全科医师培训班讲稿

流行病学与卫生统计学黄石理工学院医学院喻格书2006.12.13第二章流行病学

Chapter2Epidemiologyyugeshu流行病学简史流行病学定义流行病学基本特征流行病学的基本研究方法流行病学的研究范围和用途流行病学方法在社区预防保健中的应用第一节流行病学概述一、流行病学发展史-萌芽阶段1、古希腊时期Hippocrates的《空气、水及地点》是全世界最早的关于自然环境与健康和疾病关系的系统表述，而流行(epidemic)一词也是这时期在他的著作中出现的。2、15世纪中叶的早期实践意大利威尼斯开始出现原始的海港检疫法规是最早的检疫（guarantine）。我国在隋朝就开设了“疠人坊”以隔离麻风病人。这是传染病隔离、检疫的早期实践。3、1662年统计学引入流行病学领域英国的葛郎特用生存概率和死亡概率来概括死亡经历，其贡献在于将统计学引入流行病学领域。

一、流行病学发展史-形成期（1）1、18世纪末至20世纪初，大约200年的时间工业革命和资本主义发展迅速发展为传染病的大面积流行提供了可能，传染病的肆虐使流行病学学科的诞生成为必然2、流行病学临床试验

1747年英国海军外科医生詹姆士林德在Salisburg号海船上，建立了一种由于VitC缺乏引起身体虚弱的坏血病病因假说，并将12名患病海员分为6组进行对比治疗试验，开创了流行病学临床试验的先河。一、流行病学发展史-形成期（2）3、开创了主动免疫

1796年英国医生琴纳(Jenner)发明了接种牛痘以预防天花，从而使天花的烈性传染得到了有效的控制，为传染病的控制开创了主动免疫的先河。4、流行病学理论初步形成

18世纪法国革命对流行病学产生了深远影响。其代表人物路易斯(PCALouis)被喻为现代流行病学先驱之一。他通过对比观察，探索放血疗法对炎症性疾病的疗效，利用寿命表对结核病的遗传作用进行了研究。此后又与他的学生，英国统计总监法尔在英国首创了人口和死亡的常规资料收集，并通过这些数据的分析提出了许多流行病学的重要概念。一、流行病学发展史-形成期（3）5、流行病学现场调查、分析与控制1848-1854年英国著名内科医生约翰斯诺针对伦敦霍乱的流行，创造性地使用了病例分布的标点地图法，对伦敦宽街霍乱流行及不同供水区居民霍乱死亡率进行了调查分析，首次提出了“霍乱是经水传播”的著名科学论断，并通过干预成功地控制了进一步流行，成为流行病学现场调查、分析与控制的经典实例。一、流行病学发展史-发展期（1）

20世纪四、五十年代起至今，称之为现代流行病学时期，此期可分三个阶段。一、流行病学发展史-发展期（2）第一阶段

20世纪40年代到50年代，该阶段创造了对慢性非传染性疾病的研究方法，包括危险度的估计方法。具有代表性的经典实例当属英国的Doll和Hill的吸烟与肺癌关系的研究，开创了生活方式的研究领域。一、流行病学发展史-发展期（3）第二阶段

20世纪60年代到20世纪80年代，该阶段是流行病学分析方法长足发展的时期，包括混杂和偏倚的区分，交互作用以及病例对照研究设计的实用性发展。一、流行病学发展史-发展期（4）第三阶段

20世纪90年代至今，是流行病学与其他学科交叉融合，更新理念和模式，不断推出新的分支学科，扩大流行病学应用领域的时期。

一、流行病学发展史-发展期（5）发展期的主要特点是：(1)流行病学从研究传染病扩大为研究所有疾病和健康问题；

(2)研究方法由传统的调查分析扩展为定量与定性相结合，宏观与微观结合，分析方法不断完善，分析手段更加先进；

(3)研究从“流行”发展为“分布”，动静态结合，由三环节两因素发展为社会行为因素；(4)流行病学的分枝学科不断涌现，使流行病学的应用范围越来越广。二、流行病学定义研究人群中疾病和健康状态的分布，影响分布的因素；阐明流行规律和探索病因；制定并评价防治对策和促进健康的科学二、流行病学含义从群体的角度研究疾病和健康状态；研究各种各样的疾病(不限于传染病)；从疾病的频率和分布出发，揭示影响和决定频率、分布的因素，以及流行的原因；运用流行病学的原理和方法，结合实际情况，研究如何预防和控制疾病，增进人群健康。三、流行病学特征（1）1.群体特征

流行病学是研究人群中的疾病现象与健康状态，即从人群的各种分布现象入手，将分布作为研究一切流行病学的起点，而不仅是考虑个人的患病与治疗问题，更不是考虑它们如何反映在器官和分子水平上。我们的目光始终着眼于人群中的问题。三、流行病学特征（2）2.对比的特征在流行病学研究中自始至终贯穿着对比的思想，对比是流行病学研究方法的核心。只有通过对比调查、对比分析，才能从中发现疾病发生的原因或线索。三、流行病学特征（3）3.概率论和数理统计学的特征流行病学极少用绝对数表示各种分布情况，多使用频率指标，因为绝对数不能显示人群中发病的强度或死亡的危险度。频率实际上就是一种概率，流行病学强调的是概率。四、流行病学的研究方法观察法实验法数理法五、流行病学研究的范围描述和研究疾病或健康的分布探讨疾病的病因和影响流行的因素疾病的自然史研究疾病的监测疾病的控制对策制定疾病控制效果的评价卫生保健规划的制定六、流行病学的应用（1）(一)疾病预防和健康促进

