室内质量控制管理程序

室内质量控制管理程序1・目的。规范微生物实验室管理程序，确保临床报告的质量。适用范围微生物实验室的所有检验项目。职责实验室检验人员均须熟知并遵守本程序。程序4.1分析前质量管理4.1.1检验申请单临床医生应按照《微生物检测项目申请程序》申请临床微生物检测。口头申请追加样本检验项目，必须在样本有效期内申请，并补正式的检验申请单。4.1.2生成微生物检验标本标签护士应在核对医嘱、病人信息和检验申请信息后，按照《微生物标本检验标签程序》生成申请单核微生物检验项目标签，并将微生物检验项目标签正确张贴于标本容器上。4.1.3样本的采集手册实验室应制定样本采集手册，指导正确采集和处理样本。4.1.4样本采集和运输样本采集人员应按照《采集前病人识别程序》确认病人，按照《标本采集、运送程序》采集样本，并在规定的时间和温度范围内，使用指定的运输培养基，安全运送到微生物室。4.1.5样本的接收样本接收人员应严格按照《标本接收、标识程序》、《标本拒收程序》对样本接收或拒收，并记录。4.1.6微生物检验标本信息输入微生物实验室接种岗位检验人员严格按照《微生物标本检验信息输入程序》录入、核对病人信息和标本信息等资料。4.1.7样本储存微生物实验室接种岗位检验人员按照《微生物标本检验前储存程序》正确储存未能及时处理的标本。已经检验的样本应在保证其性质稳定的条件下，将样本以适当的方式保留到规定的时间内，以便能在出具结果报告后可以复查，或做补充检验。4.2分析中质量管理4.2.1试剂的质量控制4.2.1.1。4.2.2所有试剂用于检测标本前，必须做质控以评估质量并记录质控结果，只有质控合格才可使用。下列试剂每进一批新批号或货号要求用阴性、阳性标准菌株或质控菌株评估其质量（表2-1）。触酶、氧化酶、凝固酶、-内酰胺酶、Optochin、X、V和XV纸片；细菌鉴定系统使用的每一种鉴定卡及相关试剂;表2-1常用试验试剂质量控制试剂阳性对照阴性对照监测频率氧化酶铜绿假单胞菌ATCC27853 大肠埃希菌ATCC25922每次新配制时及使用中每个工作日触酶金黄色葡萄球菌ATCC25923 A群链球菌ATCC19615每次新配制时及使用中每个工作日靛基质大肠埃希菌ATCC25922 肺炎克雷伯菌ATCC138831%E12fl•每次新配制时及使用中每个月1次直接用于检测病人标本有内标准的抗原试验如：金黄色葡萄球菌乳胶凝集试验（每天或每次试验做质控）；抗血清（至少每半年用阴、阳性质控菌株做质控）；革兰染色（每周一次用阴、阳性质控片做质控）；抗酸染色（每次使用要求用阴、阳性质控片做质控）；自制试剂（每配制一批新试剂做质控）。4.2.1.2平行试验新批号试剂使用前须用老试剂或参考材料平行试验。4.2.1.3无厂商特别说明时，不同批号的试剂不可混用。4.2.1.4缺陷或失效试剂只能用于培训员工业务能力，否则报废处理。培训试剂应明显标记“仅培训使用”，并与检验试剂分开放置。4.2.2培养基的质量控制4.2.2.1购买的有质量保证标准的培养基实验室应保存制造商所遵循的质量保证标准，以及每批号产品完成无菌试验、生长试验、生化试验及质量控制性能的合格证明等文件；无质量保证标准的培养基，每批号和（或）每次购买的产品应检测相应的性能，包括生长试验或与旧批号平行试验、生长抑制试验（适用时）、生长试验（适用时）等。每个批号和（或）每次购买时，应进行外观检查并记录。4.2.2.2自制培养基每批号产品应检测相应的性能，包括无菌试验、生长试验或与旧批号平行试验、生长抑制试验（适用时）、生化反应（适用时）等。4.2.2.3外观检查合格培养基的标准：完整、琼脂附于平板底部，血平板应不透明、没有溶血情况，平板颜色好、湿润，无干裂、无污染、无浑浊或沉淀、无冻伤、无过热现象，琼脂厚度至少3mm。如发现与上述情况不符的培养基，应不予使用。4.2.2.4无菌试验抽检培养基数量：100块以内，随机抽检5%；100块以上可随机取10块平板皿或10支试管培养基进行无菌试验。