多层螺旋CT冠状动脉成像

初识多层螺旋CT冠状动脉成像心内科CTA的发展冠脉成像对CT要求良好的空间分辨率良好的扫描时间分辨率良好的图像时间分辨率良好的密度分辨率不断进步1998年螺旋CT尝试用于冠脉成像2002年以后16、64层螺旋CT真正达到临床要求2005年双源CT出现（降低伪影及心率影响、放射剂量、扫描速度）256层CT一次心跳内完成全部成像320层CT可以实现容积灌注显像2008年宝石CT进入了分子成像新领域，实现了功能成像二、心率三、重建算法一、心电门控技术影响因素四、重建相位窗五、呼吸运动六、有无心律失常七、冠状动脉钙化八、对比剂的浓度、剂量、速度一图像后处理技术introduction容积再现VRVR可以立体直观的显示冠脉起源、走行及大血管的相互位置缺点是无法准确聘雇血管狭窄程度及血管壁病变VR冠状动脉树多平面重组MPR对病变的定位和空间关系有重要意义主要用于了解解剖关系复杂的区域如：冠脉开口、瓣膜、瓣口、心腔、肺门、心肌曲面重组CPR即可显示管腔内部结构也可显示血管邻近结果，反映血管全程的完整图像，评估病变阶段在血管全程中的具体位置，观察管壁增厚、钙化，判断斑块性质及管腔的狭窄程度，综合分析彼此垂直的三条曲线，更好的显示偏心病灶最大密度投影可以区分严重的狭窄、闭塞、血管壁钙化斑和管腔内的对比剂CT仿真内镜CTVE从任意角度观察病灶、无创，随着空间分辨率的提高，可以显示血管内支架和伴有钙化斑块的管腔二适应证和禁忌证适应证1冠心病诊断心肌缺血评价左室功能评价急性胸痛的鉴别心脏外科手术及其它手术术前检查PCI、CABG、药物治疗后复查禁忌证2碘过敏者为绝对禁忌证严重肾、心肺功能异常者心率控制不佳、严重心率不齐、房颤或起搏器心率明确诊断冠心病，有严重冠脉钙化者因听力、年龄等原因无法憋气15s以上、、1.

检查当日早上不要吃固体食物（如馒头、包子、油饼等），可以喝水及进少量流食（如粥、牛奶等），可随身携带糖果及饮料。2.

糖尿病患者服用二甲双胍等双胍类降糖药者停药48小时后（停药期间可咨询内分泌科大夫换用别的降糖药）再检查。检查后再停药48小时，饮水或输液保证体内有足够的水分。3.

病房住院患者请携带病历，100ml造影剂（优维显370mgI含量或欧乃派克350mgI含量或其他品牌相当碘含量的造影剂），100ml生理盐水，地塞米松。协和医院CTA检查须知4.

门诊患者若以前做过冠状动脉造影（报告及光盘）、心电图、Holter、心脏彩超、运动平板试验、核素心肌显像、心脏核磁、血生化（包括血脂、肝肾功能等）、心肌酶等其他心脏相关检查请务必于检查当日携带前往CT室。5.

患者在检查前请自行训练吸气后憋气15秒，憋气配合不好可能影响检查结果。6.

患者有早搏或心房纤颤等心律不齐等情况可能影响检查结果。7.

请检查完后回家多喝水。协和医院CTA检查须知三临床应用中的若干问题优势1能显示管壁病变可对斑块进行分类（纤维钙化斑块、软板块)显示起源解剖变异，指导有创操作可以同时显示心脏、冠脉周围结构（如肺胸膜、纵隔）能显示心肌及其损伤的代谢性变化和组织学特征费用低、安全无创、痛苦小，患者容易接受，可用于高危人群筛查扫描失败率不足5%诊断阻塞性冠脉病变的灵敏度98%，特异度88%在冠脉狭窄程度平均61%的患者中，CTA的阴性预测值96%,阳性预测值93%不足2对心律、心率要求严格对远端血管显影不理想短期增加了血容量，对心功能II级以下病人应慎重钙化严重者，狭窄程度判断不准确造影剂使用量较大、、冠脉CTAVS

