休克与循环监测

休克与循环监测山东省千佛山医院重症医学科李涛主任医师2023/2/41定义

概述休克是指机体在各种强烈致病因素作用下，引起有效循环血量急剧减少，导致全身微循环功能障碍，脏器血流灌注不足，引起缺血、缺氧、代谢障碍及重要脏器损害，直到细胞死亡为特征的临床综合征。休克是病情危重的征象之一，是濒死的一个可逆转阶段，如不及时诊治死亡率极高。2023/2/42正常血液循环休克的发病机制血容量充足心泵功能正常血管容量正常2023/2/43血容量心泵功能障碍血管容量休克休克的发病机制2023/2/44休克的分类1.按病因分类2.按严重程度分类3.按血流动力学分类2023/2/45病因分类

创伤性休克心源性休克神经性休克感染性休克过敏性休克2023/2/46

严重程度分类轻度：早期可逆性（代偿性休克）心排出量↓---儿茶酚胺↑--微血管收缩中度：晚期可逆性（失代偿性休克）心排出量↓---血管扩张----失代偿—血压↓重度：难治性休克组织长时间持续灌注不足---细胞膜功能改变—DIC

对补液已无反应2023/2/47

血流动力学分类

低容量性休克分布性休克心源性休克梗阻性休克

混合性休克2023/2/48低血容量性休克

常因大量出血或丢失大量体液而发生。如外伤或内脏大量出血，急剧呕吐、腹泻等，都会使毛细血管极度收缩、扩张或出现缺血和淤血，导致有效循环血量锐减，周围循环衰竭。2023/2/49分布性休克容量血管扩张后血管内容量相对不足：如严重的大脑或脊髓损伤（神经源性休克），服用某种药物或毒物所致(过敏性休克)；阻力血管扩张及动静脉分流增加:感染性休克；2023/2/410心源性休克

因心排血量急剧减少所致.如急性心肌梗塞，严重的心律失常、急性心力衰竭及急性心肌炎等2023/2/411梗阻性休克肺动脉栓塞、张力性气胸、心包缩窄或填塞、心瓣膜的狭窄或心室流出道的梗阻等原因使心排出量下降。2023/2/412休克的病理生理改变休克失代偿期休克期休克早期器官功能衰竭期微循环衰竭期淤血性缺氧期缺血性缺氧期2023/2/413休克时脏器的继发性损害

①肺→休克肺

微血栓缺氧}→肺表面活性物质减少→肺泡萎缩→肺不张↑肺内皮C水肿→肺泡上皮细胞受损

②肾：

肾缺血→血管紧张素↑→肾小球动脉痉挛→肾血流↓→肾血管上皮变性坏死→急性肾衰→少尿无尿2023/2/414

休克时内脏器官的继发性损害

③心：

冠状动脉血流↓酸中毒→心肌缺氧受损→心功能衰竭。缺血缺氧→心肌血管微血栓形成

→心肌局灶性坏死→加重心功能衰竭。④肝：

血流↓→肝细胞缺血、缺氧血液淤滞}肝功衰竭肝血窦微血栓形成→肝小叶中心坏死2023/2/415

休克时内脏器官的继发性损害⑤脑：

低血压→脑血灌注↓→毛细血管周围胶质细胞肿胀、血管通透性↑→血浆外渗→脑水肿、颅内高压→脑血灌注↓↓⑥胃肠道

应激性溃疡；细菌或其毒素肠壁移位；多器官功能不全综合征。2023/2/416休克的临床表现与分期

第一期（轻度）

第二期（中度）

第三期（重度）

收缩压脉压心率呼吸频率皮肤毛细血管再充盈尿量意识正常、↓↓↑正常冷、苍白0-1秒正常、↓烦躁↓↓↓↑↑↑湿、苍灰1-3秒↓↓淡漠↓↓↓↓↑↑→↓↓↑↑→↓↓紫色斑纹>3秒无尿极淡漠、昏迷2023/2/417休克的诊断标准⑴有诱发休克的病因；⑵意识异常；⑶脉搏细速，>100次/分或不能触及；⑷四肢湿冷，胸骨部位皮肤指压阳性（指压后再充盈时间>2秒），皮肤出现花纹，粘膜苍白或发绀，尿量<30ml/h或无尿；⑸收缩压<80mmHg；⑹脉压<20mmHg；⑺原有高血压者，收缩压较原水平下降30%以上。几符合以上⑴，以及⑵⑶⑷中的两项，和⑸⑹⑺中的一项者可诊断为休克。2023/2/418休克的治疗原则和目的原则：及早诊疗，尽快查明病因并给予相应处理，维持重要脏器功能，密切监测。对危及生命的休克，早期积极救治优先于明确诊断。目的：维持休克易损器官血流；保证生命器官血流灌注；纠正电解质紊乱和酸碱平衡。措施：给氧、监护、扩容、升压、纠酸、寻找并纠治病因、防治并发症。2023/2/419休克的治疗一般治疗病因治疗扩容治疗血管活性药物的应用纠正酸中毒其他2023/2/420休克的一般治疗体位：平卧位或头低足高位

