医院手术分级及医师授权管理制度

医院手术分级及医师授权管理制度

为了加强手术医师的手术管理，明确各级医师进行手术操作的权限，预防医疗差错的发生，保障医疗质量和医疗安全，根据《医疗机构管理条例》、《执业医师法》、卫生部及《三级综合医院评审标准实施细则》，制定本制度。

一、手术分级

根据风险性和难易程度不同，手术分为四级：

一级手术：风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术。指普通常见的2人可完成的小手术，小面积清创缝合，如：单纯性修补术、体表良性肿瘤切除术、人流术、清宫术、阑尾摘除术等。很多一类手术可在门诊手术室完成。

二级手术：有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术。指需3-4人共同完成的中等手术，如：胃大部分切除术、胆囊切除术、肺叶切除术、前列腺切除术、剖宫产术、子宫切除术等。二类手术应在住院部手术室完成。是住院治疗较多的一种类型。

三级手术：风险较高、过程较复杂、难度较大的手术。指疑难、重症手术和需5人以上人员共同完成的大手术。各种门脉高压症的分流术、肝叶切除术、恶性肿瘤根治术、各种颅内肿瘤切除术、巨大肿瘤切除术等属此类。

四级手术：风险高、过程复杂、难度大的重大手术。

二、手术医师分级

根据其卫生技术资格、受聘技术职务、从事相应技术岗位工作的年限和临床工作经验，规定手术医师的分级。所有手术医师均应依法取得执业医师资格，并且执业地点在本医疗机构，执业范围为外科、五官科、口腔、妇产科。

(一)住院医师：

1、低年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以内，或获得硕士学位、从事住院医师岗位工作2年以内者。

2、高年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以上，或获得硕士学位、从事住院医师岗位工作2年以上者。

(二)主治医师：

1、低年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以内。

2、高年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以上。

(三)副主任医师：

1、低年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以内。

2、高年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以上者。

(四)主任医师：受聘主任医师岗位工作者。

三、各级医师手术权限

(一)低年资住院医师：在上级医师指导下，可逐步参与一、二级手术。

(二)高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术。

(三)低年资主治医师：可主持二级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展三级手术。

(四)高年资主治医师：可主持三级手术。

(五)低年资副主任医师：可主持三级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展四级手术。

(六)高年资副主任医师：可主持四级手术，在上级医师临场指导下或根据实际情况可主持新技术、新项目手术及科研项目手术。

(七)主任医师：可主持四级手术以及新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术。

(八)对技术资格准入手术，除必须符合上述规定外，手术主持人还必须是已获得相应专项手术的准入资格者，或经科室医疗质量控制小组讨论、评估，科主任上报医院医疗技术临床应用管理委员会办公室，认可授权后方能开展相应手术。

四、手术审批权限

手术审批权限是指对拟施行的不同级别手术以及不同情况、不同类别手术的审批权限，是控制手术质量的关键。

(一)常规手术

1、一级手术：主治医师以上、科主任或科主任授权的医疗组长审批，手术通知单报科主任签字。二级手术：由科主任或副主任医师（及以上）审批签发手术通知单。

3、三级手术：由科主任或副主任医师（及以上）医师审批签发手术通知单。科主任应会同副主任医师或主治医师对病情进行核查，组织术前讨论，决定手术方案等项。

4、四级手术：危险性较大手术、诊断未确定且病情危重又必须行探查的手术、年龄大于70岁以上的手术，由科主任审批签发手术通知单，必要时报医务科或业务副院长，由业务副院长批准，医务科备案。5、手术通知单和麻醉科审核：凡进入手术室的择期手术及正常上班期间的急诊手术需由科主任在手术通知单上签字，以便统一安排，非正常上班期间急诊手术由有权限的二线医师负责安排，特殊情况应向科主任报告。择期手术应在手术前一天科主任开具手术通知单送到麻醉科，麻醉科执行术前查房并做好病历记录。6、手术室应对手术决定者权限及参术人员资格进行审核，不符合规定者有权不安排手术，并向医务科报告。对麻醉方式经检查病人后如有不同意见，应与手术医师协商讨论或提出暂缓手术意见，以确保手术质量与安全。

(二)特殊手术

1、资格准入手术

资格准入手术是指按市级或市级以上卫生行政主管部门的规定，需要专项手术资格认证或授权的手术。由市级或市级以上卫生行政主管部门或其认可的专业学术机构向医院以及手术医师颁发专项手术资格准入证书或授权证明。已取得相应类别手术资格准入的手术医师才具有主持资格准入手术的权限。

2、重大手术

对医院界定的重大手术，必须按照《重大手术报告审批制度》的规定进行上报审批，获准后方可实施手术。

3、急诊手术

预期手术的级别在值班医师手术权限级别内时，可施行手术。若属重大手术或预期手术超出自己手术权限级别时，应紧急报告上级医师，必要时向科主任汇报。但在需紧急抢救生命的情况下，在上级医师暂时不能到场主持手术期间，值班医师在不违背上级医师口头指示的前提下，有权、也必须按具体情况主持其认为合理的抢救手术，不得延误抢救时机。急诊手术中如发现需施行的手术超出自己的手术权限时，应立即口头上报请示，医务科备案。

4、新技术、新项目、科研手术

（1）一般新技术、新项目手术及重大手术、致残手术须经科内讨论，科主任填写《手术审批单》，签署同意意见后报医务科，由医务科备案并提交业务副院长或院长审批。（2）高风险的新技术、新项目、科研手术应提交院医疗质量安全管理委员会和伦理委员会审议通过后方可实施（按医院新技术新项目审批程序）。对重大的涉及生命安全和社会环境的手术项目还需按规定上报卫生行政主管部门。（3）开展第二类医疗技术或者第三类医疗技术（限制类、重点监管类医疗技术）时，需要报医院医疗技术临床应用管理委员会进行质量安全评估，必要时申请第三方机构（市级医疗质量控制中心）进行评估，医务科备案。