35^培养24小时后观察是否有细菌生长，无细菌生长为合格。4.2.2.5生长试验及生化反应试验质控菌株（表2-2,2-3）35^培养24小时，用无菌生理盐水配制0.5麦氏单位的细菌悬液。无菌生理盐水1:100稀释，每块平板接种10E（浓度相当于103~104CFU/平板）。培养24~48小时。符合生长、生化试验质控标准者方可使用。失控者必须记录失控情况并有相应的纠正措施。表2-2生化试验用培养基的质控培养基质控菌株鉴定标准克氏双糖培养基大肠埃希菌ATCC25922+/+TOC\o"1-5"\h\z奇异变形杆菌ATCC49005 —/+,H2S+福氏志贺菌质控菌株一/+铜绿假单胞菌ATCC27853 —/一1%蛋白胨水（靛基质用）大肠埃希菌ATCC25922+肺炎克雷伯菌ATCC13883 —鸟氨酸阴沟肠杆菌ATCC45301肺炎克雷伯菌ATCC13883 -尿道定位显色培养基大肠埃希菌ATCC25922紫红色肺炎克雷伯菌ATCC13883 蓝色科玛嘉念珠菌显色平板光滑念珠菌ATCC90030紫色、光滑白念珠菌ATCC90028 绿色热带念珠菌ATCC981083 蓝灰色克柔念珠菌质控菌株粉红色，表面毛糙表2-3培养基的生长试验质控培养基质控菌株鉴定标准巧克力平板流感嗜血杆菌ATCC49247生长情况好血平板金黄色葡萄球菌ATCC25923中度到大量生长A群链球菌ATCC19615生长，B溶血肺炎链球菌ATCC49619 生长，a溶血大肠埃希菌ATCC25922 生长中国蓝培养基大肠埃希菌ATCC25922生长，蓝色菌落奇异变形杆菌ATCC49005 部分抑制鼠伤寒沙门菌ATCC14028 无色菌落粪肠球菌ATCC29212 不生长SS培养基大肠埃希菌ATCC25922部分或全部抑制福氏志贺菌质控菌株生长，无色菌落鼠伤寒沙门菌ATCC14028 生长，有黑色中心4.2.3自动化仪器试剂质控4.2.3.1鉴定卡的质控每新进一批鉴定卡做一次质控，每一新生产批号鉴定卡需用相应质控菌株做质控以检测生化反应的可靠性。材料和试剂批号必须记录并保存。4.2.3.2药敏卡的质控分为日质控、周质控和新进药敏卡质控。新用户在熟悉操作前，建议先进行日质控，直至结果满意可转为周质控。日质控：按质控菌株表要求，每种药敏卡每日用相应质控菌株进行质控，连续检测20日并记录结果。将某一种质控菌及相应的抗生素作为一个组合，连续检测20日得出20个结果，只要每个组合的20个结果中，失控不超过2个，则可转为周质控。周质控：每周用相应质控菌株进行质控并记录结果。如抗生素种类改变，必须重新做日质控直至结果满意再转为周质控。新进药敏卡质控：每一新生产批号药敏卡需用相应质控菌株做质控，以检测MIC结果的可靠性。材料和试剂批号必须记录并保存。鉴定卡和药敏卡质控菌株应根据仪器品牌种类而定，表2-4以Vitek2Compact为例介绍常用反应卡使用的质控菌株。表2-4Vitek2Compact常用反应卡使用质控菌株反应卡种类质控菌株GNI 阴沟肠杆菌ATCC700323产酸克雷伯菌ATCC700324GPI金黄色葡萄球菌ATCC25923YST葡萄牙念珠菌ATCC34449头状地菌ATCC28576NH 流感嗜血杆菌ATCC9007乳糖奈瑟菌ATCC23970ANC 普通拟杆菌ATCC8482产气荚膜梭菌ATCC13124AST-GNXX 大肠埃希菌ATCC25922铜绿假单胞菌ATCC27853AST-NXXX 大肠埃希菌ATCC25922铜绿假单胞菌ATCC27853AST-GPXX 肺炎链球菌ATCC49619AST-PXXX 粪肠球菌ATCC29212金黄色葡萄球菌ATCC292134.2.3.3检测仪器要进行维护、功能评估及温度监测。参见《仪器管理程序》。4.2.4抗菌药物敏感试验纸片参见《药物敏感性试验标准操作程序》。4.2.5染液质量控制见表2-5。