第十六章 肝胆胰疾病病人护理

第十六章肝胆胰疾病病人的护理1

第一节门静脉高压症病人的护理2学习目标识记：复述门静脉高压症的定义、分类及病因描述门静脉高压症的临床表现和外科治疗原则列出门静脉高压症常见护理诊断/问题

、护理目标

学习目标理解：说明对门静脉高压症病人进行护理评估的内容阐明食管胃底静脉曲张破裂出血病人的处理原则运用：运用护理程序对食管胃底静脉曲张破裂出血病人提供护理及健康教育运用护理知识对门静脉高压症病人常见并发症进行预防和护理主要内容解剖概要分类及病因病理临床表现辅助检查处理原则护理评估常见护理断/问题护理目标护理措施护理评价概述

门静脉高压症是指门静脉血流受阻、血液淤滞、门静脉系统压力增高，继而引起脾大及脾功能亢进、食管和胃底粘膜下静脉曲张及破裂出血、腹水等一系列表现的临床病症。门静脉正常压力为13~24cmH2O（1.27~2.35kPa），门静脉高压症时，压力可增至30~50cmH2O（2.9~4.9kPa）。6肝炎后肝硬化或血吸虫病肝硬化所致的肝内型门静脉高压症，在我国最为多见。此外，肝外门静脉血栓形成、门静脉先天性畸形、肝门区肿瘤压迫等也可造成肝前型门静脉高压症。7门静脉、肝动脉、肝静脉全肝血流1500ml/min门静脉75%肝动脉25%供氧肝动脉、门静脉各50%解剖概要解剖概要门静脉的解剖特点门静脉无瓣膜，其压力通过流入的血量和流出的阻力形成并维持门静脉系位于两个毛细血管网之间，即一端是胃、肠、脾、胰的毛细血管网，另一端是肝小叶内的肝窦(毛细血管网)门静脉系与腔静脉系之间存在有四个交通支，即胃底、食管下段交通支，直肠下端、肛管交通支，前腹壁交通支及腹膜后交通支门静脉系与腔静脉系间的交通支食管下段胃底交通支直肠下端、肛管交通支前腹壁交通支腹膜后交通支侧支循环解剖概要门静脉与肝动脉交通支汇合于肝小叶内的肝窦肝小叶间汇管区的动静脉小交通支一般仅在肝血流量增加时开放肝动脉压力为门静脉的10倍中央静脉门静脉血流阻力增加常是门静脉高压的始动因素分类与病因根据门静脉血流受阻因素所在的部位分肝前型：门静脉主干及属支血栓形成等成人：脐炎、阑尾炎等感染、外伤；肿瘤外在压迫小儿：闭锁、狭窄或海绵样变等畸形分类与病因根据门静脉血流受阻因素所在的部位分肝内型：最常见，占95%以上窦前型：血吸虫病性肝硬化窦型、窦后型肝炎后肝硬化：中国最多见酒精性肝硬化：西方多见非肝硬化性肝病（窦型)：肝纤维化，脂肪肝、急慢性肝病、重症肝炎等各种肝病

分类与病因根据门静脉血流受阻因素所在的部位分肝后型肝静脉及下腔经脉的阻塞Budd-chiari综合症、缩窄性心包炎病理脾肿大、脾功能亢进充血性脾肿大：最早的病理改变原因：脾窦扩张充血引起纤维组织增生和脾髓细胞增生（单核-吞噬细胞增生、吞噬红细胞现象）结果脾肿大脾功能亢进（红细胞、白细胞、血小板降低）病理静脉交通支扩张交通支开放、扩张，形成静脉曲张（四支）食管下段、胃底黏膜下静脉交通支压力差最大，受影响最早、最易发生曲张、破裂和出血诱因：胃酸反流引起反流性食管炎、食物的机械性损伤或咳嗽等腹内压突然升高直肠上、下静脉丛——继发性痔脐旁静脉、腹上下深静脉交通支扩张——前腹壁静脉曲张病理腹水肝功能减退引起低蛋白血症，使血浆胶体渗透压下降促使血浆外渗门静脉压升高，毛细血管床滤过压增高，组织液漏出增加肝窦和窦后阻塞时，肝内淋巴液产生增多，促使大量肝内淋巴自肝包膜表面漏入腹腔醛固酮、抗利尿激素增加和肾小管滤过率下降等，致使水钠潴留临床表现脾肿大、脾功能亢进所有病人均有不同程度的脾肿大，严重的脾下极可达盆腔早期肿大的脾质软；晚期质地变中等硬度，少数因脾周围粘连而活动度减少脾肿大均伴发程度不同的脾功能亢进，引起外周血细胞减少。表现为黏膜及皮下出血，少数容易发生感染，感染后较难控制临床表现呕血、黑便大约半数病人发生，食管胃底曲张静脉破裂出血所致出血部位多在食管下段和胃上端呕吐鲜红色血液，排出柏油样黑便可因失血引起严重休克或肝功能衰竭而死亡临床表现腹水肝功能损害表现顽固性腹水大出血引起/加重腹胀、气急、食欲下降脐疝21222324临床表现其他疲乏、厌食、虚弱无力恶心欲吐、腹泻、营养不良、嗜睡面色灰暗、黄疸、下肢浮肿、胸腹壁静脉曲张、颈胸有蜘蛛痣、肝掌和男性乳腺增生症2627腹壁、脐周浅静脉怒张肝掌蜘蛛痣293031

辅助检查实验室检查血象：三系降低（WBC≤3×109/L,PTL＜70×109/L)肝功能：胆红素增高、酶谱、低蛋白血症凝血功能：PT、APTT等延长（四）辅助检查1．血常规检查在脾功能亢进时，全血细胞减少，以白细胞和血小板计数下降明显。2．血生化检查肝功能检查可见血清清蛋白降低而球蛋白升高，清、球蛋白比例倒置；凝血酶原时间延长。3．食管吞钡X线检查可观察到曲张的静脉呈蚯蚓样或串珠状改变。4．B超可确定有无肝硬化、脾肿大和腹水，了解门静脉直径及血流方向。33

辅助检查影像学检查CT与CTA、MRA、吞钡造影、血管造影

B超CT门静脉扩张腹水MRA显示冠状静脉系统明显曲张

吞钡充盈时：食管轮廓呈虫蚀状改变排空时：蚯蚓状或串珠样改变

辅助检查影像学检查内镜检查：阳性率最高、明确病因

辅助检查影像学检查门静脉造影及压力测定为创伤性检查，较少采用。可以准确了解门静脉及其分支情况，特别是冠状静脉的形态学改变，并可直接测定门静脉压力处理原则预防与控制食管胃底曲张静脉破裂出血解除脾肿大，脾功能亢进治疗顽固性腹水处理原则（一）食管胃底曲张静脉破裂出血的治疗非手术治疗适应证有黄疽、大量腹水、肝功能严重受损(C级)的病人发生大出血，应采用非手术疗法上消化道大出血病因尚不明确者，诊断未明确前先行非手术治疗作为手术前的准备工作处理原则（一）食管胃底曲张静脉破裂出血的治疗非手术治疗措施补充血容量药物止血内镜治疗三腔二囊管压迫止血经颈静脉肝内门体分流术处理原则（一）食管胃底曲张静脉破裂出血的治疗

手术治疗适应证无黄疸和明显腹水（肝功能A、B级）病人发生大出血经非手术治疗24～48小时无效者治疗要点及反应1．食管胃底曲张静脉破裂出血的手术手术方式有以下2类：（1）断流术：是在脾切除的同时，阻断门－奇静脉的交通支反常血流，从而控制食管胃底静脉的曲张及破裂出血。常用的手术方式是贲门周围血管离断术，即切除脾，同时彻底切断、结扎胃冠状静脉和贲门周围的静脉分支43（五）治疗要点及反应

（2）分流术：选择肝门静脉系和腔静脉系的主要血管进行手术吻合，使压力较高的肝门静脉血分流入腔静脉，从而降低门静脉压力，预防出血。常用手术方式有门－腔静脉分流术、脾－腔静脉分流术、脾－肾静脉分流术、肠系膜上－下腔静脉分流术等。分流术使门静脉向肝的血液灌流量减少而加重肝功损害；部分或全部门静脉血未经肝处理而直接流入体循环，易致肝性脑病；手术死亡率及术后再出血率也较高。44（五）治疗要点及反应2．脾大合并脾功能亢进的处理对严重脾大合并脾功能亢进者应行脾切除术，对于肝功能较好的晚期血吸虫性肝硬化病人疗效较好。3．顽固性腹水的处理可采用腹腔-静脉转流术。45门腔静脉端侧分流