预防是广义的，包括无病时预防使其不发生，发生后使其得到控制或减少直至消除，这就是近年来形成的疾病三级预防的指导思想。这一用途在传染病和寄生虫病预防上已显而易见。(二)疾病的监测疾病的监测是贯彻预防为主方针的一项很好的办法。它是长期地、连续地在一个地区范围内收集并分析疾病及其影响因素的动态，以判断疾病及其影响因素的发展趋势，并评价预防对策的效果或决定是否修改已制定的预防对策。

六、流行病学的应用（2）(三)疾病病因和危险因素的研究为了彻底达到预防疾病的目的而必须进行的工作。只有透彻了解疾病发生、多发或流行的原因才能更好地防制乃至消灭某一疾病，也就是说流行病学必定要有发掘病因及疾病危险因素的工作。(四)疾病的自然史通过流行病学方法研究人类疾病和健康的发展规律，以进一步应用于疾病预防和健康促进。疾病在个体中有一个自然发展过程，如亚临床期、症状早期、症状明显期、症状缓解期、恢复期。在传染病中有潜伏期、前驱期、发病极期、恢复期。六、流行病学的应用（3）(五)疾病防制的效果评价这涉及到防制疾病效果的最终判断。如：1、观察儿童接种某种疫苗；

2、考察一种新药是否有疗效；

3、用于疾病诊断和预后的评估，这被划作临床流行病学的范围；

4、社区中实行大规模干预等

六、流行病学的应用（4）当代的流行病学的贡献吸烟与肺癌军团病心肌梗塞行为与疾病艾滋病七、流行病学在社区卫生中的应用(一)社区诊断在社区卫生服务工作中，社区卫生服务工作人员往往需要借助流行病学方法，如采用现况调查了解社区居民的健康状况、疾病谱，找出危害社区居民健康和生命最严重的疾病和问题，以便确定社区防病工作重点和重点人群。同时，通过流行病学的研究可以早期发现病人，以便早期诊断、早期治疗。(二）居民健康档案健康档案的作用是反映社区各种卫生资源、卫生服务(供方)和不同人群卫生需求(需方)的现状和变化，以及影响这些变化的相关因索。健康档案不能简单地理解为常规病历。它是一种与现代医学模式相适应、涵盖社区、家庭和个人等不同层面的系统化记录文件，是社区卫生服务系统的重要组成部分。（三）社区卫生服务管理系统建立本系统的目的是为社区卫生服务的管理与评价服务，它与流行病学监测、社区流行病学分析与评价等工作密切相关。（四）流行病学方法在社区卫生服务中的应用

1、现状调查

2、暴发调查

3、病例对照研究

4、防治措施效果的评价

5、疾病监测八、流行病学的发展与分支(1)研究方法的深化＊实验流行病学＊描述流行病学＊现场流行病学＊移民流行病学＊理论流行病学八、流行病学的发展与分支(2)与医学学科的结合＊临床流行病学＊药物流行病学＊肿瘤流行病学＊心脑血管病流行病学＊传染病学流行病学八、流行病学的发展与分支(3)与其它技术结合＊血清流行病学＊分子流行病学＊遗传流行病学＊地理流行病学＊意外伤害流行病学疾病分布的定义研究疾病分布的意义疾病频率的测量指标疾病的流行强度疾病的分布特征第二节疾病的分布一、疾病分布的定义定义：流行病学研究通过观察疾病在人群中的发生、发展和消退的表现，描述疾病在不同时间、不同地区和不同人群中的频率与分布的现象，即疾病的分布。1、观察性研究

2、人群现象

3、频率指标

4、三间分布二、研究疾病分布的意义意义：阐明疾病的流行规律为病因研究提供线索流行病学诊断和鉴别诊断指导疾病的预防措施疾病分布的研究是流行病学研究的起点和基础掌握成为分母的人群掌握成为分子的患者指标化三、疾病频率的测量指标率和比（一）率（rate）（二）比（ratio）（三）比例（proportion）

P=a/（a+b）发病指标（1）（一）发病率（incidencerate):表示在一定期间内一定人群中某病新病例出现的频率。k=100%，1000/千，或10000/万……注意：1、发病时间2、观察时间3、暴露人口数4、新发病例数

