急性冠状动脉综合征

急性冠状动脉综合征

AcuteCoronarySyndrome福建省立医院重症医学四科陈明光内容ACS的定义ACS的临床特点辅助检查ACS的治疗策略小结

一.ACS的定义定义：急性冠状动脉综合征（acutecoronarysyndrome，ACS）是指冠状动脉血流突然减少或完全中断引起的急性心肌缺血、损伤乃至坏死而产生的临床综合征。ACS的临床类型主要包括不稳定性心绞痛（unstableanginapectoris，UAP）、非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）、ST段抬高型心肌梗死（STEMI）、心源性猝死。如若紧急状态下对不稳定型心绞痛和急性心肌梗死鉴别不清时可以统称为ACS，如若能明确诊断为不稳定型心绞痛或急性心肌梗死时，一般仍应使用各自的诊断名称。ACS起病突然、危险性大，易引起猝死，及时地认识并正确处理，可极大程度地挽救病人的生命。常见症状：胸痛、胸闷、气短、呼吸困难体征：可无明显阳性体征或并发症：如心衰、心源性休克、心律失常等表现二.ACS的临床特点二.ACS的临床特点发病诱因：1、情绪激动或紧张；2、用力排便；3、气温骤变或过度寒冷；4、血压突发性过高或降低；5、突发性快速型或严重过缓型心律失常；6、创伤或剧烈疼痛；7、严重的低血糖；8、休息与睡眠不足；9、某些药物影响；10、急性冠脉缺血或进行性贫血；11、严重感染；12、甲状腺机能亢进；13、手术或麻醉影响。心电图

（18导心电图，动态监测）对心肌急性缺血、损伤、坏死及心律失常定性有重要的鉴别意义，是急性冠状动脉综合征应必查的项目。也是决定溶栓治疗、PCI或药物干预治疗的一项重要标准。

应在10分钟内记录12导联心电图，以后的6-9小时、24小时及每次胸痛发作时均应进行心电图检查，若12导联心电图正常或怀疑右室、后壁心肌梗死者应描记V3R-V5R、V7-V9。

三、辅助检查心电图

（不稳定型心绞痛）典型患者心电图变化的特点为，以R波为主的导联S-T段呈水平或下斜型压低≥0.1mv，T波低平、双向或倒置，呈一过性，心绞痛缓解后心电图可恢复正常。原有慢性冠血管供血不足的患者，ST-T改变在原有改变的基础上变化上更明显，发作后恢复至原来水平。如有急性发作前后心电图进行对比，则更有利于做出诊断。部分患者即使有心绞痛急性发作，但心电图也可能表现正常，临床切不可单纯以心电图有否改变来确定诊断。部分患者也可表现为ST段抬高，如果发作持续时间较长，缓解后ST段虽然可以恢复正常，但可以出现T波倒置；如T波倒置过深持续24小时未恢复正常时，需做心肌酶学检查，以除外急性心肌梗死。三、辅助检查心电图

（急性非ST段抬高型心肌梗死）ST段压低性动态改变是NSTEMI的特征性心电图改变。ST段在相邻2个或以上导联压低≥0.05mV可能提示是NSTEMI，但轻微的ST段压低不能作为诊断的有力依据，部分患者心电图可表现完全正常。部分心电图特点对判断预后具有重要的价值，如症状发作时出现短暂的ST段改变（≥0.05mV）并伴随症状缓解而消失，强烈提示有严重冠脉病变；胸前导联上对称的T波倒置（>0.2mV）强烈提示左前降支或左主干急性缺血；avR导联ST段抬高，常常提示存在左主干或三支病变；ST段压低伴一过性ST段抬高，提示可能发生过短暂的血栓形成、冠脉痉挛或病变血管闭塞后侧枝循环快速形成。需要强调的是，心电图正常不能除外NSTEMI，临床上一定要结合症状、心电图、心肌酶指标进行综合分析。三、辅助检查心电图