门腔静脉侧侧分流肠系膜上-下腔静脉分流

近端脾肾静脉分流非选择性分流术选择性分流术（远端脾肾静脉分流术）分流术

分流手术的特点优点缺点降压效果明显止血效果好手术难度较大血管吻合口并发症肝性脑病不利于控制腹水断流术的特点（阻断门奇静脉间反常血流）优点缺点即刻止血效果好手术操作简单门脉降压效果不确切复发出血率高术后门静脉高压性胃炎加重脾切除加贲门周围血管离断术切除脾脏冠状、胃短、胃后、左膈下四组静脉且伴行的同名动脉最有效的断流手术处理原则（二）严重脾大，合并明显脾功能亢进的治疗脾切除术（三）肝硬化引起的顽固性腹水的治疗最有效方法的是肝移植，其他包括TIPS和腹腔-上腔静脉转流术护理评估（一）术前评估健康史一般情况：年龄、性别、长期大量饮酒史等既往史与发病诱因脾功能亢进的程度呕血和黑便的特点身体状况局部、全身状况和辅助检查心理-社会状况护理评估（二）术后评估手术情况身体状况心理-社会状况常见护理诊断/问题恐惧与突然大量呕血、便血、肝昏迷及病情危重等有关体液不足与食管胃底曲张静脉破裂出血有关体液过多腹水，与肝功能损害致低蛋白血症、门静脉压增高、血浆胶体渗透压降低及醛固酮分泌增加等有关营养失调低于机体需要量，与肝功能损害、营养素摄入不足和消化吸收障碍等有关潜在并发症出血、肝性脑病、感染、门静脉血栓形成、肝肾综合症护理目标病人恐惧减轻或缓解，情绪稳定体液不足得到改善腹水减少，尿量增加，体液平衡得到维持营养不良得到纠正，体重增加并发症得到预防或并发症被及时发现和处理【护理措施】（一）一般护理1．注意休息术前保证充分休息，必要时卧床休息，能增加肝血流量，有利于保护肝功能。2．饮食护理给予病人低脂、高热量、高维生素饮食，一般应限制蛋白质的摄入量，但肝功尚好者可给予富含蛋白饮食。术后在肠蠕动恢复后，可给流质饮食，后渐改为半流质、普食；分流术后应限制蛋白质摄入，以预防肝性脑病发生；忌粗糙和过热饮食；忌烟酒。55【护理措施】3．预防出血为预防食管胃底曲张静脉破裂出血，应避免劳累及恶心、呕吐、便秘、咳嗽、负重等腹内压增高的因素；避免干硬食物或刺激性食物（辛辣食物或酒类）；饮食不宜过热；口服药片应研成粉末冲服。手术前一般不放置胃管，必要时选细软的胃管，涂以液状石蜡，以轻巧手法协助病人徐徐吞入。56【护理措施】4．加强营养，采取保肝措施①营养不良、低蛋白血症者静脉输入支链氨基酸、人体清蛋白或血浆等。②贫血及凝血机制障碍者可输给新鲜全血、补充维生素K。57【护理措施】③适当使用肌苷、辅酶A、葡萄糖醛酸内酯等保肝药物，注意补充维生素B、C，避免使用巴比妥类、氯丙嗪等有肝损害副作用的药物。④手术前3~5日静脉滴注GIK溶液（每日补给葡萄糖200~250g，并加入适量胰岛素及氯化钾）。585．分流术后护理为预防分流术后血管吻合口破裂出血，术后48小时内取平卧位或15°半卧位；翻身动作宜轻柔；一般术后卧床1周，做好相应生活护理；保持排便排尿通畅。分流术后短期内可发生下肢肿胀，可予适当抬高。59护理措施

（二）病情观察术前注意观察病人有无呕血、黑便等出血征象，发生时及时通知医生，配合抢救。术后密切监测体温、脉搏、呼吸、血压等基本生命体征，注意有无内出血、肝性脑病、静脉血栓形成等并发症的发生。60（三）治疗配合1．预防感染遵医嘱术前2日使用广谱抗生素；护理操作要严格遵守无菌原则。术后继续应用抗生素预防感染；做好口腔护理；有黄疸者皮肤痒时及时止痒，保持皮肤清洁；身体情况较差者可进行病室隔离，防止交叉感染。61（三）治疗配合2．分流术前准备术前2~3日起口服新霉素或链霉素及甲硝唑，减少肠道氨的产生，以预防术后肝性脑病；术前1日晚清洁灌肠，避免术后肠胀气压迫血管吻合口；脾-肾静脉分流术前要检查明确肾功能正常。62（三）治疗配合3．防止脾切除术后静脉血栓形成术后2周内定期复查血小板计数，如超过600×109/L时，考虑给予抗凝处理，注意用药前后的凝血时间变化。脾切除术后一般不再使用维生素K及其他止血药物。63（三）治疗配合4．腹腔引流管护理左侧膈下易积血积液，如引流不畅可致左侧膈下感染。故膈下引流管要保持通畅，必要时接负压吸引，注意观察并记录引流液的量及性状。每日更换引流接管时注意无菌操作。一般术后2~3日，引流量减少至每天10ml以下，色清亮，即可拔管。64（三）治疗配合5．急症护理发生出血性休克时，应积极配合进行抗休克治疗的有关护理。6.三腔二囊管压迫止血的护理三腔二囊管是治疗食管-胃底静脉曲张破裂出血的方法之一。其基本结构是一个胃管带有一个食管气囊及一个胃气囊（见图），充气后分别压迫胃底和食管下段而止血。6566676869三腔二囊管压迫止血的护理【适应证】食管-胃底静脉曲张破裂出血病人。【禁忌证】目前没有绝对禁忌证。操作步骤1、病人准备向病人解释目的、配合事项。2、医务人员准备洗手、带口罩、带帽子。70三腔二囊管压迫止血的护理

3、检查管子仔细检查三腔二囊管，确保胃管、食管囊管、胃囊管通畅并分别作好标记，检查气囊无漏气及压力后抽尽囊内气体，备用。4、消毒管子用纱布包好三腔二囊管煮沸消毒。5、润滑管子6、服石蜡油10ml7、带手套71三腔二囊管压迫止血的护理

8、插管9、注气插致50～60cm时，经检查确定管端已在胃内，向胃气囊注气150～200ml，压力50mmHg，封闭管口，外牵。若血不止，再向食管气囊注气100ml，压力40mmHg，牵拉、固定，必要时连接0.5kg沙袋牵拉、固定，沙袋距地面30cm（见图）。7273三腔二囊管压迫止血的护理

10、观察病人11、整理用物、记录注意事项1．三腔管压迫期间护理（1）定时抽吸胃内容物。观察出血是否停止，记录抽吸液性状、颜色、量。若有鲜红血液，提示仍有出血。若抽吸不畅，提示管腔堵塞，须及时处理。（2）每日清洁鼻、口。向鼻腔滴石蜡油，做口腔护理。74三腔二囊管压迫止血的护理

（3）嘱患者勿咽唾液。及时吸出食管囊上液体。（4）每日放气15-30分钟。先放牵引线，再放食管囊气，最后放胃囊气。放气前口服石蜡油5～10ml，润滑气囊壁，防止气囊与食管粘膜相连。（5）避免窒息。若患者突然呼吸困难，可能是食管囊上串，应立即剪断管子，放气、拔管。75三腔二囊管压迫止血的护理

2．拔管护理（1）拔管指征：三腔二囊管压迫2～3天后若无继续出血，可放气、观察，观察24小时无出血，服石蜡油20～30ml10分钟后拔管。（2）拔管后禁食24小时，以后给予流质，再给半流过渡到平时饮食。76护理措施非手术治疗护理/术前护理7.保护肝功能，预防肝性脑病注意休息与活动，常规给氧改善营养状况遵医嘱给予保肝药物，避免用损肝药物纠正体液失衡防止感染保持肠道通畅禁忌肥皂水等碱性液灌肠积极作好急症手术的各项常规准备护理措施术后护理并发症的观察及护理出血定时观察血压、脉搏、呼吸及有无伤口或消化道出血情况膈下置引流管者应注意记录引流液的性状和量，如在1～2小时吸出200ml以上血性液体应告知医师，及时妥善处理护理措施术后护理并发症的观察及护理肝性脑病分流术后病人须定时测定肝功能并监测血氨浓度，观察患者有无轻微的性格异常、定向力减退、嗜睡与躁动交替，黄疸是否加深，有无发热、厌食、肝臭等肝功能衰竭表现护理措施术后护理并发症的观察及护理感染遵医嘱及时使用有效的抗生素引流管的护理加强基础护理有黄疸者加强皮肤护理，防止压疮发生注意会阴和口腔护理鼓励深呼吸、咳嗽、咳痰，予以超声雾化吸入护理措施术后护理并发症的观察及护理静脉血栓监测血小板、B超观察有无肠系膜血栓形成有无腹痛、腹胀和便血必要时抗凝治疗或预防性抗凝治疗（四）心理护理