。给氧：使氧分压保持在70mmHg以上（氧饱和度90%以上）。监护和实验室检查：常规监测BP、P、R、心率、血氧饱和度、尿量、尿比重；查血常规、电解质、肝肾功能、动脉血气分析；酌情选择下列项目：⑴中心静脉压（CVP），正常值为5~12cmH2O；⑵肺毛细血管楔压(PCWP)，正常值为8~12mmHg（1.07~1.60kPa）；⑶心肌酶、血培养、细菌学检查、DIC相关检查等。2023/2/421休克的病因治疗消除引起休克的病因与恢复有效循环血量同等重要

2023/2/422休克的扩容治疗扩容是休克治疗最重要的环节补液量：头30-60分钟可输500-1000ml，24小时约2500-4000ml。补液种类：可先输生理盐水、糖盐水或平衡盐溶液（乳酸林格液）。然后酌情选下列制剂：⑴多糖类血浆代用液，如右旋糖酐、羟乙基淀粉（贺斯、万汶、“706”代血浆等）、明胶多肽类（佳乐施、菲克雪浓和海脉素等）；⑵人血胶体物质，包括血浆、白蛋白、全血等。2023/2/423休克的扩容治疗

血容量是否补足的判断：血容量不足：口渴、外周静脉充盈不良、脉搏细速、收缩压<80mmHg、脉压<20mmHg、四肢湿冷、休克指数≥1、尿量<30ml/h且比重>1.020、CVP<8cmH2O血容量基本补足：口渴解除、颈静脉充盈良好、脉搏有力而不快、收缩压>100mmHg、脉压>30mmHg、四肢温暖、休克指数=0.5左右、尿量>30ml/h且比重<1.020、CVP升至8-12cmH2O[休克指数=脉率÷收缩压]2023/2/424血管活性药物的应用

拟交感神经药：多巴胺、多巴酚丁胺、去甲肾上腺素、阿拉明、肾上腺素α肾上腺能受体阻滞剂：酚妥拉明直接松弛血管平滑肌药物：硝普钠、硝酸盐类。莨菪类药物：阿托品、山莨菪碱（654-2）及东莨菪碱。

应用注意事项：应尽可能在补足血容量基础上使用，从小剂量用起，注意纠正酸中毒，必须配合病因和其他治疗措施。

2023/2/425多巴胺

不同剂量作用不同：低剂量（2-5μg/kg/min）主要激活多巴胺受体，扩张肾血管，使尿量增加；中等剂量（5-10μg/kg/min）兴奋β1受体，使心肌收缩力增强，心率增快，房室传导加速；大剂量（＞20μg/kg/min）主要兴奋α受体，体循环阻力增加，血压升高。根据病人血压情况决定用量，使收缩压维持在90mmHg左右、平均动脉压80mmHg左右。必要时加用其他升压药物如阿拉明或去甲肾上腺素。

2023/2/426纠正酸中毒

临床上最常用5%碳酸氢钠，一般成人首次125-250ml，静脉滴注或推注，随后视病情而定。根据CO2CP按下列公式补充：所需补碱量（mmol/L）=[正常CO2CP（25mmol）－患者CO2CP（mmol）]×0.3×体重（kg）首剂使用计算量的1/3-2/3量，以后在2-4小时内依病情而再行补入。根据动脉pH结果确定用量：如pH7.3补碳酸氢钠75ml、pH7.2补碳酸氢钠150ml。