（急性ST段抬高型心肌梗死）ST段弓背抬高对诊断STEMI具有高度特异性。特征性改变：ST段抬高呈弓背向上型、宽而深的Q波（病理性Q波）、T波倒置动态改变：三、辅助检查非ST段抬高的ACSST段抬高的ACS相关冠状动脉致梗死部位的ECG特征

心肌酶学检查CK和CK-MB：单纯CK水平升高，不具AMI诊断意义，需结合具体情况分析，如同时伴CK-MB升高则有肯定的意义。CK-MB一般在症状出现后4-6小时开始升高，18～24小时达峰值，溶栓治疗者峰值提前（峰值大多为正常的2～10倍），72小时左右恢复正常。AST及mAST：AST广泛存在于各种细胞中，单纯升高缺乏对AMI的诊断价值，m-AST有一定的特异性，同时升高时对诊断有一定参考价值，AMI时多在8～12小时开始升高，24～48小时达峰值，3～6天恢复正常。

心肌酶学检查TnI和TnT：特异性与敏感性较CK-MB更强，出现时间早，持续时间长，对溶栓早期再通有较好的提示，多在2-4小时开始升高，10～24小时达峰值，7～14天恢复正常。hsTnI：敏感性是肌钙蛋白的10-100倍，在胸痛发作后3小时内即可检测到升高，用于快速诊断筛查，从而达到早期诊断早期治疗的目的。

心肌酶学检查Mb（肌红蛋白）：1-2小时即可升高，24小时左右恢复正常。LDH及LDH1：与AST及m-AST的意义相似，大多在AMI后12～24小时开始升高，峰值多出现在3～4天，约7～14天恢复正常。急性心肌梗塞后血液中心肌标志物的变化

四、治疗原则与措施治疗原则减少氧耗，改善氧供，扩张冠脉，降低心脏负荷，及时再灌注，促进冠脉再通。

四、治疗原则与措施（一）一般性处置：适用于所有ACS1．对疑诊患者即刻给予中、高流吸氧，流量为3～6L/min。2．建立静脉通路，保证有效治疗的具体实施。3．镇静与镇痛（1）首选：①安定10mg肌注；②罂粟碱30～60mg肌注。（2）如效果不佳或已肯定的AMI者可使用：①吗啡3～5mg静脉注射或5～10mg皮下注射；②哌替啶（杜冷丁）50～100mg肌注。③曲吗多50-100mg肌注。（3）吗啡使用的禁忌为：低血压症或休克；老年慢性阻塞性肺病或呼吸抑制。另外，心动过缓、房室传导阻滞应慎用。应用吗啡出现明显副作用者可应用纳络酮纠正。（一）非ST抬高的ACS的干预对策原则：抗栓不溶栓

有效地阻止ACS时的高凝状态对NSTEMI的患者不主张溶栓治疗：

1.缺血相关冠脉未完全闭塞，溶栓治疗对狭窄程度改善有限，反而增加AMI发生率和其他不良事件的危险性。2.NSTEMI的血栓是以血小板为主兼有少量纤维蛋白的白色血栓，接受抗栓治疗比溶栓治疗更有效。3.任何溶栓剂都同时有溶解血栓和激活凝血系统的双重作用。