及时了解病人心理状态，有针对性地做好解释工作，多给予病人安慰和鼓励，使之增强信心，消除焦虑和恐惧情绪，积极配合治疗及护理，顺利康复。82

（五）健康指导

指导病人保持心情愉快；保证足够休息，避免过度劳累；做好饮食管理，禁忌烟酒和粗糙、过热、刺激性强的食物；按医嘱使用保肝药物，定期来医院复查。83护理评价通过治疗与护理，病人是否：

情绪稳定，能配合各项诊疗和护理生命体征平稳、体液平衡、尿量正常营养需要得到满足，低蛋白血症或贫血得到改善腹水减少，腹胀减轻术后并发症得到预防，或被及时发现和处理

第二节原发性肝癌病人的护理85学习目标识记：复述原发性肝癌的临床表现、辅助检查、处理原则描述原发性肝癌的病理类型和转移途径，阿米巴性肝脓肿的临床表现和处理原则学习目标理解：说明对原发性肝癌进行护理评估的内容运用：应用护理程序对原发性肝癌实施全面护理和健康教育运用护理知识对原发性肝癌常见并发症进行预防和护理88899091原发性肝癌（简称肝癌）是指发生于肝细胞和肝内胆管上皮细胞的癌，是我国常见的恶性肿瘤之一，高发于东南沿海地区，好发于40~50岁，男性比女性多见。92原发性肝癌病因：

原发性肝癌的病因和发病机制迄今尚未确定，可能与以下因素有关：1.肝硬化：肝癌合并肝硬化的比率很高，我国大约占53.9%~90%，日本约占70%，非洲约占60%以上，欧美占10%~20%，肝癌中以肝细胞ca合并肝硬化最多，占64.1%~94%；而胆管细胞ca很少见合并肝硬化。93原发性肝癌病因2.病毒性肝炎：临床上肝癌病人常有急性肝炎—慢性肝炎—肝硬化—肝癌的病史，研究发现肝癌与乙型肝炎（HBV）、丙型肝炎（HCV）、丁型肝炎（HDV）3种肝炎有较肯定的关系；我国90%的肝癌病人HBV阳性。94原发性肝癌病因3.黄曲霉毒素：主要是黄曲霉毒素B1，主要来源于霉变的玉米和花生等。调查发现，肝癌相对高发区的粮食被黄曲霉素及其毒素污染的程度较高，而且是温暖地带。黄曲霉素能诱发动物肝癌已被证实。95原发性肝癌病因4.饮水污染：各种饮水类型与肝癌发病关系依次为：宅水沟（塘水）＞泯沟水（灌溉水）＞河水＞井水。污水中已经发现如水藻毒素等多种致癌或促癌物质。96原发性肝癌病因5.其他：亚硝胺、烟酒、肥胖等可能与肝癌发病有关；肝癌还有明显的家族聚集性。此外，寄生虫、营养、饮酒、遗传等因素与肝癌亦有一定关系。97原发性肝癌病理生理大体类型（病理分型）结节型、块状型、弥漫型和小肝癌型以结节性最为常见。组织分型肝细胞癌（HCC）、胆管细胞癌（ICC）、混合型肝癌我国肝细胞癌型约占91.5%。98原发性肝癌的转移途径有：①血行转移，最多见于肺，其次为骨、脑等；②淋巴转移；肝癌转移致肝门淋巴结为最多，其次是胰周、腹膜后、主动脉旁和左锁骨上淋巴结99原发性肝癌的转移途径有：③直接蔓延；肝癌向横膈及附近器官直接蔓延浸润液也不少见；④腹腔种植性转移：癌细胞脱落植入腹腔引起腹膜转移和血性腹水。100【护理评估】（一）健康史询问病人有无肝硬化、病毒性肝炎病史；对原有肝炎和肝硬化的病人，应仔细询问疾病发生、发展情况；注意有无家族遗传史。101（二）身体状况

原发性肝癌早期缺乏特异性症状，随着病情的发展，常见的表现有：1．肝区疼痛最常见和最主要的症状。有半数以上病人以此为首发症状，多为持续性钝痛、刺痛或胀痛，以夜间或劳累后为重。当肝癌结节发生坏死、破裂引起腹腔内出血时，可突然出现右上腹剧痛，并有压痛、反跳痛、腹肌紧张等腹膜刺激征的表现。102（二）身体状况2．全身和消化道症状早期不易引起重视，主要表现为乏力、消瘦、食欲减退、腹胀等。部分病人可伴有恶心、呕吐、发热、腹泻等症状。晚期则出现贫血、黄疸、腹水、下肢水肿、皮下出血及恶病质等。肝癌破裂出血时，突然发生急性腹膜炎及内出血表现。103（二）身体状况3．肝肿大为中、晚期病人最常见的主要体征。肝肿大呈进行性，质地坚硬，边缘不规则，表面凹凸不平呈大小结节或巨块。癌肿位于肝右叶顶部者可使膈肌抬高，肝浊音界上升。104（三）心理-社会状况肝癌病人多伴有肝硬化或慢性肝炎病史，长期治疗效果不佳，病人丧失信心，经济负担较重，容易产生焦虑、恐惧、敏感、抑郁甚至绝望等心理变化。105（四）辅助检查1．肝癌血清标志物检测：血清甲胎蛋白（AFP）测定是诊断原发性肝细胞癌最常用的方法和最有价值的肿瘤标志物。放射免疫法测定AFP≥400ng/ml且持续4周或AFP≥200ng/ml且持续8周，并排除活动性肝病、生殖腺胚胎性肿瘤、妊娠等，即可考虑肝细胞癌。106（四）辅助检查2．影像学检查（1）B超：可显示肿瘤的大小、形态、部位以及肝静脉或门静脉有无癌栓等，诊断符合率可达90%左右，具有操作简便、无创和在短期内可以重复检查等优点，故是诊断肝癌最常用的方法。107（四）辅助检查2．影像学检查（2）CT和磁共振成像（MRI）：：能明确显示肿瘤的位置、数目、大小及与周围脏器和重要血管的关系，对判断能否手术切除很有价值，有助于制定手术方案。可检出直径1.0cm左右的微小肝癌，准确率达90%以上。

108（四）辅助检查（3）肝动脉造影：此方法诊断肝癌的准确率最高，可达95%左右。但病人要接受大量X线照射，并具有创伤和价格昂贵等缺点，仅在无法确诊或定位时才考虑采用考虑采用。109（四）辅助检查3．肝穿刺活组织检查：B超引导下细针穿刺活检（FNA）可获得肝癌的病理学确诊依据（金标准），具有确诊意义，但有出血、肿瘤破裂和肿瘤严针道转移危险。4．腹腔镜检查经各种检查未能明确诊断而又高度怀疑肝癌者可考虑应用。可以行腹腔镜探查明确诊断。110（五）治疗要点及反应

1．手术治疗手术治疗仍是目前肝癌治疗首选和最有效的方法。可采用肝段切除、肝局部切除、肝叶切除、半肝切除等术式。如病程过晚，往往失去手术切除的机会，预后差。临床上若有明显黄疸、腹水、下肢水肿、远处转移、全身衰竭等则属手术切除的禁忌证。也可作肝移植治疗，但是价格昂贵，疗效不理想。111（五）治疗要点及反应2．B超引导下经皮穿刺肿瘤行射频（RFA）、微波消融（MWA）或无水乙醇注射治疗(PEI)冷冻治疗、高功率超声聚焦消融（HIFU）这些方法适用于瘤体较小而又不能或不宜手术切除者，特别是肝切除后早期肿瘤复发者。112113114115116117（五）治疗要点及反应3．化学药物治疗适宜于经手术探查，发现已不能切除者；或作为肿瘤姑息性切除的后续治疗。常用肝动脉插管化疗、放射介入治疗等方法。其他方法有免疫治疗、系统治疗、生物治疗、中医中药治疗及放射治疗等。118原发性肝癌【护理诊断及合作性问题】悲伤与手术效果、担忧疾病预后和生存期限有关。疼痛与肿瘤迅速生长导致肝包膜张力增加或手术、介入治疗、放疗、化疗后的不适有关。晚期与全身广泛转移、侵犯后腹膜或癌症破裂出血有关。119原发性肝癌【护理诊断及合作性问题】营养失调低于机体需要量与厌食、胃肠道功能紊乱、放疗和化学药物治疗的胃肠道不良反应、肿瘤消耗等有关。舒适受损与疼痛、腹胀、放化疗的副作用及恶液质等有关。潜在并发症上消化道或腹腔内出血、肝性脑病、膈下积液或脓肿、肺部感染等。120【护理措施】（一）一般护理1．改善营养状况术前宜给予高热量、高蛋白、高维生素饮食，为病人创造舒适安静的进食环境，增进食欲。必要时遵医嘱给予清蛋白、血浆及全血，纠正营养不良、贫血、低蛋白血症，提高手术耐受力。术后早期给予静脉营养支持，保证热量供给，维持体液平衡。肠蠕动恢复后拔除胃管，给流质饮食，以后酌情改为半流质和普通饮食。1212．维持体液平衡对肝功能不良伴腹水者，积极保肝治疗，严格控制水和钠盐的摄入量，准确记录24小时出入量，每天观察、记录体重及腹围变化。3．疼痛的护理帮助病人采取舒适的体位缓解疼痛。遵医嘱给予吗啡等止痛剂，或采用镇痛泵镇痛。4．其他术前一般放置胃管，备血。协助完成术前检查和其他有关准备。122（二）病情观察

