人,无须事先征得其本人或保险人的同意,只须在保险单上注明。如果指定的受益人不止一人,其受益顺序和受益份额的分配,应在保险单上详细写明,否则视为所有受益人对保险金额享有同等的份额。在保险实务中,投保人或被保险人有