第2章 事故致因理论

第二章事故致因理论2/4/20231第一节概述基本概念危险：一种（或一组）潜在的条件（或状态），当它受到激发时就会变为现实状态（显现）从而导致事故，造成损失和伤害。安全狭义“安全”（劳动安全或职业安全）：不发生人员伤亡和（或）设备财产损失。劳动卫生（职业卫生）：不发生职业危害。2/4/20232事故：意外的变故或灾祸。狭义安全方面定义的事故：突然发生的，使系统或人的有目的行为受到阻碍，以致暂时或永久停止的违背人们意愿的事件。事故与危险关系定义的事故：一种动态过程，它始于危险的激化，并以一系列事件按一定逻辑顺序流经系统而造成的伤害或损失。危害：不良环境的统称。风险：未来随机事件的可能的损失。2/4/20233事故的特征事故的普遍性事故的因果性事故的偶然性（也即随机性）事故的必然性事故的关联性事故的不可逆性事故的突然性事故的潜在性事故的低频性事故的危害性事故的可预防性2/4/20234事故致因理论的概念和目的事故致因理论的概念：从大量典型事故中概括出来的对事故发生原因的规律性的抽象阐述。事故致因理论的目的：最终找出共同的和普遍的规律性，对事故进行定性和定量分析，为预防事故，改进安全管理工作提供科学的、完整的依据。2/4/20235早期工业安全理论（事故频发倾向论）20世纪初工业生产已经初具规模1939年法默提出事故频发倾向概念少数人具有事故频发倾向减少事故频发者就能减少事故作业人员选拔就成为预防事故的重要措施事故频发倾向理论的积极意义和不足2/4/20236早期工业安全理论（事故因果连锁论）1931年美国的海因里希提出了工业安全理论。事故发生是一种因果关系的结果事故的起因是人的不安全行为和物的不安全状态人的不安全行为是工业事故的主要原因事故法则——1：29：300人员受到伤害的严重程度具有随机性2/4/20237早期工业安全理论（事故因果连锁论）人员产生不安全行为的主要原因防止事故发生的有效措施：改进技术；安全教育；人员调整；奖励惩戒。安全管理对预防事故的发生有重要作用企业领导者对安全生产管理有重要影响专职安全生产管理人员是预防事故的关键强有力的经济因素是促进安全生产工作的动力安全生产会带来可观的经济效益事故损失赔偿基本规律2/4/20238现代安全理论第二次世界大战后新技术、新工艺、新能源、新材料、新产品不断出现。安全理论有了进一步的发展20世纪60年代提出的能量转移理论是一次飞跃。事故是一种不正常或不期望的能量释放，各种形式的能量构成伤害的直接原因。2/4/20239系统安全理论随着科学技术的发展，出现了系统安全理论和方法。系统安全理论认为世界上不存在绝对安全的事物，任何人类活动都潜伏着危险因素。系统安全强调通过改善物的可靠性来提高系统安全性。2/4/202310第二节事故因果论事故因果类型连锁型多因致果型复合型多米诺骨牌理论海因里希的多米诺骨牌理论：伤亡事故是一连串事件，按一定顺序，互为因果，依次发生的结果。2/4/202311人的本身人的过失人的不安全行为和物的不安全状态事故伤害海因里希事故多米诺骨牌理论模型2/4/202312多米诺骨牌理论的计算以A0代表发生伤亡事故的概率，A1~A5是五个骨牌代表的事件发生的概率。要发生事故必须所有骨牌都倒下，故发生伤亡事故的概率是A0=A1*A2*A3*A4*A5A1~A5这五个事件都小于1，所以事故发生的概率A0远远小于1。2/4/202313人的本身人的过失人的不安全行为和物的不安全状态事故伤害海因里希事故多米诺骨牌理论模型抽去一个骨牌就能破坏事件链，防止事故发生。2/4/202314当抽去一个骨牌后，A1~A5中有一个必然为零，所以伤亡事故发生的概率A0也就为零；即伤亡事故不会发生了。多米诺骨牌理论的不足：把事故致因的事故链过于绝对化。而且，各骨牌之间的连锁不是绝对的。此理论对于全面解释事故致因是过于简单的。2/4/202315

关于物的系列的事故模型第一种简单模型：起因物作为事故起源而导致事故发生的物体、物质或环境。致害物是直接作用于人体引起伤害及中毒的物质或物体。起因物致害物事故现象人接触伤害2/4/202316第二种简单模型：起因物导致了事故现象1的发生，但并不引起伤害。由事故现象1产生致害物导致了事故现象2，与人体接触后发生伤害。起因物致害物事故现象2人接触伤害事故现象12/4/202317第一种复杂模型：起因物导致致害物1，发生事故现象1，与人接触后导致伤害，同时还引发致害物2发生事故现象2，再次造成人员伤害。起因物致害物1致害物2事故现象1事故现象2人接触伤害人接触伤害2/4/202318第二种复杂模型：起因物1导致事故现象1，然后引发起因物2，又引发事故现象2导致致害物，最后导致事故现象3在与人接触后导致伤害。起因物1起因物2事故现象1事故现象2致害物事故现象3人接触伤害2/4/202319第三节能量转移论能量转移的概念能量会对人体造成伤害，没有能量就没有伤害。美国的哈登(Haddon)提出：人受伤害的原因只能是某种能量向人体转移，而事故则是一种能量的不正常或不期望的释放。