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本文格式为Word版，下载可任意编辑——“小天使基金”申请资料清单"小天使基金'申请资料清单（共8项）

资料一：《小天使基金资助申请表》说明：1.此表由患儿法定监护人逐项填报，要求"实事求是'、"完整切实'、"人、表、资料相一致'。

2.按照相关要求，取消表格中"村委会（居委会）观法'栏审核要求，患儿法定监护人填写表格后，将表格及相关资料提交患儿户籍所在地的区（市）县红十字会初审。

资料二：患儿及法定监护人户口簿复印件说明：1.如患儿和父母户口簿复印件户号一致（在同一户口本上），直接供给户口薄复印件（含户口簿首页）。

2.如患儿与父母的户号不一致（不在同一户口本上），除同时供给患儿及父母户口簿复印件（含父母双方的户口簿首页）外，还需供给患儿《出世医学证明》复印件。

3.如患儿父母离异，供给患儿和法定监护人户口簿复印件（含户口簿首页）、离婚证复印件、法院判决患儿监护关系的判决书或自行协商的患儿监护关系协议书复印件。

4.如患儿父母一方已去世，供给患儿和法定监护人户口簿（含户口簿首页），公安机关出具的《注销户口证明（死亡）》原件或死亡证明复印件。

资料三：患儿法定监护人身份证复印件说明：1.务必同时供给患儿父亲和母亲的有效身份证复印件（身份证双面均需要复印在同一张纸上）。

2.如患儿父母离异的，只需供给监护方身份证复印件。

资料四：最新病情诊断证明原件

说明：1.最近3个月内病情诊断证明原件，不能使用《出院证明》或《出院记录》代替。

2.明确诊断为XX白血病。

3.主治医生签字。

4.须加盖医院公章或医务处章或医院诊断证明专用章（科室和病区盖章无效）。

资料五：当年，住院病案首页

复印件说明：1.须加盖医院病案复印专用章（鲜章）。

2.住院病案首页上出院主要诊断应为XX白血病并与诊断证明病型一致。（如遇诊断证明和出院主要诊断有异时以出院主要诊断为准）

资料六：当年，骨髓检查报告

复印件说明：不得使用其它检查报告代替。

资料四"病情诊断证明原件'、资料五"住院病案首页'和资料六"骨髓检查报告'要为同一家医院出具。

资料七：《经济困难证明》说明：由患儿户籍所在地的乡镇政府（街道办事处）出具。

资料八：本人承诺书

说明：由患儿法定监护人亲笔书写，内容格式如下：

本人承诺中国红十字基金会：

本人是

的监护人，现因家庭经济收入已无法承受

的医疗费用，故申请小天使基金救助，本人在《小天使基金资助申请表》中所填写的内容全部属实。本人容许承受一切因申报资料中展现的虚假、伪造或隐瞒等行为所产生的法律责任，并退回所获资助金。

患儿监护人：

年

月

日

已完成骨髓移植手术的还需要打定以下资料：

1、《中国红基会小天使基金造血干细胞移植资助申请表》

说明：此表由患儿监护人逐项填报，要求"实事求是'、"完整切实'。其中"就诊医院观法栏'需要由主治医生按要求填写完整并

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