应用：描述疾病的分布，反映疾病发生的频率通过比较不同人群的发病率来探讨发病因素，提出病因假说评价防治措施的效果发病指标（2）（二）罹患率(attackrate)应用：常用来衡量人群中在较短时间内新发病例的频率。观察时间可用日、周、旬、月为单位，常用于疾病流行或爆发事件病因的调查。罹患率=观察期内的新病例数×K同期的暴露人口数发病指标（3）（三）患病率（prevalencerate)应用：表示病程较长的慢性病的发生或流行情况。可为医疗设施规划，卫生设施及人力的需要量，医疗质量的评估和医疗费用的投入提供科学的依据。患病率与发病率、病程的关系当发病率和病程在相当时间内保持稳定时，患病率(p)=发病率（I）x病程（D）发病率和患病率的主要区别发病率患病率疾病发生的频率和强度新旧病例在人群中所占的比例动态指标静态指标与致病因子强弱有关与致病因子强弱及病程有关用于分析性流行病学研究用于横断面研究用于急性病，也可用于慢性病一般用于慢性病发病指标（4）（四）感染率（infectionrate)是指在检查人群中某病现有感染人数所占的比例。感染率=受检者中阳性人数/受检人数×k，k=100%应用：主要用于隐性感染率较高的疾病的研究发病指标（5）（五）续发率（secondaryattackrate，SAR）死亡指标(一）死亡率(mortalityrate)应用：用于衡量某一时期，一个地区人群死亡危险性大小的一个指标。可反映一个地区不同时期人群的健康状况和卫生保健工作的水平，可为该地区卫生保健工作的需求和规划提供科学的依据。对于某些病死率高的疾病，死亡率与发病率很接近，常用作病因探索的指标死亡专率可直接比较，用于病因探索死亡率=某期间内（因某病）死亡总数×K同期平均人口数病死率（fatalityrate)表示一定时期内，患某病的全部病人中因该病死亡者的比例。应用：说明疾病的严重程度和医院的医疗水平生存率（survivalrate）应用：反映疾病对生命的危害程度，评价某些病程较长疾病的的远期疗效，如某些慢性病、癌症、心血管疾病、结核病等。

累积死亡率（cumulativemortalityrate）指在一定时间内死亡人数占某确定人群中的比例。通常为了说明在某一年龄以前死于恶性肿瘤的累积概率的大小，可由各年龄死亡率相加获得。多用百分率表示。残疾失能指标（一）病残率（disabilityrate）

病残率=病残人数/调查人数×k，k=100%（二）潜在减寿年数（potentialyearsoflifelost,PYLL）

是某病某年龄组人群死亡者的期望寿命与实际死亡年龄之差的总和。即是指死亡所造成的寿命损失。

式中：e—预期寿命(岁)

i-年龄组(通常计算其年龄组中值)

ai-剩余年龄，ai=e-(i+0.5)

di-某年龄组的死亡人数

应用：计算每个病因引起的寿命减少年数，并进行比较将某地区（县）和另一标准地区（或省）相比较筛选确定重点卫生问题或重点疾病的指标，也适用于防治措施效果的评价和卫生政策的分析

伤残调整寿命年

（disabilityadjustedlifeyear，DALY）是指从发病到死亡所损失的全部健康寿命年，包括因早死所致的寿命损失年(YLL)和疾病所致伤残引起的健康寿命损失年(YLD)两部分。DALY是一个定量的计算因各种疾病造成的早死与残疾对健康寿命年损失的综合指标。一个DALY为一个健康生命年的损失。

应用：从宏观上认识疾病和控制疾病对不同地区，不同对象，不同病种进行DALY分布的分析，可以帮助确定危害严重的主要病种，重点人群和高发地区，为确定防制重点和研究重点提供重要的信息依据。可进行成本效益分析四、疾病流行强度散发（sporadic）指某病在一定地区的发病率呈现历年来的一般水平，且病例间见无明显联系。爆发（outbreak）指在一个局部地区或集体单位中，短时间内突然有很多相同的病人出现。这些病人多有相同的传染源或传播途径。流行（epidemic）指某地区某病发病率明显超过历年的散发发病率水平。大流行（pandemic）指疾病迅速蔓延、涉及地域广，在短时间内可越过省界、国界、甚至洲界的情况。五、疾病分布的形式人群分布时间分布地区分布人群分布特征年龄年龄对不同疾病发病率、死亡率的影响研究疾病年龄分布的目的：年龄分布出现差异的原因：图2-3四组不同人群女性乳腺癌年龄别发病专率1.研究疾病年龄分布的目的(1)有助于深入探索致病因素，为病因研究提供线索。(2)可帮助提供重点保护对象及发现高危人群，为今后有针对性地开展防治工作提供依据。