1.抗栓治疗（antithrombotictherapy)A:抗血小板治疗

2011年ESCNSTE-ACS指南对阿司匹林的建议I IIa IIb III

应当给予所有无禁忌的患者阿司匹林

起始负荷剂量150-300

mg，并以75-100mg日维持剂量长期应用，而不管治疗策略A2012年AHA/ACCNSTE-ACS指南对阿司匹林的建议I IIa IIb IIIA

患者应在入院后立即给予阿司匹林，如果可以耐受应长期维持I IIa IIb III

所有患者立即给予300mg负荷剂量氯吡格雷，再以每天75mg维持剂量治疗。除非有极高出血风险，否则应维持使用12个月有创治疗的患者，可采用600mg负荷剂量氯吡格雷接受PCI且无出血风险增加的患者应在开始7天内以较高剂量维持（150mg日维持量）BBAI IIa IIb IIIBAA如对阿司匹林过敏或胃肠道不耐受，应服用氯吡格雷（负荷剂量300～600mg，维持剂量75mg/天）采用介入治疗的患者在冠脉造影诊断之前应在阿司匹林的基础上联合使用氯吡格雷（负荷剂量300～600mg，维持剂量75mg/天）或静脉GPIIb/IIIa受体抑制剂。采用保守治疗患者，应在其入院后尽早联合使用氯吡格雷（负荷剂量300～600mg，维持剂量75mg/天）阿司匹林和抗凝治疗，至少持续1个月，最好持续1年两联抗血小板治疗是所有NSTE-ACS患者的基础治疗I IIa IIb III

接受DAPT的患者，PCI高危（肌钙蛋白增高，可见血栓）的且出血风险低的患者，建议使用糖蛋白IIb/IIIa受体抑制剂未负荷P2Y12的高危患者造影前应给予阿司匹林+依替巴肽或替罗非班对于持续缺血发作且出血风险低的患者可以考虑在DAPT基础上造影前早期使用依替巴肽或替罗非班CCBI IIa IIb IIIBCA初始选择侵入治疗的患者，除阿司匹林外，应在诊断性造影前合用氯吡格雷或静脉糖蛋白IIb/IIIa受体抑制剂首选保守治疗的患者在DAPT+抗凝治疗的基础上仍有缺血发作，在造影前加用糖蛋白IIb/IIIa受体抑制剂是合理的对于首选保守治疗的高危患者（肌钙蛋白增高、糖尿病、ST段压低、无出血高风险），可考虑在DAPT基础上使用依替巴肽或替罗非班糖蛋白IIb/IIIa受体抑制剂的建议1.抗栓治疗（antithrombotictherapy)B:抗凝治疗

I IIa IIb III

所有患者抗血小板治疗基础上应用抗凝治疗磺达肝癸钠（2.5mg皮下QD）建议用于抗凝治疗初始磺达肝癸钠治疗的患者，PCI前应当静脉推注UFH不能应用磺达肝癸钠时建议使用依诺肝素（1mg/kg，一天两次）当磺达肝癸钠或依诺肝素都不可用时，可以使用UFH，APTT维持于50-70s，或建议剂量的其他LMWHs接受单纯保守治疗的患者，抗凝治疗应当持续到出院前BAA2011年ESCNSTE-ACS指南对抗凝治疗的建议BCA2012年AHA/ACCNSTE-ACS指南对抗凝治疗的建议I类推荐所有患者在接诊后尽早联合抗凝和抗血小板治疗1、选择介入治疗的患者，根据证据水平A（依诺肝素和普通肝素）和证据水平B（比伐卢定和磺达肝癸钠）建立有效治疗。2、对于保守治疗的患者，治疗方案应用依诺肝素或低分子肝素（证据水平A）或磺达肝癸钠（证据水平B）是有效的。3、选择保守治疗但出血风险增加的患者，应用磺达肝癸钠是适宜的（证据水平B）。Iia推荐2012年AHA/ACCNSTE-ACS指南对抗凝治疗的建议2.抗心肌缺血治疗(antiischemictherapies)

抗缺血药物降低心肌耗氧（通过降低心率、血压、前负荷、或降低心肌收缩力）或增加心肌氧供（通过产生致冠脉扩张物质）（1）硝酸酯类：持续缺血症状的患者舍下含服硝酸甘油，每5分钟重复，共3次，此后评价是否需要静脉硝酸酯类药物。建议静脉硝酸酯类用于顽固性心绞痛和（或）有心力衰竭征象的患者。（IC）。但是硝酸酯类不应用于正在使用5-磷酸二酯酶抑制剂（西地那非、伐地那非）的患者（24小时内），因为有严重血管扩张和血压下降的风险。