1．术前手术前病人可能发生多种并发症，如肝癌破裂出血，应告诫病人尽量避免致癌肿破裂的诱因，如用力排便、剧烈咳嗽等致腹内压骤然增高的动作。加强腹部情况的观察，如病人突然出现腹痛，伴腹膜刺激征，应高度怀疑肝癌破裂出血，及时通知医生，积极配合抢救。123原发性肝癌术后护理出血严密观察病情变化体位与活动：手术后病人血压平稳，可给予半卧位。术后1~2天应卧床休息，不鼓励病人早期活动，避免剧烈咳嗽和打喷嚏等，以防止术后肝断面出血引流液的观察124原发性肝癌术后护理出血若明确为凝血机制障碍性出血，可遵医嘱给予凝血酶原复合物、纤维蛋白原、输新鲜血、纠正低蛋白血症若短期内或持续引流较大量的血性液，或经输血、输液，病人血压、脉搏仍不稳定时，应做好再次手术止血的准备125原发性肝癌术后护理膈下积液及脓肿术后体温下降后再度升高，或术后发热持续不退；同时伴有右上腹部胀痛、呃逆、脉快、白细胞计数升高，中性粒细胞达90%以上等，应疑有膈下积液或膈下脓肿，B超等影像学检查可明确诊断126原发性肝癌术后护理膈下积液及脓肿处理做好引流管护理通畅若已形成膈下脓肿，必要时协助医师行B超定位引导下穿刺抽脓或置管引流管，并做好相应护理严密观察体温变化，做好高热护理加强营养支持治疗和抗菌药物的应用护理127原发性肝癌术后护理胆汁漏注意观察术后有无腹痛、发热和腹膜刺激症状，切口有无胆汁渗出或（和）腹腔引流液有无含胆汁如有上述表现，应高度怀疑胆汁漏，即予调整引流管，保持引流通畅，并注意观察引流液的量与性质变化；如发生局部积液，应尽早B超定位穿刺置管引流；如发生胆汁性腹膜炎，应尽早手术128（三）治疗配合

1．保肝治疗护理遵医嘱采取必要的保肝措施，如补充清蛋白、维生素、GIK（葡萄糖、胰岛素、氯化钾）溶液、血浆、支链氨基酸及保肝药物等，并避免使用对肝脏有损害的药物。129（三）治疗配合2．改善凝血功能合并肝硬化的病人肝合成的凝血因子减少，有脾功能亢进时血小板减少，因此，需了解病人的出、凝血时间、凝血酶原时间和血小板计数等，遵医嘱术前3天起补充维生素K，以改善凝血功能，预防术中、术后出血。1303．预防肝性脑病术前3天进行肠道准备，遵医嘱给予病人链霉素1g，1天2次，或卡那霉素1g，1天2次，口服，以抑制肠道细菌。手术前晚清洁灌肠，以减少氨的来源，预防术后肝性脑病。4．预防感染术后遵医嘱常规给予抗生素预防感染；保持腹腔引流通畅是预防腹腔感染的重要措施，应加强对腹腔引流管的护理。131（三）治疗配合5．引流管护理肝手术后可能放置多种引流，应注意妥善固定，防止意外脱出；详细观察并记录引流量和引流物的性状以及变化情况；注意无菌操作，及时更换引流接管和引流袋。132问题：肝癌患者术后为什么要常规吸氧？133肝癌患者术后为什么要常规吸氧？氧气不足，会对我们人类造成极大的危害，有时甚至会危及人类的生命安全。对于肝癌患者而言，手术治疗之后，还需要采用一系列的术后康复治疗手段，这样才能确保手术治疗的效果。肝癌患者在手术治疗之后需要吸氧，这有什么科学依据呢？134肝癌患者术后为什么要常规吸氧？氧在人类的生活中是不可缺少的。氧为人类生命所必需。正常情况下，氧经呼吸道吸人肺泡进行气体交换后一与血红蛋白结合，再经血液循环输送到全身，供组织细胞利用。当氧在摄取、运输和组织细胞利用过程中。135肝癌患者术后为什么要常规吸氧？手术后，患者需要吸氧。一般手术后多采鼻导管吸氧法，给氧前护理人员已经调节好流量，然后接上鼻导管以防因调节不当导致氧气突然冲人呼吸道而损伤肺组织，所以患者或家属不要随便调节氧气流。当患者重度缺气时，要采用面罩吸法。患者常有不适的感觉，适合于短时间使用。136肝癌患者术后为什么要常规吸氧？肝癌患者在手术之后，由于各种生理、心理上的原因，患者会存在缺氧的现象，这时，给患者吸氧能有效保障患者的生命安全，从而确保患者的治疗效果。在给患者吸氧的过程中，也要注意患者的情绪波动，确保吸氧顺利进行。137（三）治疗配合6．介入治疗的护理（1）介入治疗前准备向病人解释肝动脉插管化疗的目的、方法及注意事项。注意出凝血时间、血常规、肝肾功能、心电图等检查结果，判断有无禁忌证。做好穿刺处皮肤准备，术前禁食4小时。（2）预防出血术后嘱病人平卧位，穿刺处压沙袋1小时，穿刺侧肢体制动6小时。注意观察穿刺侧肢体皮肤的颜色、温度及足背动脉搏动。138（三）治疗配合

（3）导管护理妥善固定和维护导管；严格遵守无菌原则，每次注药前消毒导管，注药后用无菌纱布包扎，防止发生逆行性感染；为防止导管堵塞，注药后用肝素稀释液2~3ml（25U/ml）冲洗导管。139（三）治疗配合

（4）栓塞后综合征的护理肝动脉栓塞化疗后多数病人可出现发热、肝区疼痛、恶心、呕吐、心悸、白细胞下降等，称为栓塞后综合征。发热、肝区疼痛、恶心、呕吐等可对症处理；当白细胞计数低于4×109/L时，应暂停化疗，并应用升白细胞药物。（5）拔管护理拔管后局部加压15分钟，卧床24小时，防止局部出血。

140（四）心理护理

了解病人的饮食、睡眠、精神状态，观察其言行举止，分析评估病人的焦虑程度，为病人创造一个安静的环境，教会一些消除焦虑的方法。仔细进行手术前指导，介绍成功病例，消除紧张心理，医护人员与家属一起帮助病人树立战胜疾病的信心，使其接受和配合治疗及护理。141（五）健康指导

注意防治肝炎，不吃霉变食物，有肝炎或肝硬化病史者和肝癌高发区的人群，应定期体格检查，可行B超、AFP普查，以早期发现，早期诊断；指导病人摄入高蛋白、高维生素饮食，以有利于术后康复；指导术后病人适当活动，注意休息；嘱病人坚持术后治疗，定期复查AFP及B超，注意有无复发或转移。142第三节

胆道疾病病人的护理143病案分析男性，42岁。于晚餐后突然出现右上腹阵发性剧烈疼痛，向右肩、背部放射，并伴有腹胀、恶心、呕吐等症状。体检示：体温38.3℃，脉搏118次/分钟，呼吸28次/分钟，血压112/88mmHg。右上腹部有压痛、肌紧张、反跳痛，Murphy征阳性。实验室检查：WBC11×109/L，中性粒细胞0.83。B超检查示：胆囊肿大，囊壁增厚，胆囊内可见强光团伴声影。144病案分析临床诊断：胆结石伴急性胆囊炎请分析：（1）该病的处理原则是什么？（2）应采取哪些针对性护理措施？你希望通过护理达到何种预期目标？145学习目标识记：概述胆道系统的解剖生理特点简述胆道疾病特殊检查的护理要点复述胆囊结石、胆管结石、急性胆囊炎、急性梗阻性化脓性胆管炎等疾病的定义146学习目标理解：描述胆石症、胆道感染及胆道蛔虫病人的临床表现阐明胆石症及胆道感染病人的处理原则概括胆石症及胆道感染的病因、发病机制与病理生理运用：运用护理程序为胆石症及胆道感染的病人提供护理147