冠脉造影目前冠状动脉CTA虽然在排除冠心病（存在≥50%的管腔狭窄）方面具有很高的价值（阴性预测值>95%），但是在狭窄率的精确诊断上有一定限度（假阳性或高估病变的比率较大），特别是对于钙化病变。CT提供的信息与传统经导管造影一样在判断斑块危险性和何时破裂时受限。CTA潜在的应用价值表现在对软斑块的显示及其导致的管腔狭窄的诊断，因为没有钙化影响，诊断的准确性很高。而对于软斑块的危险性评估，则需要设备成像能力和分辨率的进一步提高。优缺点1.

计算机自动提取数据计算分析2.

CCS具有极高的阴性预测值(95%～99%)，CAC为0，即表明未检测到钙化，也就是说存在有意义的冠状动脉狭窄的可能性极小，提示了其未来2～5年内发生冠脉事件的危险性较低。3.

钙化积分的进展率常常提示了疾病的进展程度，但钙化并非意味着严重狭窄（正性重构），年轻人少量钙化常意味着严重狭窄。冠脉钙化积分（CCS）目前认为，如果冠状动脉的钙化积分总分<10，那么冠心病的发生率在一个很低的水平；如果积分总分在11-400范围，则代表可能存在着冠状动脉的狭窄，应该重视，加强预防与治疗；而如果积分总分超过了400，则表明：冠心病的存在几乎是100％的，并且是高风险的病变.冠脉钙化积分（CCS）斑块分类钙化斑块平扫：CT值大于130Hu，面积大于或等于1mm2=钙化灶；造影剂密度300-350Hu以上。非钙化斑块软斑块：在非钙化斑块中，局部CT值减低50Hu以上的低密度灶。易损斑块的特点：低密度区域，偏心分布，动脉正性重构，点状钙化。研究表明：软斑块42±22Hu；纤维斑块72±21Hu。CABG术后评估荟萃分析显示，CTA诊断桥血管闭塞的敏感性和特异性分别为97%和100%；诊断狭窄和闭塞的敏感性、特异性为98%和97%。阳性和阴性拟然比分别为10和0.02。CABG术后CTA影像冠状动脉支架CT成像仍具有挑战性，原因是金属丝导致的硬线束伪影，或称“晕状伪影”。该伪影导致管腔被遮盖，从而无法评估。对于可评估支架，荟萃分析显示CTA诊断再狭窄（≥50%狭窄）的敏感性和特异性分别为90%和91%；对于所有支架（包括不可评估支架），诊断的敏感性和特异性分别为79%和81%。对于>3.5mm支架和低中度再狭窄风险的患者，行CTA是可行的；对于<3.0mm支架的评估是受限的。

冠状动脉支架术后评估支架术后CTA影像安全性回顾性心电门控心脏CTA辐射剂量的多中心前瞻性研究结果显示，平均有效辐射剂量为12mSv（5～30mSv，四分位区间为8～18mSv）。对比剂肾病（Contrast-inducedNephropathy，CIN）定义为使用对比剂后，肌酐绝对值升高到>0.5mg/dL，或对比剂使用后1~2天内肌酐较前升高25%。CIN的危险因素包括：低血压、充血性心力衰竭、慢性肾病、糖尿病、>75岁、贫血和对比剂用量。各种检查辐射剂量对比CABG术后评估荟萃分析显示，CTA诊断桥血管闭塞的敏感性和特异性分别为97%和100%；诊断狭窄和闭塞的敏感性、特异性为98%和97%。阳性和阴性拟然比分别为10和0.02。卫生经济学对于冠心病低风险人群，运动试验+CTA相较冠脉