表2-5染液质量控制染液阳性对照阴性对照监测频率革兰染色金黄色葡萄球菌ATCC25923 大肠埃希菌ATCC25922 开启新瓶及使用中每周1次抗酸染色分支杆菌（临检中心提供）大肠埃希菌ATCC25922开启新瓶及每次使用时4.2.6标本处理、涂片及接种（微生物标本接种岗位检验人员完成）4.2.6.1严格按照《呼吸系统标本细菌学检验标准操作规程》预处理呼吸道标本，涂片革兰染色以判定痰标本是否合格，正确选择培养基接种。4.2.6.2按照《血液及骨髓标本细菌学检验标准操作规程》将血培养瓶放入全自动血培养分析系统进行培养。如仪器报阳性，应立即取瓶，涂片革兰染色，同时接种血平板。如果涂片阳性，应按照《危急值报告程序》将染色结果以初步报告形式电话通知临床医生，并记录《危急值报告登记表》上。4.2.6.3按照《脑脊液标本细菌学检验标准操作规程》处理脑脊液标本，涂片革兰染色，正确选择培养基接种。如果涂片阳性，应按照《危急值报告程序》将染色结果以初步报告形式电话通知临床医生，并记录《危急值报告登记表》上。4.2.6.4按照《尿液标本细菌学检验标准操作规程》定量培养（菌落计数）。4.2.6.5按照《生殖道标本细菌学检验标准操作规程》正确选择培养基，处理、接种生殖道标本。阴道炎病人标本必须进行革兰染色；孕妇需进行B群链球菌的筛查。4.2.6.6根据医生的要求，按照《粪便标本细菌学检验标准操作规程》正确选择培养基、处理、接种粪便标本。无症状携带者，常规使用增菌培养基或选择培养基；黏性较低的培养标本，宜进行直接显微镜检查。有抗菌药物治疗史的严重腹泻病人（6个月婴儿除外），粪便常规培养无异常发现时，可检测艰难梭菌毒素。4.2.6.7按照《脓及伤口标本细菌学检验标准操作规程》处理、接种伤口标本。深部伤口感染应至少包括标本采集、需氧菌及厌氧菌的培养及鉴定。最好进行直接涂片革兰染色检查并报告结果。如果涂片阳性，将染色结果以初步形式电话通知临床医生。4.2.6.8按照《厌氧菌属检验标准操作规程》处理、接种结核分枝杆菌细菌学检查标本。标本应置密闭的防渗漏容器内；某些标本（如尿液、痰液）抗酸染色及培养前，应以密闭的螺旋盖试管置密封的离心机离心浓缩，以最大限度减少气溶胶危害。抗酸涂片标本应进行分枝杆菌荧光染色，应及时报告涂片染色结果。分支杆菌培养最好接种2种培养基（包括液体、固体），置35~37°C孵箱培养。4.2.6.10按照《深部真菌检验标准操作规程》处理、接种真菌学检查标本。4.2.6.11核对检验单与接种平板信息，确保无误后并记录，按照检验要求将接种好的平板放置相应条件孵育箱培养。4.2.7菌落观察及鉴定（细菌鉴定岗位检验人员完成）细菌鉴定岗位检验人员取出充分孵育的平板按照各种标本标准操作程序，观察培养基上菌落形态，根据需要进行革兰染色及初步生化试验以判别细菌类型。根据初步检测结果，制订进一步鉴定及药敏试验方案。涂片染色、手工或仪器鉴定，要求按照《质量控制管理程序》进行质控，并记录在《室内质控记录表》上，确保试验质量。4.2.8药敏试验（药敏试验岗位检验人员完成）药敏试验岗位检验人员根据细菌鉴定或初步鉴定结果审核药敏试验方案，按照纸片琼脂扩散法、深部真菌药敏试验标准操作规程、稀释法等标准操作规程进行药敏试验。要求按照质量控制管理程序进行质控，并记录在《药敏试验质控记录表》上。要求用头孢西丁纸片检测苯唑西林耐药金黄色葡萄球菌，VRE、PISP和PRSP需用MIC法确认。结果4.2.9严格遵守《二级生物安全管理程序》进行微生物标本的检测。4.3分析后质量控制。4.3.1药敏岗位检验人员综合细菌鉴定和药敏结果形成检验报告并签名，微生物实验室负责人或指定人员按照相关抗菌药物敏感试验标准操作规程核对药敏结果，尤其注意异常和少见结果，例如VRE、PRSP等。。4.3.2报告病人结果之前，应确认质控在可接受范围。4.3.3经双人双核后的报告单交报告发放人员分发到各病房或门诊病人，注意签收并记录。缺乏审核者的报告