介入呼吸病学年度进展2021年

PAGEPAGE11/11202110科，在呼吸系统疾病的诊断和治疗中发挥越来越重要的作用。尤其是近几年，随着相关科技的发展，各种介入诊疗新技术不断出现，并逐渐应用到以往以传统药物治2020102021910科，在呼吸系统疾病的诊断和治疗中发挥越来越重要的作用。尤其是近几年，随着相关科技的发展，各种介入诊疗新技术不断出现，并逐渐应用到以往以传统药物治20201020219一、经支气管导航辅助技术经支气管肺外周病变的诊断仍是目前呼吸介入领域的热点。超细支气管镜、支气管镜导航（虚拟导航或电磁导航）和径向支气管内超声（R-EBUS）三者的联合应用，极大提高了肺外周病变诊断的阳性率，是现阶段经支气管肺外周病变诊断较理想的方法。支气管镜下经肺实质结节抵达术（bronchoscopictransparenchymalnoduleaccess，BTPNA）检可以不依赖于自然支气管管腔，理论上做到肺外周病变的“全肺抵达”。但即便如此，仍存在诊断率明显低于定位率的现象，临床上对肺外周病变的定位能力及取样能力仍待提高。在此背景下，出现了一些新的导航辅助技术。（一）增强透视（augmentedfluoroscopy）技术CT实时的透视图像进行匹配，在透视图像上标记出引导路径和活检目标，进而引导活CT技术。通过该技术，一些传统透视无法显示的病灶，也可以在实时透视图像上清晰标注，从而有助于肺外周病变的定位，有望提高诊断率。国外文献报道中的具有增LungVison（BodyVisionMedicalLTD，RamatHaSharon，以色列），LungPro（Bronchus，疗，中国）。2021，Cicenia［1］LungVision进行定位和诊断的前瞻性多中心研究（5），LungVision555793.0%，手术当天的诊断率为75.4%。但使用该技术仍无法完全解决诊断率低于定位率的问题，很大原因是存在“CT-人体误差”（CT-to-bodydivergence），CTCT影像，在一定程度上可以缩小这种误差，但仍然不能实现完全精准。2021CT5.9（2.1~10.0）mm，CT14.5（2.6~33.0）mm，13.0（2.6~33.0）mm，非上叶为21.9（10.0~29.0）mm。因此，如何解决这种匹配误差可能是相关研究未来需要重点关注的问题。（二）机器人辅助支气管镜技术（robot-assistedbronchoscopy）4.0mmAurisHealthMonarch，20183IntuitiveSurgicalIon，201922021，Chen［4］Monarch究（BENEFIT）。5555423（15~29）mm，96.2%（51/53），3.7%（2/54），其1（1.9%）系统的多中心、前瞻性、上市后研究（TARGET）201910202312（https：///ct2/show/NCT04182815）301200受机器人支气管镜辅助活检的患者，结果待发表。Ion（PRECIsE）（https：///ct2/show/NCT03893539）2019320211236020216前期研究数据［5］，共在241例患者的270个结节上进行了活检，结节最大直径为（18.8±6.5）mm，手术时间（内镜插入到取出）为（63±30）min。8（3.3%）者术后出现无症状气胸，1（0.4%）24h2（0.8%）5min布。呼吸介入医生希望机器人支气管镜技术可以在保持直视的前提下，能够进入更远端的气道，提高肺外周病变活检时的灵活性和安全性，进而提高诊断率，同时减少操作时间、辐射和感染暴露。但是，由于目前的研究数据还有限，这些问题是否能够真正得以解决还不确定。此外，机器人支气管镜技术在镜头清理、触觉反馈、自动驾驶、防碰撞、紧急出血控制等方面仍然存在一些问题［6,7,8］。从现阶段的研究结果看，在可预见的未来，机器人支气管镜仍然将作为一种人工智能辅助工具，尚未达到完全“自动驾驶”的水平，其安全性仍是被关注的重点，并将作为后续临CT重建产生的，并且重建质量与源图像质量相关，因此仍然需要有经验的医生进行仔细的术前评估，以避免潜在的路径选择不当的风险。