困难气道的管理

困难气道的管理遵化市人民医院麻醉科肖军几种常见困难气道临床常见困难气道几种常见困难气道前言困难气道（DifficultAirway）的处理与麻醉安全和质量密切相关严重麻醉并发症：50%与气道管理不当有关中华医学会麻醉学分会：参考国外、结合国情和国内的临床经验，起草制定了“困难气道管理专家意见”。目的：为我国临床麻醉中的困难气道处理提出指导性意见，使困难气道的处理规范、便捷、准确利于降低脑损伤、呼吸心跳骤停，不必要的气管切开，气道损伤、牙齿损伤等发生率。定义困难气道：具有5年以上临床麻醉经验的麻醉医师在面罩通气时遇到了困难（上呼吸道梗阻），或气管插管时遇到了困难，或两者兼有的一种临床情况。1、困难面罩通气（DifficultMaskVentilation）麻醉医师在无他人帮助的情况下不能维持正常的氧和/或合适通气，使面罩纯氧正压通气的患者无法维持SpO2在92%以上。1）下列问题使得麻醉医师不能提供适当的面罩通气面罩密封不好过度漏气气体出入的阻力过大2）面罩通气不足的体征：看不到或不适当的胸部运动听不到或不适当的呼吸音听诊有严重梗阻的指征紫绀胃胀气或胃扩张SpO2降低没发现或不适当的呼气末二氧化碳ETCO2肺量计监测不到呼出气流或呼出气流不足以及与缺氧或高二氧化碳相关的血流动力学改变，如：高血压、心动过速、心律失常等2.困难气管插管（DifficultIntubation）1）困难喉镜显露：喉镜显露分级Ⅳ级2）困难气管插管：喉镜显露分级Ⅱ~Ⅲ级发生率1~18%3）插管失败：喉镜显露分级Ⅲ~Ⅳ级，发生率0.05~0.35%非急症气道：急症气道：Wilson危险评分Wilson等人发现5个简易的预测估计因素依次为体重、头颈部活动度、下颌活动度、下颌退缩及龅牙每个因素分配0～2分,总分在0～10分之间,得分愈高,危险愈大以2分或2分以上为标准诊断率75%，误诊率12%特异度高、灵敏度低、误诊率过高以4分或4分以上为标准诊断率42%，误诊率0.8%价值有限影响评估标准的诸多因素

操作人员技术水平操作人员心理压力操作尝试次数每次操作的损伤程度患者病理生理变化临床设备条件困难气道评估1.了解病史2.体检评估起到的方法（1），咽部结构分级：即改良的Mallampati分级或称为马氏分级咽部结构分级分级观察到的结构Ⅰ可见软腭、咽腔、悬雍垂、咽腭弓Ⅱ可见软腭、咽腔、悬雍垂Ⅲ仅见软腭、悬雍垂基底部Ⅳ看不见软腭ⅠⅡⅢⅣMallampati试验I级II级III级IV级（2）张口度（interincisordistance）（3）甲颏间距（thyromentaldistance）（4）下颚前伸幅度（relationofmaxillaryandmanddibularincisors）（5）头颈运动幅度（rangeofmotionofheadandneck）张口度正常值>=3厘米（二指）

<3厘米,有插管困难可能张口度正常值>=3厘米（二指）

<3厘米,有插管困难可能甲颏间距甲颏间距>=6.5厘米,插管无困难

6-6.5厘米间,尚可在喉镜下插管

<6厘米(三指),无法用喉镜插管甲颏间距甲颏间距>=6.5厘米,插管无困难

6-6.5厘米间,尚可在喉镜下插管

<6厘米(三指),困难插管的概率增加临床上寰枕关节伸展度的测量方法（6）喉镜显露分级（Laryngoscopicviewgardingsystem）分级观察到的结构Ⅰ可见大部分声门Ⅱ只见声门后缘Ⅲ只见会厌Ⅳ看不见会厌喉镜显露分级

(Cormack-Lehane分级法)I级–声门完全显露，可见前后联合II级–声门部分显露，仅见声门后联合III级–仅见会厌尖端或会厌，但不能显露声门IV级–声门及会厌均不能显露其他：上门齿过长小下颌上颚高度拱起变窄下颚空间顺应性变低劲短粗肥胖肢端肥大症根据麻醉前评估的情况将困难气道分为：已预料的困难气道未预料的困难气道推荐的困难气道工具1.非急症气道工具：目标是微创1）常规直接喉镜及各种型号和尺寸的镜片2）各种可视喉镜3）管芯类（stylets）4）光棒（lightwand）5）可视硬质管芯类（rigidfiberopticstylets）6）喉罩（laryngealmaskairway-LAM）7）纤维气管镜辅助插管光索食管气管引导管光索电源盒盲探气管插管装置椭圆形开口斜面为30角的填塞物颈部光点装置原理