(3)分析不同年龄分布的客观原因，有助于观察人群免疫状况的变化、确定预防接种对象和进行预防接种措施的实施,以保证预防接种的效果。

2.年龄分布出现差异的原因(1)免疫水平状况：(2)暴露病原因子的机会不同，可导致出现疾病年龄分布的差异。

(3)有效的预防接种可改变某些疾病固有的发病特征，如麻疹

3.疾病年龄分布的分析方法横断面分析出生队列分析

横断面分析(crosssectionalanalysis)分析同一时期不同年龄组的发病率、患病率和死亡率的变化。这种分析方法能说明同一时期不同年龄死亡率的变化和不同年代各年龄组死亡率的变化,而不能说明不同年代出生的各年龄组的死亡趋势。主要适用于一些潜伏期短和病程短的传染病的研究。对慢性病和非传染病来说这种分析方法不能正确显示致病因素与年龄的关系，是其最大的缺点。出生队列分析(birthcohortanalysis)将同一时期出生的人划归一组称为出生队列（birthcohort)，可对其随访若干年，以观察发病或死亡情况。利用出生队列资料将疾病年龄分布和时间分布结合起来描述的一种方法称出生队列分析方法。该方法在评价疾病的年龄分布长期变化趋势及提供病因线索等方面具有很大意义。它可以明确地呈现致病因子与年龄的关系，有助于探明年龄、所处时代特点和暴露经历在疾病的频率变化中三者的作用。特别适用于潜伏期长，致病因子的强度随时间而变化的慢性病的研究。性别有关疾病的死亡率和发病率存在明显的性别差异疾病分布出现性别差异的原因疾病分布出现性别差异的原因1.男女两性暴露或接触致病因素的机会不同;2.疾病的性别分布差异也与两性的解剖，生理特点及内分泌代谢等生物性的差异有关;3.男女职业中毒发生率不同是由于妇女较男性更少受雇于从事一些危险性很大的职业有关;

4.两性生活方式、嗜好不同也可能出现疾病的性别分布差异.

职业职业性暴露于不同物理、化学、生物因素及职业性精神紧张可导致疾病分布不同原因疾病职业分布差异的主要原因(1)疾病的职业分布不同与感染机会或暴露于致病因素的机会不同有关。(2)

暴露机会的多少与劳动条件有关。(3)

职业反映了劳动者所处的社会经济地位和卫生文化水平。(4)不同职业的体力劳动强度和精神紧张程度不同，在疾病的种类上也有不同的反映。

民族与种族疾病民族和种族分布差异的主要原因：与不同民族、种族的遗传因素有关

与不同民族间的社会经济状况不同有关

与风俗习惯、生活习惯和饮食习惯有关

与各民族所处定居点的地理环境、自然条件及社会条件的不同影响有关，使发病与健康状况也存在明显的差异

与医疗卫生质量和水平不同有关

宗教不同人群因宗教信仰不同，其生活方式也有明显差异。受到不同民族的生活条件、居住环境、饮食卫生习惯、风俗习惯及心理状态等因素的影响。

婚姻与家庭1.婚姻婚姻状况不同对人的健康有明显影响。

婚姻状况对女性健康有明显影响。

近亲婚配

2.家庭家庭的组成形式及其成员变化家庭成员中因数量、年龄、性别、免疫水平、文化水平、风俗习惯、嗜好不同对疾病分布频率也会产生影响。流动人口是传染病爆发流行的高危人群是疫区与非疫区间传染病的传播纽带性传播疾病的高危人群儿童计划免疫出现空白时间分布特征(一)短期波动（rapidfluctuation)(二)季节性(seasonalvariation)(三)周期性（cyclicchange）(四)长期趋势（seculartrend，secularchange）（一）短期波动（rapidfluctuation)是由于人群中许多人在短时间内接触或暴露同一致病因素所致。其病例多数发生于该病的最长潜伏期与最短潜伏期之间。传染性和非传染性疾病都有可能出现短期波动，如出血热、食物中毒、桑毛虫皮炎。（二）季节性（seasonalvariation)疾病的发生率随季节而变化的现象。严格的季节性季节性升高

图2-7北京地区心肌梗死发病人数按月分布

(1)病原体的生长繁殖受气侯条件影响，因季节而异。(2)媒介昆虫的吸血活动、寿命、活动力及数量的季节消长均受到温度、湿度、雨量的影响。(3)与野生动物的生活习性及家畜的生长繁殖等因素有关，(4)受人们的生活方式、生产、劳动条件、营养、风俗习惯及医疗卫生水平变化的影响。(5)与人们暴露接触病原因子的机会及其人群易感性的变化有关。原因：（三）周期性（periodicity）是指疾病发生频率经过一个相当规律的时间间隔，呈现规律性变动的状况。通常每隔1、2年或几年后发生一次流行。例：流脑7—8年大流行一次流感10—15年出现一次世界性大流行图2-8保定市1950～1988年流行性脑脊髓膜炎发病率

1．疾病周期性常见的原因及疾病出现周期性必备的条件是：（1）

存在着传染源及足够数量的易感人群，（2）

传播机制容易实现的疾病，人群受感染的机会较多，只要有足够数量的易感者疾病便可迅速传播。（3）

由于这类疾病可形成稳固的病后免疫，所以一度流行后发病率可迅速下降。（4）周期性的发生还取决于易感者积累的速度及病原体变异的速度，它们也决定着流行间隔的时间。

2.传染病流行的间隔时间的决定因素1.前一次流行后遗留的易感者的多少；2.新的易感者补充积累的速度；3.人群免疫持续时间的长短。（四）长期变异（secularchange）有些疾病经过一个相当长的时间后，在病原体种类、临床表现、发生率等方面发生了很大变化，此现象称为长期变异。图2-9部分国家男性胃癌年龄调整死亡率之比的50年时间趋势

