脊髓损伤的膀胱处理

脊髓损伤的膀胱处理内容膀胱控制基础脊髓损伤膀胱控制障碍膀胱功能评定常用膀胱处理方法临床路径临床问题处理下尿道解剖膀胱逼尿肌（平滑肌）内纵、中环、外纵尿道内括约肌（膀胱颈结构）功能性而非解剖实体，功能依赖正常的逼尿肌功能尿道外括约肌（骨骼肌）贡献下尿道50%张力下尿道平滑肌贡献下尿道50%张力尿道括约肌功能性内括约肌和解剖学外括约肌。内括约肌：可塌陷的近端尿道和膀胱颈随膀胱储尿量增加，内括约肌不断增高压力，从而使近端尿道压力高于膀胱内压力。膀胱收缩时，膀胱颈和近端尿道括约肌向上向外牵拉，使其扁平结构转变为圆形结构，阻力下降。外括约肌：横纹肌，收缩使尿道阻断。下尿道神经支配膀胱储尿和排尿控制的神经支配副交感神经交感神经躯体神经中枢控制下相互协调副交感神经副交感节前纤维自脊髓S2~4节段发出随盆神经至膀胱丛，与膀胱壁的器官旁神经节或壁内神经节交换神经元，发出节后纤维支配逼尿肌。逼尿肌具有M型胆碱能受体，副交感神经节后纤维分泌乙酰胆碱与其结合，使膀胱逼尿肌收缩而排尿。对括约肌无作用。交感神经来自脊髓T11~L2发出纤维经腹下神经到达腹下神经节，换元后发出节后纤维分布到逼尿肌和括约肌末梢分泌去甲肾上腺素，使以α1肾上腺素能受体为主的膀胱颈平滑肌与尿道内括约肌收缩，使以β2受体为主的逼尿肌松弛而抑制排尿。躯体神经主要由第2~4骶神经组成阴部神经支配尿道外括约肌，使其收缩并维持其紧张性。排尿的高级控制脊髓内排尿反射初级中枢：骶2-4脑干“排尿中心”：脑桥大脑皮质高级中枢排尿的高级控制膀胱充盈感（膀胱壁本体感受器、膀胱三角牵张感受器、尿道本体感受器）经薄束上行达脑干及大脑皮质。膀胱严重刺激（膀胱壁伤害感受器）产生痛、温、触觉，直接刺激脊髓排尿中枢，导致尿频。脑干内排尿中枢对脊髓排尿反射起促进或抑制作用。自这些中枢下行的纤维，经锥体束及锥体外系下行，调节脊髓排尿初级中枢。排尿的高级控制AD、脑外伤脑桥以上的中风SCI、脊髓多发性硬化脊髓结核损伤背侧束马尾、圆锥损伤糖尿病周围神经损害脊髓排尿中枢脑桥排尿中枢大脑皮层膀胱壁感受器低张力性膀胱协调控制障碍随意控制障碍排尿过程兴奋兴奋/抑制兴奋膀胱充盈，内压上升脊髓排尿中枢兴奋脑干排尿中枢大脑皮层兴奋/抑制兴奋括约肌放松，逼尿肌收缩，排尿尿液流经下尿道，尿道内压力上升兴奋尿液排空，压力降低兴奋性刺激消失：随意运动直接控制外括约肌收缩或放松内容膀胱控制基础脊髓损伤膀胱功能障碍膀胱功能评定常用膀胱处理方法临床路径临床问题处理膀胱功能障碍逼尿肌张力高逼尿肌张力低括约肌张力低括约肌张力高脊髓损伤部位T6以上逼尿肌反射亢进+逼尿肌外括约肌协同失调T11～L2逼尿肌反射亢进+膀胱颈后尿道括约肌丧失马尾或圆锥逼尿肌反射消失+外括约肌功能丧失脊髓损伤时间2月内2～6月6月～2年2年以上临床表现尿失禁无感觉，自由漏出感觉差，尿急，可控性差感觉好，可控差急性尿潴留罕见，多因错误操作导致病理学表现大膀胱膀胱容量超过500ml，充盈性尿失禁小膀胱膀胱容量小于200ml，压力性尿失禁或低张力性尿失禁膀胱过度活跃容量可正常/增大/减小，发作性逼尿肌痉挛肾积水及输尿管积水内容膀胱控制基础脊髓损伤膀胱功能障碍膀胱功能评定常用膀胱处理方法临床路径临床问题处理膀胱状态判断病史及体检尿失禁观察日记简易膀胱容量测定尿流动力学检查泌尿系B超、IVP腔内镜检查肌电图尿失禁观察日记失禁的时间因素饮水与失禁时间、每天失禁次数、相邻两次失禁间隔失禁性状诱因、体位、尿流速、每次失禁量尿液性状颜色、透明度、沉渣、异味等伴随症状面部潮红、头痛、出汗、阴茎异常勃起等简易膀胱容量测量尿流动力学检查尿流率压力——容量关系尿道内压力描记漏尿点压力测定泌尿系影像学检查膀胱输尿管肾脏腔内镜检查下尿道膀胱三角尿道膀胱连接部双侧输尿管开口肌电图阴部神经——膀胱外括约肌内容膀胱控制基础脊髓损伤膀胱功能障碍膀胱功能评定常用膀胱处理方法临床路径临床问题处理（1）水出入量控制训练定义根据工作、生活目的定时定量饮水适应征所有膀胱控制训练的基础，适用于各种类型的膀胱禁忌症保留导尿及耻骨上造瘘者（1）水出入量控制训练训练方法根据膀胱安全容量定时、定量饮水和定时排尿每次饮水量400~450ml，争取其后排尿量达到400ml每日总尿量1800～2000ml，从而控制排尿次数在4-5次/日水的渗透压、体位、气温等因素的控制如膀胱有感觉可根据感觉调整（1）水出入量控制训练饮水—排尿日记饮水排尿量性质量方法其他6：007：008：00（2）盆底肌力训练定义肛门外括约肌肌力训练适应征不完全性脊髓损伤，有肛门运动者禁忌征完全性脊髓损伤患者（2）盆底肌力训练训练方法提肛动作：主动收缩盆底肌，每次最大收缩持续4～6s，重复10次为一组，每日10组。