国内首创“盲探气管插管装置”Upsher纤维光导喉镜纤支镜引导气管插管I.P.Latto&R.S.Vaughan.Difficultiesintrachealintubation,1997视可尼喉镜在临床中的应用用软硬合适的麻插管芯调整插管适应手柄的相应角度2.急症气道工具：处理急症气道的目的是救命1）面罩正压通气2）喉罩3）食道气管联合导管（esophagealtrachealcombitube）4）环甲膜穿刺置管和通气装置困难气道处理流程1.已预料的困难气道：麻醉前评估存在困难气道时，分析困难气道的性质，选择适当的技术，防止通气困难的发生。对此类患者麻醉医师应该做到：1）告知，签字。2）确保一个高年资对困难气道有经验的医师主持，另外有一名助手。3）麻醉前确立首选方案和至少一个备选方案，首选微创。4）气道处理开始前充分面罩吸氧。5）尽量选择清醒气管插管，保留自主呼吸。6）充分镇静镇痛和表面麻醉下，尝试喉镜显露。7）能看到声门的，可以直接插管，或快速诱导插管。8）显露不佳者，可调换合适的喉镜片结合插管探条，纤维气管镜辅助；或传统的经鼻盲探插管；也可采用视频喉镜显露，或试用插管喉罩。9）保证氧合，SpO2降至92%时，面罩通气给氧，保证病人生命安全为首要目标。10）反复三次未成功时，推迟或放弃麻醉手术，再次处理。2.未预料的困难气道麻醉前评估未发现困难气道时，不能排除困难气道的发生，且未预料到的困难气道全麻诱导后更具危险性，因此麻醉医师应该做到：1）预防急症气道的发生，将快速诱导分两步给药首先使患者意识消失，保留自主呼吸。2）常规行通气试验测试是否能够实行控制性通气。3）对能通气但显露和插管困难的患者选择非急症气道工具。插管时间不大于1分钟，SpO2不低于92%。4）对于全麻诱导后遇到的困难通气，呼叫帮助。5）努力在最短时间内解决通气问题：首先改善面罩通气，如采用口咽通气道、扣紧面罩、托起下颌、双人加压通气；有喉罩经验的立即置入喉罩。6）无喉罩时，立即由现场有经验的麻醉医师再尝试一次，不成功者采用上述急症气道的工具和方法。7）考虑唤醒病人取消手术，以保证病人生命安全。2003年美国麻醉医师协会困难气道规程1.评估发生以下四种基本问题的可能性和临床影响A.通气困难B.气管插管困难C.患者不合作D..气管切开困难2.困难气道处理过程中积极保证氧供3.基本策略的优势及可行性

*以呼吸末CO2监测，确认通气有效，气管插管在气管内，喉罩通气有效。a其他的选项包括：在面罩或喉罩通气下行麻醉手术；应用局部侵润麻醉或区域神经阻滞麻醉等方法，实施这些方法通常意味着面罩通气正常，因此一旦出现急症气道，这些方法的使用应受限制。b有创气道措施包括手术或经皮气管切开或环甲膜切开。C其他无创困难气道插管方法：更换不同的喉镜片，使用喉罩通气或在喉罩引导下应用纤支镜插管,纤支镜引导下气管插管，插管导芯或换管器，光棒，逆行气管插管及经口或鼻盲探气管插管等。D考虑重新准备进行清醒气管插管或取消手术。E急症气道无创通气方法：硬质支气管镜，食管气管联合导管通气或气管喷射通气。插管技术的演变直接喉镜下插管经鼻盲探插管纤维光导喉镜引导插管逆行引导插管喉罩引导插管光索引导插管盲探气管插管装置引导插管气道困难的处理三原则损伤最小成功率最高时间最短插管型喉罩(LMA-Fastrach)技术插管型喉罩(LMA-Fastrach)技术Chandy手法第一步:最重要的是保证通气最佳,握住手柄沿矢状轴旋转喉罩,使呼吸囊通气时阻力最小;插管型喉罩(LMA-Fastrach)技术Chandy手法第二步:在插管前轻轻提起喉罩(但不倾斜),使之离开咽后壁,这样才能使气管导管更易平滑地进入气管.视可尼喉镜在临床中的应用使用视可尼的注意事项:使用视可尼喉镜的人必须接受过足够的训练压强和氧流量必须控制在适当的范围内以确保使用安全符合医学标准。必须确保插管前正确的准备措施，如：正确