二、内镜成像技术（一）光学相干断层扫描技术（opticalcoherencetomography，OCT）OCT源，不但对人体无害，而且具有高分辨率、非接触性的特点，是近年发展的一项新的生物组织成像技术。OCT10OCT（简称慢阻肺）、支气管哮喘（简称哮喘）等的气管管壁和相关结构重塑可以被识别和量化，因此是一种有前景的评估气道重塑的工具。OCT（bronchialthermoplasty，BT）BTOCTOCT100%（95C：75.8%~100%）100%（95%C：79.6%~100%）［10］断这一复杂疾病的最微创的技术［11］。（二）共聚焦激光内镜技术（confocallaserendomicroscopy，CLE）CLE光纤通过内窥镜的工作孔道，将激光（488nm）照射于目标区域，其中对焦的光线反射回来，进而提供气道、肺泡、肺部肿瘤和淋巴结的实时高分辨图像，其3.5μm，70μm，600μm3D［12］。通过可视化单个恶性细胞，CLECLE技术（needle-basedconfocallaserendomicroscopy，nCLE），目前最细的共聚焦探头（AQ-flexTM）19G［13］CLEGGOCLE1.9mm（AlveoflexTM），实质。如果探查上叶（尖段或后段），建议使用更细、更灵活的探头（CholangioflexTM）。OCTCLEOCTCLE新的成像工具，还需要对介入医生、病理专家进行充分的培训，使其具备充分采集、分析、解读图像的能力。三、经支气管治疗技术（一）肺小结节的外周消融治疗以往肺外周病变的消融大多是经皮进行，但由于经皮消融必须穿过胸膜，导致气胸发生率高，对于血管周围病变，出血风险也会增加。随着先进的引导技术（REBUS、电磁导航、锥形束CT等）的发展，使局部精准消融治疗成为可能，并且可以减少经皮操作的并发症，为原发性和寡转移性肺癌的治疗提供了新选择［14］。目前已有的经支气管消融方式主要有射频消融治疗（radiofrequencyablation，RFA）、微波消融治疗（microwaveAblation，MVA）、热蒸汽消融治疗、光动力治疗等［15］。射频消融，是通过射频导管将能量（375~500kHz）靶组织，进而产生热量对肿瘤细胞进行消融［14］60℃的温度会导致细胞坏105℃会导致组织碳化，产生高阻抗；因此，消融过程需要同步进行冷却，目前的装置多采用生理盐水。2020，Yoneda［16］91.4mm，可以与支气管镜、导航系REBUS5mm，带有阻抗传感器，近端有封堵球囊。消融时间6~8min，68（63~72）W，4~12Zhong［17］BTPNA进行射频消融，观察了不同消融功率（10、15、20、25、30W）作用不同时间（35、8、10min）对肺组织产生的影响，发现相比消融时间，消融能量对消融面积的影响更大。此外，最近有研究报道了一种基于支气管内超声的双极射频消融装置的可行性和安全性，将经支气管射频消融技术的应用范围拓展至了转移性纵隔淋巴结的治疗［18］。相比射频消融，微波消融使用的电磁波频率更高（MHz2.5GHz），热量传递更深，并且受组织导电率影响较小，产生的组织碳化较少。理论上，微波消融受消融区域空气含量影响小，对磨玻璃结节和半实性结节有优势［14］。虽然已经开发了经支气管适用的微波消融导管，并且目前可用的商用经支气管微波消融系统能够与导航或机器人支气管镜系统进行匹配，但目前经支气管微波消融的文献仍然很少。同射频消融的要求类似，微波消融过程中也需要对导管尖端的位置进行准确定位，因此，未来经支气管微波消融治疗可能将与导航系统平台集合在一起进行应用［14］。热蒸汽消融治疗（bronchialthermalvapourablation，BTVA）最早是作为支气管镜肺减容的一种方法，将预定的一定体积的热水蒸汽通过导管送入目标亚段，近端用封堵球囊有效密封，使目标气道产生炎症反应，进而导致持久的肺不张。随后发现如果目标亚段内存在肿瘤组织，也可以实现对肿瘤的消融［19］，因此认为可以将其用于肿瘤的消融治疗。与前面的消融技术不同，蒸汽消融不需要特别精确的导航，操作相对简单，有其独特的优势。最近一项研究对6例计划接受肺叶切除手术例患者随后接受了目标叶的切除，组织学结果显示目标区域存在明确的热损伤边缘，伴有预期的坏死形成，与理论上的有效消融一致［20］。