胆道疾病包括胆石病、胆道感染、胆道蛔虫病以及胆道的肿瘤和畸形等，而以前两者多见。急性梗阻性化脓性胆管炎最为严重，而且病死率较高。胆道感染可引起胆石病，胆石病可导致胆道梗阻而诱发感染；胆道蛔虫病又是引起胆道感染和胆石病的重要因素。因此，蛔虫、胆石和感染之间相互联系，相互影响，互为因果。148149解剖肝内胆管肝外胆道左、右肝管肝总管胆总管胆囊胆囊三角肝外胆管解剖示意图150151生理胆汁的生成、分泌和作用生成由肝细胞和毛细胆管分泌，成人每日分泌胆汁800～1200ml分泌受神经内分泌的调节作用乳化脂肪，促进消化吸收，刺激胰脂肪酶分泌并激活、中和胃酸等152生理

胆汁的代谢胆固醇的溶解胆汁中胆盐、卵磷脂及胆固醇比例失调，胆固醇易析出形成结石胆盐的肠肝循环约95%的胆盐在末段回肠被主动吸收，经门静脉系统回输入肝153生理

胆汁的代谢胆汁中的胆红素可溶性的结合性胆红素，被肝细胞排泄入胆汁中，使胆汁呈黄色154155胆囊内4000~5000颗结石比较罕见156157胆囊息肉158159Lc术中一侧镜中发现胆囊ca160胆囊的功能(1)储存胆汁(2)浓缩胆汁(3)分泌粘液(4)排空161【病因与发病机制】胆石病在我国是常见病，随着年龄的增长发病率增高，女性比男性多见，胆囊结石的发病率比胆管结石高。162【病因与发病机制】按胆石的成分可分为胆固醇结石、胆色素结石和混合性结石3种。胆固醇结石以胆固醇为主要成分，由于饮食、代谢因素，胆汁中胆固醇呈过饱和状态，因而发生沉淀和结晶；胆囊收缩功能紊乱，胆囊内胆汁淤滞也是重要病因。胆色素结石以胆红素为主，其成因与胆道感染、胆道寄生虫、胆汁淤滞等有关。163胆固醇结石80%发生于胆囊呈黄色、白黄或淡灰黄色质硬多面体，圆形或椭圆形剖面呈放射性条纹状164胆色素结石75%发生于胆管呈棕黑色、棕褐色质松软表面光滑粒状或长条状剖面呈层状，可有或无核心165【病因与发病机制】按结石所在的部位可分胆囊结石、肝外胆管结石和肝内胆管结石。胆囊结石病人约占全部胆石病人的50%左右，多为胆固醇结石或以胆固醇为主的混合性结石。肝外胆管结石大多数是胆色素结石或以胆色素为主的混合性结石。166【病因与发病机制】根据胆囊内有无结石可将胆囊炎分为结石性胆囊炎和非结石性胆囊炎，结石性胆囊炎多由于结石引起胆囊管梗阻、胆汁淤积，继发细菌感染而发病；非结石性胆囊炎较少，是由于胆囊排空障碍或致病菌血行传播而引起。167急性胆囊炎的病理类型急性胆囊炎的病理类型分3型：①急性单纯性胆囊炎：炎症初期，病变局限于粘膜层，仅有充血、水肿和渗出；②急性化脓性胆囊炎：炎症扩散到胆囊全层，白细胞弥漫性浸润，粘膜有散在的坏死和溃疡，胆汁呈脓性，浆膜面有脓性渗出物；168急性胆囊炎的病理类型③急性坏疽性胆囊炎：病变进一步加重，胆囊内压力持续增高，压迫囊壁致血运障碍，引起胆囊壁坏死、穿孔和胆汁性腹膜炎。急性胆囊炎反复发作，可使胆囊壁纤维化，结缔组织增生，胆囊萎缩，形成慢性胆囊炎。169【病因与发病机制】急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC），或称急性重症胆管炎（ACST）是由于各种原因造成胆管梗阻和狭窄，使胆汁排出不畅，胆汁淤滞，继发感染。胆管组织充血、水肿、渗出，发生急性胆管炎。病变进一步发展，梗阻加重或形成胆管完全性梗阻，胆管壁糜烂、水肿、170【病因与发病机制】坏死，胆管内充满脓性胆汁，腔内压力增高，常形成胆源性脓毒症或感染性休克。其原因最常见为胆管结石，其次是胆道蛔虫、胆管狭窄、胆管及壶腹部肿瘤等。171胆道蛔虫病是肠道蛔虫上行钻入胆道后造成的，多见于儿童和青少年。蛔虫寄生于人体中下段小肠，喜碱厌酸。当其寄生环境发生变化时，如胃肠道功能紊乱、饥饿、发热、妊娠、驱虫不当等，蛔虫可上窜至十二指肠，如有Oddi括约肌功能失调，有钻孔习性的蛔虫即可钻入胆道。172【病因与发病机制】蛔虫钻入的机械性刺激可引起Oddi括约肌痉挛诱发胆绞痛，并可诱发急性胰腺炎；虫体带入的肠道细菌可导致胆道感染，严重者可引起急性梗阻性化脓性胆管炎和肝脓肿等。蛔虫在胆道内死亡后，其残骸和虫卵可在胆道内沉积，成为结石形成的核心。173【护理评估】（一）健康史

胆石病和胆道感染常有反复发作史，病人常厌食油腻食物，中年妇女特别是肥胖及多次妊娠者，发病率高。应注意询问是否出现过腹痛、寒战、高热、黄疸等，有无胰腺炎发作病史；怀疑胆道蛔虫者，应注意询问有无呕虫、便虫史，了解病人生活环境的卫生状况。174（二）身体状况

1．胆囊结石与胆囊炎（1）静止性胆囊结石：约20%~40%的胆囊结石病人终生无症状，而在其他检查或手术时被偶然发现，称为静止性胆囊结石(无症状胆囊结石)。随着将康查体的普及，无症状胆囊结石的发现明显增多了。

175（2）急性胆囊炎：约95%伴有胆囊结石，主要表现是：①胆绞痛：多于饱餐、进食油腻食物后发生，疼痛位于上腹部或右上腹部，呈阵发性，可向右肩胛部和背部放射。②多伴有恶心、呕吐。176③发热。④病程早期可出现墨菲（Murphy）征阳性，有时可触及肿大的胆囊。⑤并发症：急性化脓性和坏疽性胆囊炎可致局限性或弥漫性腹膜炎；脓性胆汁进入胆管和胰管，可致胆管炎或胰腺炎发生。177（二）身体状况

（3）慢性胆囊炎：其表现常不典型，多数病人有胆绞痛病史，其后有厌油、腹胀、嗳气等消化道症状。体格检查时右上腹胆囊区有轻压痛和不适感。178（二）身体状况2．胆管结石与胆管炎（1）肝外胆管结石与急性胆管炎：肝外胆管结石一般可无症状，但当结石阻塞胆管并继发感染时，出现典型的临床表现，即腹痛、寒战高热、黄疸，称为夏柯（Charcot）三联征。179临床表现Charcot三联征

黄疸剧烈腹痛神志改变休克寒战高热Reynolds五联征急性梗阻性化脓性胆管炎（二）身体状况腹痛发生在剑突下及右上腹部，多为绞痛，呈阵发性发作，或持续性疼痛、阵发性加剧，可向右肩背部放射，常伴恶心、呕吐。胆管梗阻继发感染后，胆管内压力增高，感染向上扩散，细菌和毒素经毛细胆管进入肝窦，再入全身血流引起寒战、高热，体温可高达39℃~40℃。胆管梗阻后可出现黄疸，其轻重程度、发生和持续时间取决于胆管梗阻的程度、是否并发感染等因素。181（二）身体状况肝外胆管结石如不及时治疗，可出现胆道出血、肝脓肿等并发症，亦有引起胆源性胰腺炎可能；反复发作，长期广泛性胆管结石阻塞，可导致胆汁性肝硬化。182（二）身体状况

（2）肝内胆管结石与胆管炎：肝内胆管结石常与肝外胆管结石并存，其临床表现与肝外胆管结石相似。当胆管梗阻和感染仅发生在部分肝叶、段胆管时，病人可无症状或仅有轻微的肝区和患侧胸背部胀痛。若一侧肝内胆管结石合并感染，而未能及时治疗并发展为叶、段胆管积脓或肝脓肿时，病人由于长时间发热、消耗而出现消瘦、体弱等表现，部分病人可有肝大、肝区压痛和叩痛等体征。183（二）身体状况

（3）急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）：发病急骤，病情进展快，除具有一般胆道感染的夏柯三联征外，还可出现休克、中枢神经系统抑制表现，称为雷诺（Reynolds）五联征。