能量按形式可分为：动能、势能、热能、电能、化学能、原子能、辐射能（包括离子辐射和非离子辐射）、声能和生物能。2/4/202320能量转移引起的第一类伤害：由于施加超过局部或全身性损伤阈值的能量产生的。能量转移引起的第二类伤害：由于影响局部或全身性能量交换引起的伤害。能量转移论的要点：在一定条件下，某种形式的能量能否产生伤害，造成人员伤亡事故取决于：人所接触的能量的大小接触时间的长短和频率力的集中程度2/4/202321能量转移论分析基本方法：确认系统内的所有能量源；确定可能遭受该能量伤害的人员及严重程度；明确控制该能量不正常或不期望转移的方法。运用能量转移论注意不要忽略外部能量对系统的影响。2/4/202322能量转移论的优点：把各类能量对人体的伤害归结为伤亡事故的直接原因，从而决定了应对措施。最全面地概括、阐明伤亡事故的类型和性质。能量转移论的缺点：大多数伤亡事故都是由于机械能产生，如何对动能分类，进行更深入的研究是今后研究的课题。2/4/202323应用能量转移论预防事故发生的措施限制能量用较安全的能源替代危险性大的能源积极防止能量聚集控制能量释放延缓能量释放开辟能量释放渠道在能源上设置屏障在人、物与能源之间设置屏障在人与物间设置屏障提高防护标准改善工作条件和环境，防止损失扩大修复和恢复2/4/202324第四节人为失误的模型人为失误的一般模型：1972年威格斯沃斯(Wigglesworth)提出，“错误地或不适当地响应一个刺激”。以人为失误为主的事故模型劳伦斯(Lawrence)提出关于事故、危险和伤害的五种可能情况。人为失误产生的事故需要经过一系列过程，只有对此过程中每个阶段都做出正确回答才能避免伤害，否则就有可能导致伤害。2/4/202325第五节系统理论系统理论通过研究人、机、环境之间的相互作用、反馈和调整，从中发现事故的致因，揭示出预防事故的途径。系统理论接受控制论负反馈概念而发展起来的。系统理论并不关注事故的表面原因（人为失误），而是注重事故深层次原因（为什么会发生失误？）的研究。2/4/202326瑟利模型（1969年）事故发生过程中是否产生迫近的危险和是否造成伤害或损坏两个阶段。每阶段都包括一系列问题。第一阶段问题正确回答后，危险就能得到消除或控制，否则危险就会迫近转入下一阶段。第二阶段问题回答正确后，并做出正确的行为响应，就不会出现伤害，否则就会出现事故，发生伤害。2/4/202327瑟利模型扩展安德森在瑟利模型基础上扩展而成的。增加了一组问题危险线索的来源及可察觉性？是否存在运行系统内的波动？如何控制或减少这些波动使之与人的行为波动一致？经过扩展，瑟利模型更加实用。2/4/202328系统理论的指导意义：对事故调查的指导对事故预防的指导对基本研究的指导2/4/202329第六节轨迹交叉论轨迹交叉论基本思想：伤害事故是许多互相关联的事件顺序发展的结果。当人的不安全行为和物的不安全状态在各自发展过程（轨迹）中，在一定时间、空间发生接触（交叉），能量“逆流”于人体时伤害就会发生。伤害事故主要包括人和物两个发展系列。2/4/202330轨迹交叉论反应了绝大多数伤亡事故的情况。人和物两大系列运动中，二者并不完全独立，两者可相互转换。其中人为失误占绝对地位。物的不安全状态最终也归结为人的失误。管理缺陷是造成伤亡事故的深层次原因，是间接原因，也是本质的原因。2/4/202331第七节预防事故策略由事故致因理论得到的结论伤亡事故的发生是偶然的、随机的现象。事故原因是多层次的，必须透过现象看本质，找到本质原因。事故是多种因素组合的结果。分析人的不安全行为和物的不安全状态必须结合环境分析。管理不完善是伤亡事故发生的深层次原因。2/4/202332防止伤亡事故的基本策略防止事故发生就是使人和物的运动轨迹不能交叉。消除物的不安全状态。提高人的安全意识，杜绝不安全行为。改善环境，提供足够的安全保障。关注安全管理，从本质上确保安全生产。2/4/202333针对人的因素防止事故发生的对策职业适应性检查人员的合理选拔和调配安全知识教育安全态度教育安全技能培训制定作业标准和对异常情况下的处理标准作业前的培训制定和贯彻实施安全生产规章制度开好班前会实行安全确认制作业中的巡查检查安全竞赛评比经常性安全教育活动2/4/202334本质安全本质安全：设备、设施或技术工艺具有包含在内部的能够从根本上防止事故的功能。包括失误安全功能、故障安全功能和从内部就能防止事故发生的功能。设备、环境的安全化是实现安全生产的物质基础，是提高技术装备的安全化水平，消除物的不安全状态的根本措施。2/4/202335对人、物、环境以及相互匹配的对策进行系统安全分析、危险性评价进行人机工程分析推行本质化安全技术采用安全警告装置预防性试验安全检查和维护作业环境的整治与改善个体防护及劳动保护用品的完备对危险化学品事故的防止对策设备、设施装置符合安全人机要求工艺过程、作业方法的改善作业条件的改善2/4/202336针对生产设施事故的防止措施围板、栅栏、护罩隔离遥控自动化安全装置夹具紧急停车非手动装置双