长期变异出现的原因病因或致病因素发生了变化抗原型别的变异，病原体毒力、致病力的变异，机体免疫状况的改变诊断能力的改变、医生诊断经验和诊断技术的提高、新的诊断技术方法的引进及普及应用。诊治条件，药物疗效及新的治疗方法、手段的进步和防疫措施的采取等因素对长期变异也起到重要作用。登记报告及登记制度是否完善，疾病的诊断标准、分类是否发生改变。由于人口学资料的变化。地区分布特征疾病地区分布差异的原因：特殊的地理位置，地形及环境条件；气象条件的影响；特殊的风俗习惯及其遗传特征；社会文化背景。（一）疾病在不同国家及一国内各地区的分布1、疾病在不同国家间的分布

（1）

有些疾病只发生于世界某些地区。如黄热病只在非洲及南美洲流行。（2）有些疾病虽在全世界均可发生，但其在不同地区的分布不一，且各有其特点。

2、疾病在同一国家内的不同地区分布也有差别

图2-11不同国家乳腺癌调整死亡率图2-12不同国家胃癌调整死亡率1964-1965，女性1964-1965，男性

（二）疾病的城乡分布1、城市2、农村（三）疾病的地区聚集性

（1）地区聚集性的发生率可提示一个感染因子的作用。（2）地区聚集性可提示局部环境污染的存在，特别是当聚集发生在局部地区某些被怀疑的污染源时，如垃圾场或工厂。

地方性疾病某些疾病常存在于某一地区或某一人群，不需要从外地输入时称地方性。地方性疾病也称地方病（endemicdisease），是指局限于某些特定地区内相对稳定并经常发生的疾病。

判断一种疾病是否属于地方性疾病的依据（1）该地区的各类居民，任何民族其发病率均高。（2）在其他地区居住的相似的人群中该病的发病频率均低，甚至不发病。（3）迁入该地区的人经一段时间后，其发病率和当地居民一致。（4）人群迁出该地区后，发病率下降或患病症状减轻或自愈。（5）除人之外，当地的易感动物也可发生同样的疾病。

人群、地区、时间分布的综合描述移民流行病学(migrantepidemiology)是对移民人群的疾病分布进行研究，以探讨病因。是通过观察疾病在移民、移民国当地居民和移民原居住地人群三者的发病率、死亡率的差异，并从差异中探讨病因线索，区分遗传因素或环境因素作用的大小。（1）

若环境因素是引起发病率，死亡率差别的主要原因，则移民中该病的发病率及死亡率与原居地人群的发病率或死亡率不同，而与移居地当地居民人群的发病率及死亡率接近。（2）若遗传因素主要是对发病率及死亡率起作用，则移民的发病率及死亡率不同于移居地，而与原居地人群的频率相同。

（3）其他因素的影响移民流行病学研究应遵循下列原则图2-13日本本土居民、美国白人及第一代、第二代日本移民胃癌年龄死亡专率

第三节现况调查现况调查的概念现况调查的用途与种类现况调查的设计与实施一、现况调查的概念又称为横断面调查cross-sectionalSurvey

定义：研究在特定时间时点或时期、特定范围内人群中有关暴露与疾病或健康状况的分布及其关系。暴露exposure：指人们接触或具有某种可能的健康影响因素或病因。二、现况研究的特点1、现况研究在开始时一般不设对照组2、现况研究的特定时点或时期3、现况研究在确定因果联系时受到限制4、对不会发生改变的暴露因素，可以作

因果推论5、现况研究用现在的暴露（特征）来替

代或估计过去情况的条件6、现况研究定期重复可获得发病率资料三、目的和用途1、描述疾病的分布。

如：AIDS在中国的现况2、探索疾病的病因。

如：高血压、冠心病的发病因素3、早期发现病人和确定高危人群。

如：高血压的普查4、评价防治效果。局限性：由于不能确定“暴露”--“疾病”的时间顺序,故不能确定因果联系四、现况调查的设计要点1、确定研究目的，选择指标。

例如：调查大学生的吸烟率和吸烟动机2、掌握有关背景资料：文献，经验。查资料：别人怎么做？调查表如何设计？、确定调查人群及样本量。考虑统计学要求，结合人、财、物力。4、暴露的测量如吸烟：是，否〈定性〉

多，少〈定量〉5、疾病的测量：诊断标准要统一、明确。

“金标准”6、拟定调查项目，制定调查表。项目：一般项目统计项目方式：采用封闭式与开放式提问表：把项目有序地组合成表7、调查员的培训与组织；后勤工作；时间进度，经费计划。8、预调查：修订与改进9、正式调查：科学与公正，TQC10、资料计算机编码录入，汇总。11、统计分析与整理成文。五、现状况调查的种类（一）普查census:

对特定时间、特定范围内的全部人群进行调查。1、目的：

a.了解疾病的分布;b.早期发现，早期诊断，早期治疗。

c.建立生理正常值标准。2、优点：a.没有抽样误差;b.三早;c.普及医学知识3、缺点：

a.

不适于发病率很低或无简易诊断手段的疾病

b.

只能得到阳性率或患病率，不能得到发病率

c.不能确定时间顺序，故不能确定因果联系。

d.