184临床表现Charcot三联征

黄疸剧烈腹痛神志改变休克寒战高热Reynolds五联征急性梗阻性化脓性胆管炎起病初期即出现腹痛、畏寒发热，绝大多数病人有较明显黄疸。神经系统症状主要为表情淡漠、嗜睡甚至昏迷；合并休克时也可表现为躁动、谵妄等。体格检查时病人体温可持续升高达39℃~40℃，脉搏快而弱，达120次/分以上，血压降低。

186呈急性病容，可出现皮下瘀斑或全身发绀。剑突下及右上腹有腹膜刺激征；可有肝肿大和肝区叩痛；有时可扪及肿大的胆囊。如未给予及时有效的治疗，病情继续恶化，将发生急性呼吸衰竭和急性肾衰竭等，严重者可在短期内死亡。187（二）身体状况3．胆道蛔虫病表现特点为临床症状与体征不相符，症状重而体征较轻。主要症状是病人突发性剑突下或上腹部钻顶样剧烈疼痛，可向右肩背部放射，坐卧不安，大汗淋188（二）身体状况漓；常伴恶心、呕吐，呕吐物中有时可见蛔虫。疼痛可反复发作，持续时间不等，可突然自行缓解，间歇一段时间后又突然再次发作，189（二）身体状况间歇期内可无任何症状，如同常人。由于蛔虫的钻入引起的梗阻多为不完全性，因而黄疸较少见或较轻。病人体征轻微，可在剑突下或右上腹有轻度的深压痛。若继发感染和胆道梗阻时，可出现急性胆囊炎、胆管炎、胰腺炎、肝脓肿的相应症状和体征。

190（三）心理-社会状况胆道疾病与病人的生活方式、习惯等有密切关系，干预其生活习惯或行为，可能使病人有不适应感；症状的反复发作，并发症的出现，常使病人焦虑；当症状明显，或被告知手术时，则易产生恐惧感；胆道结石多次手术治疗仍不能痊愈，经济负担加重，可使病人对治疗信心不足，甚至表现出不合作的态度。191（四）辅助检查1．B超检查是普查和诊断胆道疾病的首选方法。对胆囊结石的诊断准确率高达95%以上；对肝外胆管结石的诊断准确率80%左右；根据胆管有无扩张、扩张部位及程度，可对黄疸的原因进行定位和定性诊断。192（四）辅助检查2．CT能提供胆道扩张的范围、梗阻的部位、胆囊、胆管及胰腺肿块等。3．经皮肝穿刺胆管造影（PTC）可清楚地显示肝内外胆管的情况、病变部位、范围、程度和性质等，有助于胆道疾病，特别是黄疸的诊断和鉴别诊断。193（四）辅助检查3.经皮肝穿刺胆管造影（PTC）和经皮肝胆管引流（PTBD）检查前准备术前1日晚口服缓泻剂或灌肠，术前禁食4～6h检查开始前做碘过敏试验并排空膀胱194（四）辅助检查3.经皮肝穿刺胆管造影（PTC）和经皮肝穿刺胆管引流（PTBD）检查后护理平卧4～6h，24h内卧床休息禁食2h严密观察生命体征、腹部体征保持引流管道的通畅遵医嘱应用抗生素及止血药195（四）辅助检查经皮肝穿刺胆管造影(percutaneoustranshepaticcholangiography，PTC):使用带塑料管外鞘的穿刺针或Chiba细穿刺针，自右腋中线或前侧径路，在X线电视或B型超声仪监视引导下，穿刺入肝内胆管，再注入造影剂即可清晰显示肝内外胆管，可了解胆管内病变部位、程度和范围，有助于黄疸的鉴别。主要用于梗阻性黄疸病人，以了解胆道梗阻部位、范围和原因。

196（四）辅助检查经皮肝穿刺置管引流（PTCD），对严重梗阻性黄疸病人施行PTC后，再置管于肝胆管内引流减压，既可防止PTC漏胆汁导致腹膜炎的危险，又可暂时缓解梗阻性黄疽，改善肝功能，为择期性手术作好术前准备。此外，对胆管炎病人，还可通过引流导管进行冲洗和滴注抗生素进行治疔。

197（四）辅助检查4.经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）检查前准备禁食6～8h检查开始前15～20min肌内注射地西泮5～10mg、山莨菪碱10mg及哌替啶50mg198（四）辅助检查4．内镜逆行胰胆管造影（ERCP）该检查可以直接观察十二指肠及乳头部的情况和病变；可收集十二指肠液、胆汁、胰液行理化及细胞学检查；通过造影可显示胆道系统和胰腺导管的解剖和病变。对胆道疾病，特别是黄疸的鉴别诊断有较大价值。199（四）辅助检查4.经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）检查后护理观察病人体温、腹部体征及有无消化道出血的症状至少禁食2h，监测血清淀粉酶鼻胆管引流者观察引流液的颜色、量和性状遵医嘱预防性应用抗生素200（四）辅助检查5．胆道镜检查可在术中或术后经胆管腔内直接观察胆道系统，术中观察有无胆管狭窄或肿瘤、有无残余结石，或用胆道镜取出肝内胆管结石。术后如有残余结石，可经T管瘘道送入胆道镜检查并取出残余结石。201（四）辅助检查6．术中或术后胆道造影胆道手术中，经胆管置管注入造影剂直接造影，可清楚地显示肝内、外胆管，了解胆管内病变。术后可经T管注入造影剂造影，以判定有无残余结石或胆管狭窄。胆道T管拔管前，一般常规行胆道造影。202（四）辅助检查7．磁共振成像（MRI）或磁共振胆胰管成像（MRCP）可显示整个胆道系统的影像，在诊断梗阻性黄疸方面具有重要价值。203（五）治疗要点及反应1．胆囊结石与胆囊炎胆囊切除术是最佳选择。胆囊切除术包括开腹胆囊切除术和腹腔镜胆囊切除术。结石性胆囊炎发病后时间过长，或当时条件下不宜或不能手术时，可给予非手术治疗，包括解痉止痛、禁食、输液、应用抗生素等。对非结石性胆囊炎，多主张及早行手术治疗。204（五）治疗要点及反应2．胆管结石与胆管炎肝外胆管结石以手术治疗为主，其原则是：手术中尽可能取尽结石，解除胆道狭窄和梗阻，去除感染病灶，手术后保持胆汁引流通畅，预防结石复发。常用手术方法有：①胆总管切开取石加T管引流术。②胆肠吻合术，常用的是胆管空肠Roux-en-Y吻合术。③其他方法有Oddi括约肌成形术，经内镜下括约肌切开取石术等。205（五）治疗要点及反应肝内胆管结石的治疗应采取以手术为主的综合治疗。合并感染时，给予有效抗生素，加强营养支持疗法，维持水、电解质及酸碱平衡。206（五）治疗要点及反应手术方法有：①高位胆管切开取石术；②胆肠内引流术；③对反复感染，引起肝局部纤维化、萎缩者，可切除病变的肝叶；④术后有时出现残余结石，可在窦道形成后拔除T管，经其窦道插入纤维胆道镜取石。207（五）治疗要点及反应急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）的治疗原则是紧急手术解除胆道梗阻并引流，从而有效地降低胆管内压力。术前应用足量有效的抗生素控制感染，纠正水、电解质和酸碱平衡失调，积极抗休克治疗。手术力求简单而有效，通常采用胆总管切开减压加T管引流术。208（五）治疗要点及反应3．胆道蛔虫病以非手术治疗为主，仅在非手术治疗无效或出现严重并发症时才考虑手术治疗。非手术治疗包括解痉镇痛，可用阿托品和哌替啶；利胆驱虫，可口服食醋、30%硫酸镁、中药乌梅汤，也可经胃管注入氧气驱虫；应用适当抗生素防治感染。手术采用胆总管探查取虫及T管引流，术中和术后均应行驱虫治疗，以预防复发。209【护理诊断及合作性问题】1．焦虑与胆道疾病病情反复发作、对手术的担忧等有关。2．疼痛与胆石嵌顿、胆囊及Oddi括约肌痉挛、感染等有关。3．体温过高与细菌毒素吸收有关。210【护理诊断及合作性问题】4．营养失调低于机体需要量与食欲减退、高热、呕吐、感染等有关。5．潜在并发症肝功能障碍、肝脓肿、急性胰腺炎、胆管狭窄、结石残留、休克、胆道出血等。211【护理目标】病人能正确认识疾病，积极配合护理工作，焦虑减轻或消失；疼痛缓解或消失；体温维持正常；营养得到及时补充，手术耐受力增强。212【护理措施】（一）一般护理1．体位病人注意卧床休息，根据病情选择适当的体位，有腹膜炎者如不伴有休克，宜取半卧位。术后早期取平卧位，在血压平稳后取半卧位。213【护理措施】2．饮食护理胆道疾病病人对脂肪消化吸收能力低，而且常有肝功能损害，故应给予低脂、高糖、高维生素易消化饮食。肝功能较好者可给富含蛋白质的饮食。对病情较重，伴有急性腹痛者或恶心、呕吐者，应暂禁饮食，注意静脉补液，维持水、电解质和酸碱平衡。214【护理措施】3．对症护理黄疸病人皮肤瘙痒时可外用炉甘石洗剂止痒，温水擦浴；高热时物理降温；重症病人有休克时，应积极进行抗休克治疗的护理；有腹膜炎者，执行急性腹膜炎的有关护理措施。215【护理措施】4．相关检查护理进行胆道特殊检查时，做好检查前及检查后的相关护理。5．手术前护理做好备皮、药物皮试、配血等必要的术前准备护理。216【护理措施】（二）病情观察术前注意病人生命体征及神志变化，胆道感染时，体温升高，呼吸、脉搏增快；如果血压下降、神志改变，说明病情危重。观察腹痛的部位、性质、有无诱因及持续时间，注意黄疸及腹膜刺激征的变化，观察有无胰腺炎、腹膜炎等情况发生。及时了解辅助检查结果，准确记录24小时液体出入量。术后注意病人神志、生命体征、尿量、黄疸、腹部症状和体征的观察。

