陈旧性距骨hawkinⅢ型骨折处理

陈旧性距骨hawkinⅢ型骨折

距骨骨折约占全身骨折的0.14%-0.9%，约占足部骨折的3%-6%。典型的距骨骨折是高能量损伤的结果，通常为足部背伸暴力所致，出现足以致残的并发症。距骨骨折中有13%为开放性骨折，合并足踝骨折约19%-28%，合并跟骨骨折约11%-18%，合并跖骨骨折约18%。解剖

距骨的解剖特点：分头、颈、体三部分，头呈半圆形，与舟骨后面相关节。颈较细，为关节囊的附着部。体呈不规则立方形，前宽后窄，提供踝关节背伸时的稳定性。距骨后突：内侧结节和外侧结节距骨外侧突7个关节面组成，关节面占表面约60%-70%距骨的血供跟骨支跗内侧动脉内踝支跖外侧动脉跖内侧动脉胫后动脉内踝前动脉跗外侧动脉腓动脉穿支外踝前动脉腓动脉跟骨支五组血供★距骨颈骨折约占距骨骨折总数的50%-80%。★供应距骨体的血供主要集中在距骨颈周围，移位骨折常使血运破坏，导致距骨体缺血坏死，继而诱发创伤性关节炎等严重并发症，从而使骨折愈后差。距骨颈骨折Ⅰ型距骨颈骨折无移位Ⅱ型距骨颈骨折移位伴有距下关节脱位或半脱位Ⅲ型距骨颈骨折移位伴胫距关节和距下关节脱位或半脱位Ⅳ型距骨颈骨折移位伴距舟关节、胫距关节和距下关节脱位或半脱位距骨颈骨折分型（Hawkin1970）致伤因素：坠落伤、重物砸伤、车祸伤、运动伤等。临床表现：足踝背部明显肿胀，内、外踝前方、下方压痛，关节脱位畸形。脱位严重着可造成皮肤缺血、坏死，开放性骨折的发生率有所增加。诊断影像学检查：

X线：踝关节正侧位、踝穴位，足正侧位和斜位

CT及重建应作为常规检查足的旋前斜位像（Canale位）Ⅰ型骨折踝关节置于跖屈10度或中立位短腿石膏固定8-12周。去除石膏后进行功能锻炼，待X线显示骨折愈合后再逐步负重行走。Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型骨折原则上，距骨颈移位骨折应立即行切开复位内固定。因为闭合方法很难达到解剖复位。治疗距骨外伤后坏死，根据不同情况，可选用以下几种方法治疗：

1、关节融合术

2、距骨部分或全切除术

3、Blair融合

4、当无条件做Blair融合术时，可直接做胫跟融合术，手术较简单。但肢体一般短缩约3CM。

5、人工踝关节置换术不适用于距骨创伤后坏死。手术选择Blair从踝关节近侧8cm处至内侧楔骨做一前方纵行在足拇趾长伸肌腱和趾长伸肌腱之间分离，向内牵开神经血管束。沿皮肤切口方向切开关节囊和骨膜。若距骨血供缺乏，则将缺血坏死的距骨切除必要时可以将其切成小块取出，但不损伤距骨头和颈。（本例从前方困难）Blair手术入路从胫骨远端前侧用电锯截取一条5cm×2.5cm的长方形植骨块。在距骨颈上方做一深2cm的横行槽，将胫骨植骨块滑人将足背曲10°、外翻5°和外旋10°的位置上。用螺钉将植骨块近端固定到胫骨上通过跟骨纵行向上穿入一枚斯氏针，深度达到胫骨远端3-lOcm处，以增加稳定性。在融合部位周围进行骨松质植骨。在屈膝30。的位置上用长腿石膏固定。术后处理术后处理术后6周拆除石膏并拔除斯氏针。更换短腿行走石膏并佩戴至融合坚固（12周）。皮肤坏死和感染踝关节融合失败或固定位置不良。术中应注意正确操作。术后用石膏将足踝固定于良好位置以及固定