工作粗。(二）抽样调查Sampling1、优点：节省人力物力．财力，覆盖面大，做得仔细些．2、缺点：设计实施复杂；有抽样误差3、基本抽样方法Ａ．单纯随机抽样Ｂ．系统抽样Ｃ．整群抽样Ｄ．分层抽样

抽样误差：整群＞单纯＞系统＞分层（三）样本大小的确定

n=PQ/S2=t2PQ/d2(S=d/t)当d=0.1Pn=400Q/P当d=0.15Pn=178Q/P

此公式适用于二项分布，阳性率在5%以上，最好在20%以下，超过此范围不适用，如果阳性率太低，则用poisson分布期望值可信限表。

样本量的大小取决于：

1.患病率

2.对调查结果精确度的要求

3.研究单位间的均衡性

4.检验水准

5.把握度

5.抽样方法样本量估计

计量资料；>１００例常见病

1０~５０例罕见病通常至少１００例计数资料：Ｋ单位的计数。

%、‰、１０5／1０万爆发调查定义：对某一特定人群短时间内发生多例同一种疾病所进行的调查。（一）、爆发类型与流行曲线１、同源爆发：单峰曲线２、连续传播：接触性“尾波”或多峰曲线（二）爆发调查方法与步骤

１．核实诊断，确实爆发；２．制定诊断标准，了解疾病的分布，提出可能的病因和传播途径假说；３．调查、分析，提出控制措施；４．采取措施控制流行，观察效果；修正假设，重新调查；５．验证假设，找到病因和预防措施；

6.整理资料，总结报告。个案调查Caseinvestigation指对个别病例、病例的家庭及周围环境进行的流行病学调查。生态学研究它是在群体水平上研究因素与疾病之间的关系，即以群体为观察、分析单位，通过描述不同人群中某因素的暴露情况与疾病的频率，分析该因素与疾病的关系。从医学的角度上看则是研究人群的生活方式与生存条件对健康（疾病）的影响。六、常见偏倚及控制（一）选择偏倚

1、**选择性偏倚：在调查过程中，被抽中的调查对象没有找到，而随便找了其他人代替，从而破坏了调查对象的代表性，导致研究结果与真实结果之间产生差异。2、**无应答引起的偏倚（nonresponsebias）3、幸存者偏倚：在现况研究中，调查对象均为幸存者，无法调查死亡者，因此不能概括某病的实际现况。4、志愿者偏倚

（二）信息偏倚1．回忆偏倚：由于对既往事实记忆缺失导致回忆不准确所引起的偏倚

2．报告偏倚：由于调查者自身不愿意提供敏感的真实情况而引起的偏倚。

3．**观察者偏倚：观察者间变异，观察者自身变异

4．**测量偏倚：测量仪器、检测试剂等本身不准确导致的偏倚

5．预期偏倚：调查者在调查时希望获得预期的结果，因而有意或无意地选择性收集材料导致偏倚。质量控制1、确保抽样过程的随机化原则的完全实施；2、提高研究对象的依从性和受检率；3、正确选择测量工具和检测方法，包括调查表的编制等；4、组织好研究工作，统一方法；5、作好资料的复查、复核等工作；6、选择正确的统计方法。第四节病例对照研究病例对照的基本原理和种类病例对照的设计与实施资料分析病例对照研究的偏倚及其控制病例对照研究的优缺点一、病例对照研究的基本原理一、概念选定患有某病和未患某病的人群，分别调查其暴露(如环境因素、遗传因素、内分泌作用以及保护因子的缺乏等)于某个危险因子的情况及程度，以判断暴露危险因子与某病有无关联及关联程度大小的一种观察研究方法。二、特点1、从果到因的研究2、由回顾调查获得暴露资料3、一次病例对照研究可以研究许多因素4、病例对照研究的本质符合队列研究设计原理二、病例对照研究的分类（一）、按目的分类：探索性的、检验性的（二）、按设计分类：

1、病例对照不匹配：

2、病例对照匹配：

（1）频数匹配（frequencymatching)要求配比的因素所占的比例，两组一致。

（2）个体配比（individualmatching)以个体为单位匹配。3、病例对照研究的衍生类型（1）.巢式病例对照研究(nestedcase-controlstudy)（2）.病例-队列研究（case-cohortstudy）（3）.单纯病例研究（caseonlystudy）（4）.病例交叉研究(case-crossoverdesign)。（5）.病例-时间-对照设计(case-time-controldesign)。三、病例对照研究的用途

1、探索疾病可疑的危险因素。

2、深入检验某个或某几个病因假设。

3、评价防治措施的效果。

4、用于疾病预后因素的比较四、病例对照研究的设计与实施一、提出病因假设：二、研究类型的选择.