但仍需要进一步研究确定消融时蒸汽导管的最佳位置、热蒸汽的剂量与消融效果的相关性，以及消融治疗后病变区域的组织病理变化过程等。光动力疗法（photodynamictherapy，PDT）30了，但在肺癌的治疗中，PDT2004PDT［21］PDT4~6h）的新型光敏剂PDT2020，Usuda［22］7REBUSX23634可能成为周围型肺癌可选择的治疗方案之一。及引导鞘技术的出现，对活检部位的定位准确度明显提高，其也开始用于肺外周局灶病变的活检［23］。但经支气管冷冻消融肺外周病变的临床研究目前少见报道，主要原因是受限于器械的柔韧度。虽然目前已经有非常细的一次性冷冻探针，但对于肺外周病变来说，灵活程度仍然不够。BTPNA韧度的要求进一步降低，进而使经支气管冷冻消融治疗成为可能。总之，经支气管对肺外周病变进行消融治疗是可行的，方法也是多样灵活的，但现阶段大规模的研究还比较少，需要进一步对有效性和安全性进行探讨。此外，不同的消融设备，消融功率和消融范围会有所不同，疗效评估仍然是目前存在的一CT行评估和监测，以便及早发现肿瘤复发［24］生应熟悉不同消融治疗后的预期影像学特征及其随时间的变化，以避免误判和不当治疗［25］。（二）慢性气道疾病的介入治疗以往慢性气道疾病如慢阻肺、哮喘等多以药物治疗为主，近年来，出现了一些新的介入治疗技术，尝试对此类慢性气道疾病进行介入治疗，取得了一定进展。主BT、支气管镜肺减容术（bronchoscopiclungvolumereduction，BLVR）靶向去神经技术（targetedlungdenervation，TLD）、支气管镜气管支气管成形术（bronchoscopictracheobronchoplasty）等。BT：BT减少气道平滑肌数量及降低平滑肌收缩功能来减少哮喘发作2005［26］，BT102010FDA许可应用［27］。BTAftab［28］PubMed2007—2021文献，综述发现，支气管热成形术可以减少患者与哮喘相关的住院、急诊就诊次5~107dBTChaudhuri［29］BT10（BT10+），BT192（BT13656），10~15BT（7%）出现了支气管扩张的影像学证据，但大部分表现均为轻度，并且未出现咳嗽、咳痰或反复BTCT10国内有研究发现，对于哮喘合并慢阻肺的患者，BT［30］。BTBTBT［29］IgE［31］BT治疗哮喘的基本原理提出了挑战，也许随着研究的进一步进行，应该对之前的研究结果进行重新分析和反思。BLVR：BLVRBLVR（IBV/EBV）、肺减容线圈、封闭剂、蒸汽消融以及气道旁路术。这些疗法在过去几年不断发展，但疗效仍待进一步验证。单向活瓣允许气体和黏液从治疗气道排出，但不允许进入，从而引起过度通气EBV（endobronchialvalve），为鸭嘴IBV（intrabronchialSpirationvalve），示，两种单向活瓣置入治疗后患者的FEV1

均有不同程度的改善（12%~20%）［32,33,34］，其中是否存在叶间侧支循环通气是影响单向活瓣治疗效果的重要因素［35］。肺减容线圈通过挤压肺实质，导致肺容积减小，使得肺弹性回缩力增加；同时，线圈可以减少目标肺段的气流，进而引起气流重新分布到相对阻塞较轻的区生活质量［36,37］，并且基于其作用原理，肺减容线圈与是否存在侧支循环通气关系不大［38］。蒸汽肺减容是通过蒸汽消融诱导肺气肿患者肺容积减少，其易于实施，并且效果是渐进式的，因此有一定优势［39］，但不同于单向活瓣和减容线圈可以取出，蒸汽肺减容造成的损伤是不可逆的，因此也存在先天劣势。FDA［38］。Xu［40］2001120178PubMed、EMBASE、CochraneWebofScienceBLVR131993EBVFEV6min1Dumanli［41］比较了分别采用6026minBLVRBLVRBLVRTLD：TLD频导管放置在主支气管内进行激发，产生狭窄的消融带，破坏肺部的迷走副交感神经，阻断乙酰胆碱与支气管树胆碱能受体的结合，从而实现抑制气道平滑肌的收缩［42］。2014（绵羊）上进行了测试［43］，2015TLDTLDTLDHolaira84365640d，消融部位远端传出轴突染色减少仍>70是靶向肺去神经支配作用的一种机制［45］；