BHS过滤器掉落事故调查审核

BU5BHSFilterFallingIncidentInvestigationReviewBU5BHS过滤器掉落事故调查审核

Apr.20,20122012年4月20日Presenter:主持人：

SCWangBSChangReveiwer审核者JamesYimEdlynMoyDongJiyangBRIEFACCOUNTOFINCIDENT

事故简述

OnMar.18,2012:

Atapproximately16:50onMar.18th,whenTM-401(NewBU5BHSNo-DryRotaryPressureFilter)wasunderliftingabovetheroofofPTAcentrifugehouse,suddenlyonecraneslingwasloosenedfromitsconnector,andthatcausedtheotherslingbrokenandthecraneflyjibcollapsed.Accordingly,TM-401fellfrom29mhightothe4thfloor(15mhigh)anddamagedonecentrifugewhichwaslocatedonthe4thfloor.Fortunately,noonewasinjured.2012年3月18日：3月18日16：50左右，当TM-401（新的BU5BHS编号－干燥旋转压力过滤器）在PTA离心机房屋顶上方吊装时，突然一根吊车吊索从其连接头上松掉，造成另一根吊索断裂，吊车副臂倒塌。于是，TM-401从29米高处掉落到第四层（15米高），损坏一只位于第四层的离心机。幸运的是，无人受伤。WhatWentWrong出了什么问题CRITICALFACTORS:关键因素：A:Oneslingof500Tcranewasloosenedfromitsconnector,andthatcausedtheotherslingbrokenandthecraneflyjibcollapsed.500吨吊车的一根吊索从其连接头上松掉，造成另一根吊索断裂，吊车副臂倒塌。B:RiskassessmentofBHSfilterliftingplanwasinsufficient.BHS过滤器吊装计划风险评估不充分。HazardsCraneslingbrokenHazardRealizationBHSfilterfellfrom29mhighto4thfloor(15mhigh)

KHPdoesnothavetheselectionprocessforprojectcontractor’ssubcontractorcranecompany.KHPprojectteamandBU5teamonlyreviewedtheliftingplan,butdidn‘treviewslingmaintenancerecordsandidentifythepotentialrisksoftheoldtypecranemadein1982.

Oneslingof500Tcranewasloosenedfromitsconnector.

Cranecompanydidnotpurchaseslingswithitsconnectorfromtheoriginalmaker(Gottwald).TheyreplacedslingswithconnectorsbyalocalmakeronAug.3,2011.Thequalityandmanufacturingprocessforslingconnectionarequestionable.KHPdidnotassignoneLiftingTechnicalAuthoritytoreviewallliftingtasks;onlyassignoneliftingforemantohandledailyliftingtasks.OneprojectengineerassignedtohandleallprojectsinBU5TARincludingBHSliftingtask,butinfact,BHSliftingtaskrequiredanexpertwithspecialskillsandcompetency..InOct.2011,KHPprojectteamreceivedtheinformationfrom“KuantanBHSprojectsharedlearning”,butkeylearningswerenotembeddedinKHPBHSfilterliftingplan.ThedefectiveslingwithitsconnectorcouldnotbeinspectedbyvisualpriortouseorannualinspectionbyGovernmentAuthorityonFeb.7,2012.TheannualloadtestbyGovernmentAuthorityisonlyformaincrane;theloadtestfortheflyjibwasnotincluded.KeyFailureofProtectionofLayersCurrent“liftingprocedure(SW-SE-027)”wasdevelopedin2005bythemaintenancegroup,butdidnotfullymeettheneedsofBHSfilterliftingtask.Itdoesnotincludetheriskassessmentforcraneageandtherealtrialliftingtestbeforetheformallifting,危险因素

吊车吊索断裂危险发生BHS过滤器从29米高处掉落到第四层（15米高）KHP没有项目承包商的分包商吊车公司的选择程序。KHP项目组和BU5团队仅仅审核了吊装计划，但没有审核吊索维修记录并确定1982年制造的老式吊车的可能风险。500吨吊车的一根吊索从其连接头上松掉。吊车公司没有从原制造商（Gottwald）那里购买带有其连接头的吊索。2011年3月8日，他们调换了一家当地制造商的带有连接头的吊索。吊索接头的质量和制造工艺是有问题的。KHP没有指定一个吊装技术部门来审核所有吊装作业；仅仅指定一个吊装工长处理日常吊装作业。一名项目工程师被指定处理BU5大修中的所有项目，但事实上，BHS吊装作业需要一名拥有专门技术和能力的专家。2011年10月份，KHP项目组收到了“KuantanBHS项目的经验分享报告”，但主要经验教训没有包括在KHPBHS过滤器吊装计划中。在使用前，或者有关部门2012年2月7日进行的年度检查前，目测无法检查出有缺陷的吊索（带其连接头）。有关部门进行的年度负载测试仅仅是针对主要吊车，负载测试不包括副臂。KeyFailureofProtectionofLayers关键保护层失效目前的“吊装程序（SW-SE-027）”是维护小组在2005年编制的，但并不完全符合BHS过滤器吊装作业的需要。正式吊装前，其没有包括吊车使用年限的风险评估以及真正的试验性吊装试验。Photosofdamagedslinganditsconnector

损坏的吊索和其连接头Oneslingwasloosenedfromitsconnector

一根吊索从其连接头上松掉Theotherslingwasbrokenat