217【护理措施】（三）治疗配合1．控制感染遵医嘱应用抗生素，注意按时用药、观察药物的毒副作用。2．解痉止痛护理胆绞痛发作的病人，遵医嘱给予解痉止痛药物，常用哌替啶50~100mg、阿托品0.5mg肌内注射；但勿使用吗啡，因其能使Oddi括约肌痉挛，加重胆道梗阻。218【护理措施】3．T管引流的护理（教学视频）凡切开胆管的手术，一般都放置T管引流。其主要目的是：①引流胆汁和减压，防止因胆汁排出受阻导致胆总管内压力增高、胆汁外漏而引起胆汁性腹膜炎；219【护理措施】②引流残余结石，使胆道内残余结石，尤其是泥沙样结石通过T管排出体外；③支撑胆道，防止胆总管切口处瘢痕狭窄、管腔变小、粘连狭窄等；④经T管溶石或造影等。应按一般引流管护理原则进行护理，特别注意以下几个方面：220【护理措施】（1）妥善固定：T管接床边无菌瓶后，即应检查在皮肤外固定情况。T管除由皮肤戳口穿出后用缝线固定于腹壁外，一般还应在皮肤上加胶布固定。连接管不宜太短，严防因翻身、起床活动时牵拉而脱落。221【护理措施】（2）保持引流通畅：病情允许时鼓励病人下床，活动时引流袋可悬吊于衣服上，位置应低于腹壁引流口高度，防止胆汁逆流引起感染。注意检查T管是否通畅，避免引流管受压、折叠、扭曲、阻塞，应经常向远端挤捏。如有阻塞，应用无菌生理盐水缓慢冲洗，不可用力推注。222【护理措施】（3）观察记录胆汁量及性状：注意观察胆汁颜色、性状，有无鲜血、结石及沉淀物。正常成人每日分泌胆汁800~1200ml，胆汁呈深绿色或棕黄色，清亮，有一定黏性，无沉淀物。颜色过淡或过于稀薄，说明肝功能不佳；混浊表示有感染；有泥沙样沉淀物，说明有残余结石。术后24h内流量约300~500ml，恢复饮食后可增加至每日600~700ml，以后逐渐减少至每日200ml左右。量少可能因T管阻塞或肝功能衰竭所致，量过多应考虑胆总管下端不通畅。

223【护理措施】（4）观察病人全身情况：如病人体温下降，大便颜色加深，黄疸消退，说明胆道炎症消退，胆汁能顺利进入肠道；否则表示胆管下端尚不通畅。如有发热和腹痛，出现腹膜刺激征，应考虑胆汁渗漏致胆汁性腹膜炎的可能，及时联系医生处理。224【护理措施】（5）拔管：T管一般放置2周左右，如无特殊情况可以拔管。拔管前必须先试行夹管1~2天，夹管时注意病人有无腹痛、发热、黄疸等表现。若有以上现象，表示胆总管下端仍有阻塞，暂时不能拔管，应开放T管继续引流。若观察无异常，可拔管。必要时可在拔管前行T管造影，以了解胆管内情况。拔管后引流口有少量胆汁流出，为暂时现象，可用无菌纱布覆盖，数日后即可愈合。

225（四）心理护理

胆道疾病往往起病急骤，常有剧烈疼痛，严重者有休克等情况，病人常常焦虑不安。护士应该在术前和术后根据病人具体心理状况，以亲切的语言予以安慰，适当解释病情，解除或尽量缓解病人的心理压力，使其主动配合手术治疗以及相关护理，取得理想的效果。226（五）健康指导1．指导病人合理饮食，一般选择低脂肪、高蛋白、高维生素的易消耗饮食。2．注意自我监测，出现腹痛、发热、黄疸等情况时及时到医院就诊。3．病人带T管出院时，应告知病人留置T管的目的，指导其进行自我护理。227【护理评价】病人焦虑情绪是否得以缓解或消除；疼痛是否缓解；体温是否正常；营养是否得以及时补充。228病案分析男性，42岁。于晚餐后突然出现右上腹阵发性剧烈疼痛，向右肩、背部放射，并伴有腹胀、恶心、呕吐等症状。体检示：体温38.3℃，脉搏118次/分钟，呼吸28次/分钟，血压112/88mmHg。右上腹部有压痛、肌紧张、反跳痛，Murphy征阳性。实验室检查：WBC11×109/L，中性粒细胞0.83。B超检查示：胆囊肿大，囊壁增厚，胆囊内可见强光团伴声影。229病案分析临床诊断：胆结石伴急性胆囊炎请分析：（1）该病的处理原则是什么？（2）应采取哪些针对性护理措施？(3)你希望通过护理达到何种预期目标？230病案分析答（1）处理原则是：急诊手术治疗。（2）针对性的护理措施为：1）病情观察：密切观察病人生命体征、腹部情况及腹痛变化，并作好记录。2）减轻或控制疼痛：根据疼痛的程度和性质，采取非药物或药物的方法止痛。231病案分析3）作好急诊手术的准备：①禁食、胃肠减压。②遵医嘱进行药敏实验及应用抗生素类③完善术前其他常规准备，包括相关检查、配血和手术野备皮等。（3）预期护理目标：①病人腹痛缓解或控制；②病人能及时进行急诊手术治疗。232第四节胰腺癌病人的护理233病案分析男性，46岁。因饮酒后腹痛伴呕吐24小时来院就诊。病人餐后即感上腹饱胀不适，1小时后出现上腹部偏左疼痛，阵发性加重，向腰背部呈带状反射，呕吐2次，呕吐物为食物残渣及黄色胆汁。体检：体温38°C，脉搏100次/分钟，呼吸24次/分钟，血压110/75mmHg，急性痛苦面容，皮肤巩膜无黄染。上腹部及偏左压痛、反跳痛、肌紧张，234病案分析肝脏下界未及,Murphy征阴性，移动性浊音阴性。白细胞13.6X109/L，尿糖(十十)，血糖5.6mmol/L，血钙1.6mmol/L,血淀粉酶1200U/L。B超提示胆囊内见1.3cmX1.6cm强光团并伴有声影。胰腺肿大。初步诊断为：急性水肿型膜腺炎、胆囊结石。235病案分析请分析：(1)该病人可能的护理诊断。(2)预期护理目标。(3)列出治疗原则和措施。236学习目标识记：概述胰腺的解剖生理特点复述急性胰腺炎、胰腺癌等疾病的定义学习目标理解：描述急性胰腺炎、胰腺癌、胰岛素瘤病人的临床表现阐述急性胰腺炎及胰腺癌病人的处理原则比较胰腺癌及壶腹部癌临床表现的异同点概括急性胰腺炎及胰腺癌的病因、发病机制与病理生理运用：运用护理程序为急性胰腺炎及胰腺癌病人提供护理解

剖大小：(17～20)cm×(3～5)cm×(1.5～2.5)cm重量：82～117g，第二大腺体分为：头、颈、体、尾四部分血供：丰富；静脉回流入门静脉淋巴：注入胰上、下淋巴结与脾淋巴结神经支配：交感神经、副交感神经及内脏感觉神经支配解

剖主胰管：直径2～3mm约85%的人胆总管与主胰管汇合形成共同通路，开口于十二指肠乳头约15%的人胆总管与主胰管分别进入十二指肠或有间隔副胰管：在主胰管上方，单独开口于十二指肠副胰管胆总管主胰管生