5、高风险手术高风险手术是指手术科室质控小组认定的存在高度风险的任何级别的手术。须经科内讨论，科主任签字同意后报医务科，由医务科科长决定自行审批或提交业务副院长或必要时报院长审批，获准后，手术科室科主任负责签发手术通知单。邀请外院专家会诊手术，或本院医师受邀请到外单位或外地手术，必须按《执业医师法》《会诊制度》的要求办理相关审批手续。外出手术医师所主持的手术不得超出其在本细则规定的相应手术级别。

五、手术医师资格分级授权程序（一）医师取得医师执业证，完成规定手术例数（10例）后，填写《手术资质授权申请表》，注明完成手术名称及数量，撰写手术体会，内容包括对手术适应证、手术步骤的认识等，填写《手术资质授权申请表》（表1），交科主任。（二）科主任组织相关专家对其手术能力进行考核，填写《医院手术分级管理考核表》（附件3），科室医疗质量管理小组对申请人实际工作能力进行评估，签署评估意见后上报医务科。（三）医务科根据医师实际手术能力，参考手术级别、专业特点、医师实际被聘任的专业技术岗位等，审核医师《手术资质授权申请表》、《医院手术分级管理考核表》及技术档案，审核合格的授予相应的手术权限，并备案。（四）医师申请开展科室目录以外的手术及科室近三年未开展的手术，需提供进修证明或者科室手术能力评估报告，医疗技术临床应用管理委员会审核授权，医务科备案，列入重点监管类手术进行监管。如属急诊手术，医师报告上级医师、科室主任，科室主任评估其手术能力，能独立完成手术的，科主任授权并上报医务科备案，在《医院手术动态管理表》（表2）注明。六、权限管理

(一)手术人员资格权限按照卫计委《医疗技术临床应用管理办法》的有关规定进行动态管理。

(二)手术按照已确定的手术人员分工进行，不得越级手术。手术中根据病情需要扩大手术范围，或改变预定术式，需请示上级医师，按照医师分级手术范围规定进行手术。施行越级手术时，需经科主任批准并必须有上级医师在场指导。

(三)除正在进行的手术需请示上级医师指导情况之外，上级医师不得未经给患者查房或会诊、未参加术前讨论，而直接参加手术。对违反本管理办法超权限手术的科室和责任人，一经查实，将追究科室负责人和责任人的责任；对由此而造成医疗事故的，将严格按照《医院医患纠纷处理办法》追究相关人员责任。（四）择期手术患者，需要全身麻醉（含基础麻醉）或者需要输血时，其手术级别相应提升一级。

七、监督管理（一）医务科履行监督、检查职责。按照本制度与程序对手术医师资格分级授权进行准入和动态管理；不定期检查执行情况，其检查结果纳入医疗质量考核项目中。（二）在审核与监督管理过程中发现下列情形的应给予复评和取消、降低操作权限的处理：1、在手术中有违反《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗技术临床应用管理办法》等法律、法规行为的。2、超出其专业能力开展手术，给患者造成损害的。3、临床使用卫生部废除或者禁止使用的医疗技术的。4、违反《医疗技术临床应用管理办法》规定擅自使用新的医疗技术的。5、临床应用未经医疗技术临床应用能力技术审核的医疗技术的。6、通过医疗技术临床应用能力审核的医师不具备医疗技术临床应用能力的。7、违反医院其他相关规定的（三）手术医师发生二级以上医疗事故，给予暂停或降低手术权限的处理，半年以后经医院医疗技术临床应用管理委员会重新审核再予授权或取消其相应资职。(四)医师必须严格遵守法律、法规及规章制度，医院各级医师要严格落实此制度，不能超越。各手术科室未按本规范执行的，一经查实，将追究科室负责人和当事人的责任，对由此而造成医疗事故的，依法追究相应的责任。

(五)各科室主任根据各科的实际情况，组织科室人员进行讨论，初步确定每一位手术医师的手术级别，报医务科，由医务科组织医院医疗技术临床应用管理委员会讨论通过，记入医师个人技术档案。

(六)科主任依据此制度，严格加强科室管理，每位手术医师必须根据各自的手术级别开展手术。

(七)对于工作能力较强，能够胜任高一级医师手术的医师，必须在上级医师指导下，完成此手术10例以上，由个人提出申请，科室讨论，形成书面材料报医务科，经医院医疗技术临床应用管理委员会审核授权后，方可实施此类手术，并记入个人技术档案（如果没有通过者，半年后可再由本人提出申请）。

(八)对连续两年发生两起以上因手术造成医疗纠纷或手术效果不理想的人员，经医院医疗技术临床应用管理委员会专家组讨论后，停此类手术并降一级执行，直至取消手术资格，并由医务科备案；重新恢复手术级别，需经医院医疗技术临床应用管理委员会考核、裁定。

(九)若遇紧急特殊情况，医师超范围开展与本人级别不相称的手术，需请上级医师会诊，或经医务科（医院总值班）、分管领导批准后进行。如遇特殊情况或急诊手术时，应积极抢救病人，并同时报医务科（医院总值班）备案，抢救结束后补齐相关手续。

(十)各科室在执行该规范的过程中，可根据医学发展的要求和本科室手术医师的技术水平，仪器、设备条件经医院医疗技术临床应用