2.抗心肌缺血治疗(antiischemictherapies)（2）β受体阻滞剂如果患者不存在下列情况，24小时内给予口服β受体阻滞剂：心力衰竭的征象，低排状态，心源性休克的危险增加，β受体阻滞剂的其他禁忌（PR间期>0.24s、二度或三度房室传导阻滞、哮喘急性发作或阻塞性气道疾病）。如果不是心功能不是Killip分级≥III级，长期应用β受体阻滞剂（IB）。左室功能障碍且没有禁忌的患者均应口服β受体阻滞剂治疗（IB）。应当考虑在血流动力学稳定（Killip<III级）且患有高血压和（或）心动过速的患者入院时静脉应用β受体阻滞剂（IiaC）。2.抗心肌缺血治疗(antiischemictherapies)（3）非二氢吡啶类钙拮抗剂（维拉帕米、地尔硫卓）非二氢吡啶类钙拮抗剂推荐用于持续缺血或缺血经常复发的患者，并且没有左室功能异常或其他禁忌症。在没有给予β受体阻滞剂的情况下，不建议给予短效的二氢吡啶类钙拮抗剂。

2.抗心肌缺血治疗(antiischemictherapies)（4）其他抗心绞痛药物

尼可地尔是一种钾通道开放剂，可以降低稳定型心绞痛患者主要复合终点事件发生率，但是尚未在ACS患者中得到验证。依伐布雷定选择性抑制窦房结初期起搏电流，可以选择性应用于所有有β受体阻滞剂禁忌症的患者。雷诺嗪通过抑制晚期钠离子电流发挥抗心绞痛作用。3.关于二级预防药物的建议建议所有左室功能下降的患者应用β受体阻滞剂（LVEF≤40%）（IA）。所有LVEF≤40%以及心力衰竭、糖尿病、高血压或慢性肾脏疾病患者均有指征应用ACEI，除非存在禁忌（IA）。建议所有ACS患者应用ACEI预防再发缺血事件，应个体化治疗并给予有效剂量（IB）。无法耐受ACEI的患者建议应用ARB（IB）。无明显肾功能不全（血肌酐男性大于221umol/L，女性大于177umol/L）后高钾血症、正在接受ACEI和β受体阻滞剂治疗以及LVEF≤35%且有心力衰竭症状或糖尿病的心肌梗死患者有指征应用醛固酮拮抗剂依普利酮（IA）。建议住院后尽早启动他汀治疗，LDLC达标水平应<1.8mmol/L（<70mg/dL）（IB）。4.冠脉重建治疗

非ST段抬高型ACS的血管重建治疗可以缓解症状，缩短住院天数并且改善预后。冠脉重建的指征和时机以及优选的治疗策略（PCI或CABG）取决于许多因素，包括患者的状况、存在的风险、并发症和冠脉造影发现的病变严重程度。4.冠脉重建治疗为了快速识别高危患者，减少早期有创治疗时间的延迟时间，危险分层应尽早进行。但是非ST段抬高型ACS患者的风险和预后错综复杂，这体现在低危患者可以从保守治疗和择期有创治疗中获益，在死亡和心血管事件高危患者应当迅速进行血管造影和重建治疗。因此危险分层对于优化治疗策略十分必要，应当采用普遍接受的高危标准如GRACE评分来评估患者风险特点。4.冠脉重建治疗