肌电生物反馈阴道重力球：合理控制Valsalva动作（3）降低括约肌张力适应征尿道外括约肌张力高者禁忌征尿道外括约肌张力低者训练方法肛门牵拉技术：缓慢牵拉肛门使盆底肌痉挛缓解。此方法可以促使尿道括约肌痉挛缓解，改善流出道阻力。有条件者可以行肛门电刺激治疗。（4）反射性膀胱训练定义利用正反馈排尿原理促进膀胱排空适应征有反射性逼尿肌收缩者禁忌征流出道梗阻者已有严重输尿管扩张或肾积水者慎用（4）反射性膀胱训练训练方法诱发“触发点”，促进反射性排尿。常见“触发点”：叩击/触摸耻骨上区、牵拉阴毛、摩擦大腿内侧，挤压阴茎龟头等。听流水声、热饮、洗温水浴等均为辅助性措施。叩击时宜轻而快，避免重叩。击频率50~100次/min，扣击次数100~500次。一旦有自主神经过反射情况立即停止叩击。（5）代偿性排尿训练适应征残余尿≥100ml者此方法必须在已经有尿液流出后才可以使用！禁忌征流出道梗阻者有膀胱结石或急性膀胱炎者（5）代偿性排尿训练训练方法Valsalva法：患者取坐位，放松腹部身体前倾，屏住呼吸10~12s，用力将腹压传到膀胱、直肠和骨盆底部，屈曲髋关节和膝关节，使大腿贴近腹部，防止腹部膨出，增加腹部压力。（5）代偿性排尿训练训练方法Crede手法：双手拇指置于髂嵴处，其余手指放在膀胱顶部（脐下方），逐渐施力向内下方压，也可用拳头由脐部深按压向耻骨方向滚动。加压时须缓慢轻柔，避免使用暴力和耻骨上直接加压。过高的膀胱压力可导致膀胱损伤和尿液返流到肾脏。（6）间歇清洁导尿技术定义由患者本人进行的不留置导尿管的导尿方法，以减少患者对医务人员的依赖性，提高患者的生活独立性。原理膀胱与外界相通，尿液并不无菌。通过清洁导尿方式排出尿液，限制尿液内细菌滋生到引发临床症状的程度。（6）间歇清洁导尿技术适应征经过各种方法排尿后残余尿量仍≥100ml膀胱容量≥300～400ml禁忌征流出道梗阻操作困难者尿道内假道形成手功能丧失或认知功能障碍者膀胱急性感染等原因需要大量喝水或输液者（6）间歇清洁导尿技术操作方法（6）间歇清洁导尿技术操作方法关于导尿管、润滑剂、消毒物品清洁：手、外阴插入导尿管：男、女排尿：排空技术每日最多不超过6次（7）保留导尿适应征脊髓损伤早期急性膀胱感染下尿道损伤禁忌征？（7）保留导尿操作方法尿管选择：小口径、三腔固定方法：必须外固定！留置时间：根据临床需要，尽可能短饮水：每天进水量超过3000ml关于夹管：禁止夹管！（8）膀胱造瘘术适应征手功能丧失者痉挛性小膀胱膀胱高度不稳定者下尿道梗阻者禁忌征？（8）膀胱造瘘术操作方法尿管选择：蕈状导尿管固定方法：必须外固定饮水：每天进水量超过3000ml关于夹管：禁止夹管！造口护理（9）其他膀胱扩大术回肠代膀胱术膀胱电刺激术括约肌切开术膀胱颈悬吊术逼尿肌肉毒毒素注射？内容膀胱控制基础脊髓损伤膀胱功能障碍膀胱功能评定常用膀胱处理方法临床路径临床问题处理膀胱处理的目标远期目标不因肾功能影响生命不影响社会交往能力近期目标不发生感染、结石尽量控制尿失禁或至少做到尿失禁不影响生活评定膀胱状况膀胱感觉充盈感、尿意、排尿感低张力型膀胱高张力型膀胱容量基本正常小容量型膀胱出口松弛型膀胱低张力型膀胱饮水计划代偿性排尿间歇清洁导尿增加下尿道阻力的药物或手术高张力—容量正常胆碱能受体阻滞剂饮水计划反射性膀胱间歇清洁导尿保留导尿膀胱造瘘术高张力—小容量胆碱能受体阻滞剂间歇清洁导尿？保留导尿膀胱造瘘术膀胱扩大术、回肠代膀胱、etc出口松弛α1肾上腺素能受体激动剂保留导尿膀胱造瘘外用集尿器手术治疗内容膀胱控制基础脊髓损伤膀胱功能障碍膀胱功能评定常用膀胱处理方法临床路径临床问题处理临床特殊情况上尿路感染膀胱感染脊髓损伤早期四肢瘫女性植物神经过反射上尿路感染抗生素使用大量进水（饮水、静脉）保留导尿膀胱感染膀胱冲洗50ml×10次根据膀胱容量适当调整膀胱冲洗器关于膀胱冲洗后发热必要时保留导尿、大量进水脊髓损伤早期保留导尿