2023/2/427其他治疗肾上腺皮质激素：主要用于治疗脓毒性及过敏性休克。毛地黄类制剂：一般在下列情况考虑使用有心脏扩大及心功能不全；有快速心室率房颤及室上性心动过速抗生素：对于感染性和非感染性休克均应使用。2023/2/428其他治疗利尿剂尿量<25ml/h，表明肾脏灌注不足。持续少尿或无尿可致急性肾小管及至肾皮质坏死。因此，维持一定尿量有助于防止不可逆性肾损害。利尿剂只能在有足够容量补充的基础上使用。常用速尿，小剂量开始，20-40mg静注，无效可于15分钟后倍量注射，直至获得足够尿量或使用总量已达1000mg。仍无效则表明病人循环容量严重不足或已发生急性肾功能不全，应作相应处理。2023/2/429

休克治疗过程中需注意的问题2023/2/430休克的早期诊断当循环血容量下降,心指数略低于正常水平时，病人心率,血压往往无明显变化,临床上如不进行心排血量、动脉压和左右心房压等血流动力学的监测，往往不能觉察，需待下降至更低的水平，即心指数在2.5L／(min·m2)以下，周围血管阻力在22.5wood／m2以上时，始有低血压等症状,但此时组织已处于严重低灌注状态。严重低心排综合征是导致危重病人及术后患者死亡的主要原因之一。2023/2/431早期诊断有赖于循环监测

无创监测

一般监测:HR,BP,周围皮肤,尿量阻抗法血流动力学监测超声血流动力学监测USCOM技术有创监测

肺动脉内热稀释漂浮导管(SWAN-GANZ)PiCCO技术

(PulseindicatorContinousCO)FloTrac系统

2023/2/432休克的循环监测中心静脉压监测（ＣＶＰ）：＜5ｃｍＨ２Ｏ提示血容量不足，＞１５ｃｍＨ２Ｏ提示心功能不全或肺血管阻力增高，受多种因素影响；肺动脉漂浮（ＳＷＡＮ－ＧＡＮＺ）导管监测：ＰＡＰ／ＰＣＷＰ／ＳＶ／ＣＯ／ＣＩ，仍是目前监测血流动力学的金指标2023/2/433休克的循环监测微创监测技术：ＰＩＣＣＯ监测：经肺热稀释技术（ＣＯ／ＣＩ，ＧＥＤＶ，ＩＴＢＶ，ＥＶＬＷ／ＥＶＬＷＩ）动脉脉搏轮廓分析技术（ＰＣＣＯ／ＳＶＲ／ＳＶＶ）可以较准确地反映心脏前负荷及肺水肿状态，明显优于ＰＡＷＰ和ＣＶＰ等压力指标2023/2/434休克的循环监测无创心排血量检测（ＩＣＧ）：胸腔阻抗法可连续，同步测量ＨＲ／ＭＡＰ／ＣＯ／ＣＩ／ＳＶ／ＳＶＲ及胸部体液容量等与有创监测近似的信息．ＵＳＣＯＭ－ＣＷＤｏｐｐｌｅｒ：利用连续波多普勒超声定量测定ＳＶ／ＳＶＩ，ＣＯ／ＣＩ，ＨＲ／ＥＴ／ＳＶＲ／ＶＰＫ等指标，以反映左右心脏功能．平均循环充盈压力(MCFP):约70%的血量存在于静脉和小静脉里,这部分容量形成的压力即MCFP,它与CVP的压力梯度是静脉回流的驱动力,它的高低间接反映了心输出量.2023/2/4352023/2/436PiCCO设备

PiCCOPlus监护仪

PiCCO菲利普监护仪模块

PiCCO

Dräger

医学系统监护仪模块

(开发中)2023/2/437微（无）创心排监测的适应症凡需要进行心血管功能和循环容量状态测定的病人，均可采用微、无创心排监测如：休克、ARDS、急性心衰、严重创伤、大手术等特别提出大手术病人术中行微（无）创心排监测可显著降低麻醉意外及大出血风险2023/2/438微（无）创心排监测的目的心排监测下明确血流动力学分类低排性休克(冷休克)：心排出量↓----外周阻力↑高心排性休克（暖休克）：心排出量↑----外周血管扩张----外周阻力↓2023/2/439微（无）创心排监测的目的根据心排监测结果合理选用扩容、血管活性药物，强心药以及给氧、纠酸维持内环境稳定，力争在尽可能短的时间内恢复组织灌注和有氧代谢，改善组织的微循环状态，增加心输出量以免发生不可逆的脏器损害