4.冠脉重建治疗

2011ESCNSTE-ACS指南对有创治疗指征的高危因素标准主要标准：肌钙蛋白升高

症状发作与缓解时ST-T改变次要标准：糖尿病

肾功能不全（GFR<60ml/min）

左室功能不全（LVEF<40%）

早期梗死后心绞痛

近期PCICABG后GRACE评分中高危4.冠脉重建治疗2011ESCNSTE-ACS指南对血管重建治疗的建议有创策略（首次症状72小时内）的指征：至少一条高危标准、反复发作的症状。（IA）心肌缺血高危患者（顽固性心绞痛、合并心力衰竭、致死性心律失常或血流动力学不稳定）建议行紧急冠脉造影（<2小时）。（IC）GRACE评分>140分或符合至少一条高危标准的患者建议早期有创策略（<24小时）。（IA）决定有创检查前无反复症状的低危患者建议行无创检查诱发缺血。（IA）不建议对无明显病变进行PCI。（IIIC）不建议对低危患者进行常规有创评估。（IIIA）4.冠脉重建治疗

STEMI的再灌注治疗

原则：

尽早恢复梗死相关冠脉的血流量，挽救受损心肌，减少梗死面积和保护心功能。

STEMI的再灌注治疗

原则：

尽早恢复梗死相关冠脉的血流量，挽救受损心肌，减少梗死面积和保护心功能。

I IIa IIb III症状出现<12小时、ST段持续抬高或（疑似）新发LBBB的所有患者均适用再灌注治疗。即使症状出现>12小时。或疼痛及ECG改变不明显，但存在持续性缺血证据的患者，适用再灌注治疗（首选PCI）。症状出现后12-24小时病情稳定的患者也可考虑接受直接PCI症状出现>24小时的冠脉完全闭塞、无缺血症状的稳定患者（无论是否行溶栓治疗）不推荐常规行PCI。CA2012ESCSTEMI指南对再灌注治疗的推荐BAI IIa IIb III推荐阿司匹林口服或静脉应用推荐阿司匹林加用ADP受体阻滞剂血管造影显示存在大量血栓、慢血流或无复流、或血栓并发症时应考虑使用糖蛋白IIb/IIIa受体抑制剂若患者无禁忌，在行使用普通肝素的直接PCI时可考虑常规联合使用糖蛋白IIb/IIIa受体抑制剂直接PCI时需静脉应用抗凝药优先推荐比伐卢定（仅在紧急救助时使用GPIIb/IIIa受体抑制剂），而非普通肝素及GPIIb/IIIa受体抑制剂优先推荐依诺肝素（伴或不伴常规应用GPIIb/IIIa受体抑制剂）可能优于普通肝素未使用过比伐卢定或依诺肝素的患者，必须使用普通肝素磺达肝癸钠不推荐用于直接PCIAB2012ESCSTEMI指南对直接PCI围术期抗栓治疗的推荐CBCBBCBI IIa IIb III症状发作12小时内，在FMC后120min无法得到具有直接PCI丰富经验的医疗团队治疗，且无溶栓禁忌者推荐溶栓治疗患者就诊早（发病后2小时）、梗死面积大、出血风险低，且FMC至球囊扩张事件>90min，应考虑溶栓治疗必须同时口服或静脉应用阿司匹林除阿司匹林外，推荐同时服用氯吡格雷STEMI患者接受溶栓治疗的同时推荐家用抗凝治疗，直至血管重建（如进行）或住院治疗已满8天溶栓治疗失败应该立即行补救性PCI（溶栓60min后ST段回落<50%）初始溶栓治疗成功后出现再发缺血或有再闭塞的应行紧急PCI以血管重建为目的的紧急血管造影适用于心衰/休克患者为行IRA的血管重建，溶栓成功后推荐行冠脉造影溶栓成功后病情稳定行血管造影的最佳时间：3-24小时AB2012ESCSTEMI指南对溶栓治疗的推荐AABAABAA2012ESCSTEMI指南抗血小板治疗的剂量的推荐

直接PCI时阿司匹林负荷量：150-300mg口服，维持量：75-100mg/天氯吡格雷负荷量：600mg口服，维持量：75mg/天普拉格雷负荷量：60mg口服，维持量：10mg/天替格瑞洛负荷量：180mg口服，维持量：90mgBID替罗非班25ug/kg在3min内静脉注射，之后0.15ug/kg.min静脉输注，维持18h溶栓治疗时阿司匹林起始剂量150-500mg口服氯吡格雷负荷量：300mg口服，维持量：75mg/天未行再灌注治疗时阿司匹林起始剂量150-500mg口服氯吡格雷75mg/天口服2012ESCSTEMI指南抗凝治疗的剂量的推荐