理外分泌胰液750～1500ml/d含多种消化酶：胰淀粉酶、胰脂肪酶、胰蛋白酶等内分泌胰岛内的多种细胞参与，以β（B）细胞为主胰腺癌是消化系统较常见的恶性肿瘤，其发病率有增高趋势。好发于40岁以上，男性多于女性。恶性程度高，预后较差。病理类型以导管细胞腺癌最多见，粘液性囊腺癌和腺泡细胞癌较少见。胰腺癌多发于胰腺头部，约占75%，其次为体尾部，全胰癌较少见。其转移途径主要为局部浸润和淋巴转移，也可经血行转移至肝、肺及椎骨等处。

242【护理评估】（一）健康史病因尚未确定，可能与吸烟、高蛋白和高脂肪饮食、糖尿病、慢性胰腺炎、遗传因素等有关。应注意询问病人有无嗜烟情况和相关病史。243（二）身体状况

1．上腹饱胀不适和上腹痛是最早出现的症状。病人出现上腹饱胀不适或上腹痛，并向肩背部放射。而胰体、尾部癌出现腹痛症状往往已属晚期。晚期病人呈持续性腹痛，并出现腰背痛，腹痛多剧烈，影响睡眠和饮食。

244（二）身体状况

2．消化道症状早期上腹饱胀、食欲不振、消化不良，可出现腹泻。腹泻后上腹饱胀不适并不消失。后期无食欲，并出现恶心、呕吐、呕血或黑便，常系肿瘤压迫或浸润胃和十二指肠所致。245（二）身体状况

3．黄疸是胰腺癌病人的主要症状，特别是胰头癌，因其接近胆总管，使之浸润或受压迫，造成梗阻性黄疸。一般呈进行性加重，尿呈红茶色，大便呈陶土色，出现皮肤瘙痒。肝和胆囊因胆汁淤积而肿大，胆囊常可触及。246（二）身体状况

4．消瘦和乏力病人在短时期内即可出现明显的消瘦和乏力，同时可伴有贫血、低蛋白血症及营养不良症状。5．腹部肿块属晚期体征。肿块位于上腹部，形态不规则，大小不一，质硬、固定，可伴有压痛。247（三）心理-社会状况

病人常有疼痛，特别在夜间为重，严重影响病人的睡眠，易产生焦虑、悲观等情绪；很难接受诊断，常会出现否认、畏惧或愤怒情绪，甚至拒绝接受治疗。248（四）辅助检查

1．实验室检查可有血清碱性磷酸酶增高；血清胆红素进行性增高。免疫学检查可有癌胚抗原及胰胚抗原增高。2．B超：胰腺有增大肿块，胆管、胰管扩张，胆囊肿大等，可检出直径在2cm以上的癌肿。249（四）辅助检查

3．CT：是检查胰腺疾病的可靠方法，能较清晰地显示胰腺的形态、肿瘤的位置、肿瘤与邻近血管的关系，以及腹膜后淋巴结转移情况。4．磁共振胆胰管成像（MRCP）：能显示胰、胆管梗阻的部位和胰胆管扩张的程度。5．ERCP：可了解十二指肠乳头部及胰管、胆管情况，了解阻塞部位和性质。250（五）治疗要点及反应手术治疗为首选。胰头癌的根治性手术为胰头十二指肠切除术（Wipple手术），切除范围包括胰头、远端胃、十二指肠、上段空肠、胆囊和胆总管（图16-4）。晚期病人无法行根治性手术时，可行姑息性手术，对黄疸者行胆-肠内引流术，也可经内镜下放置支架以解除黄疸。对同时伴有十二指肠梗阻者，同时施行胃-空肠吻合术。还可进行化疗和放疗。251（五）治疗要点及反应胰腺癌多数病人在发现时病程已属晚期，手术切除率低，预后差。252【护理诊断及合作性问题】1．焦虑与胰腺癌预后恶劣有关。2．疼痛与癌肿侵犯周围组织、脏器等有关。3．营养失调低于机体需要量与食欲下降、肿瘤消耗等有关。4．潜在并发症术后出血、胰瘘、胆瘘、继发性糖尿病、切口感染等。253【护理措施】（一）一般护理1．营养支持术前给予病人高热量、高蛋白、高维生素饮食，必要时采取肠外营养支持。术后给予静脉输液，维持水、电解质和酸碱平衡；根据需要适当补给全血、血浆或清蛋白等。2542．对症护理黄疸致皮肤瘙痒者，可用止痒药物涂抹，避免指甲抓伤皮肤。疼痛者给予有效止痛护理。3．其他手术前安置胃管，做好其他常规术前准备的护理。255（二）病情观察术后密切观察体温、呼吸、脉搏、血压2~3天，监测尿量、血常规、肝肾功能，注意意识和黄疸的变化，注意监测血糖、尿糖和酮体变化。256（三）治疗配合1．积极采取保肝措施至少在术前1周执行保肝治疗措施，手术前要使凝血酶原时间正常。注意补充维生素K。2．控制糖尿病部分胰腺癌病人手术前合并糖尿病。遵医嘱用胰岛素控制血糖在7.2~8.9mmol/L，尿糖为（－）~（＋），无酮症酸中毒时考虑安排手术。257（三）治疗配合3．预防感染遵医嘱手术前1天开始使用抗生素。有PTCD者，手术前2~3日即要用药。必要时手术前3天口服肠道抗生素，手术前1天清洁灌肠。术后遵医嘱继续应用抗生素预防感染。258（三）治疗配合4．做好引流护理了解各种引流管的部位和作用，如胃肠减压管、胆道引流管、胰管引流管、腹腔引流管等。注意妥善固定，观察与记录各种引流管每日引流量和引流液的色泽、形状，警惕胆瘘和胰瘘的发生。腹腔引流管一般放置5~7天，胃肠减压管一般留至胃肠蠕动恢复，胆管引流管约需2周左右；胰管引流在2~3周后可拔除。259（三）治疗配合5．并发症的观察与护理术后可能出现各种并发症发生，如消化道出血、腹腔内出血、胰瘘、胆瘘、继发性糖尿病、切口感染等，注意做好观察和护理。260（四）心理护理护士应多与病人沟通，了解病人真实感受，有针对性地做好心理护理，使病人能配合治疗和护理，取得最好效果。261（五）健康指导

40岁以上病人，出现持续性上腹痛、闷胀、食欲减退、消瘦，应及时到医院就诊；病人出院后如出现消化不良、腹泻等，多是由于胰腺切除后，剩余胰腺功能不足，适当应用胰酶可减轻症状；出院后按时复诊。262病案分析男性，46岁。因饮酒后腹痛伴呕吐24小时来院就诊。病人餐后即感上腹饱胀不适，1小时后出现上腹部偏左疼痛，阵发性加重，向腰背部呈带状反射，呕吐2次，呕吐物为食物残渣及黄色胆汁。体检：体温38°C，脉搏100次/分钟，呼吸24次/分钟，血压110/75mmHg，急性痛苦面容，皮肤巩膜无黄染。上腹部及偏左压痛、反跳痛、肌紧张，263病案分析肝脏下界未及,Murphy征阴性，移动性浊音阴性。白细胞13.6X109/L，尿糖(十十)，血糖5.6mmol/L，血钙1.6mmol/L,血淀粉酶1200U/L。B超提示胆囊内见1.3cmX1.6cm强光团并伴有声影。胰腺肿大。初步诊断为：急性水肿型膜腺炎、胆囊结石。264病案分析请分析：(1)该病人可能的护理诊断。(2)预期护理目标。(3)列出治疗原则和措施。265病案分析（1）答：①疼痛：与胰腺及其周围组织炎症、胆道梗阻有关。②有体液不足的危险：与渗出、呕吐、禁食等有关。③营养失调：低于机体需要量，与呕吐、禁食和疾病应激导致的分解代谢等有关。④知识缺乏：缺乏疾病防治及康复相关的知识。266病案分析（2）答：预期护理目标是：①病人疼痛减轻或得到控制；②病人体流得以维持平衡；③病人营养得到补充，营养状况得以维持；④病人了解和掌握与疾病及康复有关的知识。267病案分析（3）答：非手术治疗。措施包括：①禁食和肠减压；②补液、防治休克；③营养支持；④镇痛和解痉；⑤抑制胰腺分泌及抗胰酶治疗；⑥抗感染；⑦腹腔灌洗。268第五节肝脓肿病人的护理（自学）269识记：肝脓肿的临床表现和处理原则理解：肝脓肿病人的常见护理诊断/问题和护理措施270细菌性肝脓肿病因常见致病菌：在成人为大肠杆菌、变形杆菌和绿脓杆菌，在儿童为金黄色葡萄球菌和厌氧链球菌细菌性肝脓肿病因细菌入侵途径胆道系统肝动脉门静脉系统淋巴系统直接侵入隐匿性感染细菌性肝脓肿临床表现症状寒战和高热肝区疼痛消化道及全身症状细菌性肝脓肿临床表现体征最常见体征为肝区