1.配比因素的确定

已知或非常怀疑某种因素为研究中的混杂因子2、配比方法三、病例与对照的来源与选择：（一）病例的选择1.病例内外部特征的限制

内部━━患病部位、病理类型、诊断标准。

外部━━年龄、性别、种族。

2.病例类型的选择

新发、现患、死亡。

3.病例来源限制

医院确诊、普查。（二）对照的选择条件

1.未患此病的人（可以是其它疾病）；

2.不能有共同危险因素的疾病病人；

3.除研究因素外其它条件一致；

4.来自同一人群；来源

1.从医院病人中选对照；

2.从全人口中选对照；

3.从亲属、同事、邻居中选对照。1、有关的影响因素：

（1）、研究因素在对照组中的暴露率；

（2）、估计该因素引起相对危险度；

（3）、希望达到的精确度；

（4）、希望达到的检验把握度；

（5）、是单侧还是双侧检验；2、估计的方法：

样本只是一个估计值，过大、过小都不好，相等时效率最高。四、样本大小的估计除查表法，还可按分式估计样本含量：

（1）、非配比两组人数相等的样本估计：

例：在吸烟与肺癌的病对研究中。某人群有吸烟史的人为20%（P0），假定OR=2，设α=0.05，β=0.1，求N？

P1=（0.2×2）/[1+0.2（2–1）]=0.333

q1=1–P1，P=（P0+P1）/2,q=1–P.代入公式：

单侧：N=186（人）双侧：N=228（人）

Zα=1.645Zβ=1.282,Zα=1.960Zβ=1.282(2)、非配比两组人群不相等的样本估计

设：病例数:对照数=1:c病例数：N=(1+1/c)pq(Zα+Zβ)2/(P0–P1)2

P=(P1+cP0)/(1+c)

对照数=CN

例：按上例,设c为1.2,

P=（0.33+1.2×0.2）/（1+1.2）=0.26

q=1-0.26=0.74

(单侧)N=（1+1/1.2）×0.26×0.74/（1.645+1.282）2

=186（人）

对照数CN=223（人）（3）1:1配比样本估计：

所需要的总对子数：M=m/(p0q1+p1q0)

m=[Zα/2+Zβ^/p(1–p)]2/(p–1/2)2

P=OR/(1+OR)≈RR/(1+RR)

例：设α=0.05,β=0.1,P0=0.3,RR=2，双侧。

那麽：Zα=1.960,Zβ=1.282,

P1=P0·RR/[1+P0(RR–1)=0.46，q1=1–P1=0.54，

q0=1–P0=0.7，P=2/3代入公式：

m=[1.960+1.282^/2/3x1/3]2/(2/3–1/3)2=90

M=90/(0.3×0.54+0.46×0.70)≈186(对）

（当RR从2—4时，样本对子数从186对下降至45对）（4）1:R配比样本的估计:

N=（1+1/R）pq（Zα+Zβ）2/（P1–P0）2

P=（P1+RP0）/（1+R）

按上例：设α=0.05（双侧）,β=0.1,

R（对照）=2RR=2,Zα=1.960,Zβ=1.282,

P=0.35,q=1–0.35=0.65.

代入公式：

N=（1+1/2）×0.35×0.65×

（1.96+1.282）2

/（0.46–0.3）2=140

病例140人，对照140×2

五、资料的整理与分析一、资料整理资料的分组、归纳、编码、输机。二、资料分析（一）、描述性分析

1、描术研究对象的一般特征：研究对象人数及各种特征的构成、如性别、年龄、职业、疾病类型的分布等.

2、均衡性检验：比较两组某些基本特征是否相似或齐同.目的是检验病例组与对照组是否有可比性。（二）、统计性分析

1.不匹配、未分层资料的分析.

病例对照研究资料整理表暴露或特征病例组对照组合计+–acbda+b=n1c+d=n0合计

a+c=m1b+d=m0A+b+c+d=t

（1）显著性检验

（2）联系强度

比值比（oddsratio,OR)

RR(relativerisk)称为相对危险度

表示暴露组与非暴露组发病率之比，分析疾病与暴露之间联系强度，是一种概率。病例对照秒研究中不能计算概率，只能用OR代替RR。

RR=暴露组的发生率/非暴露组的发生率.

（表示E组的发生率是非E组的多少倍）

RR=1（无意义）RR>1（正相关）（危险因素）

RR<1（负相关）（保护因素）

OR的含义与RR均同。疾病率小于5%时，OR是RR的极好近似值。

例题：X2=(ad–bc)2t/m1m0n1n0=7.70，

P<0.01，

OR=ad/bc=2.20.OR95%CI=OR(1±1.96/)=1.26-3.84

口服避孕药与心肌梗死的病对研究OCDD合计+–39（a)114(c)24(b)154(d)63n1268n0合计153m1178m0331tWoolf方法求Z

：

Z=InOR/√(1/a+1/b+1/c+1/d)=0.7885/0.2874=2.74·:Z=2.77>2.58׃.P<0.01如X2判断结果一致Woolf求OR95%CI：Var(InOR）=1/a+1/b+1/c+1/d=0.0826lnOR95%CI=InOR±1.96√Var(InOR)=1.3218—0.2250exp(1.3218,0.2252)=3.75,1.25.