直接PCI时普通肝素不使用GPIIb/IIIa受体抑制剂时，70-100U/kg静推；使用GPIIb/IIIa受体抑制剂时，50-60U/kg静推依诺肝素0.5mg/kg静脉快速推注比伐卢定术后0.75mg/kg静脉快速推注，之后1.75mg/kg/h静脉输注（不超过4小时），之后根据临床需要减量至0.25mg/kg/h静脉输注，持续4-12小时溶栓治疗时普通肝素60U/kg静脉快速推注，最大剂量4000U，之后12U/kg静脉输注，最大剂量为1000U/kg，持续24-48小时，目标APTT，50-70s（参考值1.5-2.0倍）依诺肝素30mg静脉快速推注，15min后1mg/kg皮下注射Q12H，直至出院（最多8天）磺达肝癸钠2.5mg静脉快速推注，之后2.5mg皮下QD，治疗最多持续8天或直至出院未行再灌注治疗时普通肝素剂量同溶栓治疗时依诺肝素剂量同溶栓治疗时磺达肝癸钠剂量同溶栓治疗时2012ESCSTEMI指南急性期、亚急性期及长期的规范治疗

推荐推荐类别证据水平小剂量阿司匹林（75-100mg）作为抗血小板治疗无限期适用于STEMI患者IB对于无法耐受阿司匹林的患者，氯吡格雷可作为阿司匹林的替代治疗IC对于接受PCI的患者，推荐阿司匹林+普拉格雷或阿司匹林+替格瑞洛的双联抗血小板治疗（优于阿司匹林+氯吡格雷）IASTEMI后接受阿司匹林+一种ADP受体阻滞剂治疗应直至12个月IC有左心室血栓的患者，需接受抗凝治疗至少3个月IIaB存在明确抗凝治疗指征的患者（如房颤且CHA2DS2-VASc评分≥2或机械瓣膜置换术后）必须在抗血小板治疗的基础上加用口服抗凝药IC未置入支架的STEMI患者，接受DAPT应直至1年IIaC若无禁忌，所有STEMI患者住院期间及其后应考虑接受口服β阻滞剂治疗IA若无禁忌，合并高血压、心动过速且无心力衰竭征象的患者在就诊时可考虑静脉给予β阻滞剂治疗IIaB2012ESCSTEMI指南急性期、亚急性期及长期的规范治疗

推荐推荐类别证据水平若无禁忌或不耐受病史，所有STEMI患者无论初始血胆固醇水平如何，均推荐入院后及早开始或继续大剂量他汀药物治疗IA4-6周后应考虑复查LDLC水平，以确保达到≤1.8mmol/L(70mg/dL)的目标水平IIaC对存在β阻滞剂绝对禁忌症且无心力衰竭的患者，可考虑应用维拉帕米作为二级预防IIbB存在心力衰竭、左室收缩功能不全、糖尿病或前壁心梗的患者，在发病后的24小时内开始ACEI治疗IAARB（首选缬沙坦）可作为ACEI的替代药物用于有心力衰竭或左室收缩功能不全的患者，尤其是那些无法耐受ACEI者IB若无禁忌，所有患者均应考虑应用ACEIIIaA醛固酮受体拮抗剂（如依普利酮）适用于LVEF≤40%、存在心力衰竭或糖尿病且无肾功能衰竭或高钾血症的患者IB2012ESCSTEMI指南轻度心力衰竭的治疗（KillipII级）

推荐推荐类别证据水平推荐使用袢利尿剂，如呋塞米20-40mg静脉注射，必要时应间隔1-4小时重复用药IC收缩