即OR95%CI=1.25-3.75如前类同。

2、非配比的分层分析分层分析的目的是排除混杂因素的干扰。分层就是把研究人群按其特征分为不同层次然后分别分析各层中暴露与疾病的关联性。

年龄

例：肺癌年龄可能是混杂因素

吸烟

混杂因素—是指与研究因素和研究疾病均有关。若在比较人群组中分布不均，可以歪曲因素与疾病之间真正联系的因素。分层分析的步骤如下（1）按归纳表整理资料，先不分层，计算X2和OR；（2）按估计的混杂因素分层，并计算各层Xi2和Ori

（3）判断分层因素与研究因素和疾病的关系；（4）计算X2MN,ORMN和95%CI；（5）判断分层因素是否为混杂因素：

OR（分层前）≈

ORMH

无混杂存在。

OR（分层前）>ORMH正相关。

OR（分层前）<ORMH负相关。

可采用Mantel–Haenszel分式计算X2MH.ORMH和95%CI：

X2MH=[∑ai–∑E(ai)]2/∑

v(ai)i为第n层∑E(ai)=∑(MliNli/Ti)

∑Var(ai)=∑MliMoiNli/Ti(Ti-1)2

ORMH=∑(aidi/Ti)/∑(bici/Ti)

ORMH95%CI=ORMH(1±1.96/^/¯X2)六、偏倚和控制一、常见的偏倚（一）选择性偏倚

由于研究对象与非研究对象间的特征有系统区别而产生的误差。可分为：

1.住院偏倚

2.存活病例偏倚

3.选择性转诊偏倚

4.检诊偏倚

5.无应答偏倚（二）信息偏倚在收集整理资料过程中由于测量暴露或结局的方法有缺陷造成的系统误差。可分为：

1.回忆偏倚

2.因果倒置偏倚

3.调查偏倚（三）错误分类偏倚将一个调查对象或一个特征错误地分到不是它所属的类别中。 （四）混杂偏倚：

基本特点：

1.混杂因子必须是所研究疾病的独立危险因子；

2.在非暴露组中，它必须是一危险因子；

3.混杂因子不应是疾病因果链上的中间变量；

4.在人群中的分布与所研究的暴露的分布相关；

5.对混杂因素可用分层分析、标准化处理；

6.对明显偏倚下结论应慎重。

排除方法：可用分层分析。二、偏倚的控制认识其重要性，并预防其发生或进行适当的处理。在预防上应加强科学设计，如随机原则、双盲及指标的客观性等。资料处理中应注意两组均衡性。分析偏倚发生的原因。七、优点与局限性

一、优点

1.可用于对罕见病的研究；

2.较快地估计慢性病的危险因素；

3.省时、省钱、省人力，并易于组织；

4.可检验有明确假设的危险因素，又可广泛探索尚不够明确的众多因素。二、局限性1.对暴露比例低的疾病的因素，需样本太大；

2.易造成选择偏倚；

3.难以避免回忆偏倚；

4.混杂的影响较难控制；

5.难以判断疾病与时间的先后。第五节社区干预试验社区干预试验的概念社区干预试验设计的组成部分社区干预试验的设计原则和注意事项社区干预试验的适用范围一、社区干预试验的概念社区干预实验(communityinterventiontrial)，也叫社区干预项目（communityinterventionprogram，CIP）或者社区实验(communitytrial)，其研究对象基本单位是社区人群而不是个体。有些实验研究不适合以个体为单位来进行，而更适合于以社区或某一地理区域为单位来划分实验组和对照组，如食盐加碘预防地方性甲状腺肿、自来水加氟预防龋齿等二、社区干预试验的特点1、社区干预试验是非随机对照的现场试验2、只能对整个社区实施干预措施3、常有于对某种预防措施或方法的效果进行考核或评价三、社区干预试验的组成部分1、计划2、干预计划的实施3、干预效果的评价4、结果总结四、社区干预试验的设计原则1、干预的目标要明确，设计方案中的每一步要具体2、干预措施要具体，可操作性强，干预措施要有针对性，而且保证对人安全无害3、人群的选择要与干预措施相对应，还要考虑人群对干预措施的可接受性4、随访的期限应该以出现某种可测量结果为期限5、干预效果的评价指标应客观、特异、易观察、最好能定量观察6、资料收集后，根据资料的性质选择相应的统计学方法进分析处理7、符合伦理8、经济四、社区干预试验的注意事项1、社区干预试验可以采取真实验和类实验2、干预试验对象的选择取决于干预措施针对的条件和干预试验的目的，干预试验对象的选择应考虑：选择预期发病率高的人群选择干预试验中获利最大的人群排除对干预试验有较大风险的人群选择稳定的人群研究疫苗的预防效果时，应选择近期内发生过该病流行的地区或人群3、干预试验应避免掺入混杂因素4、随访时间应该长些，避免假阴性结果5、干预试验常用的指标有：发病率患病率死亡率行为改变率6、资料的分析应进行标准化处理，以消除社区之间的人口构成不同所产生的偏倚五、干预试验的适用范围1、评价预防措施的效果2、评价媒介生物控制的效果3、评价健康教育的效果4、评价环境改变第六节疾病的筛检基本概论筛检试验的评价疾病筛检的实施一、基本概念筛检是通过快速的试验、检查或其他措施，在表面健康的人群中去发现未被识别的病人或有缺陷的人。筛检不是诊断试验，仅是一种初步检查，对筛检阳性者必须进一步确诊，以便对其采取必要的措施。二、筛检的目的（1）早期发现，早期诊断（2）确定高危人群，以利干预（3）研究疾病的自然史（4）开展流行病学监测三、筛检的原则1、该疾病是当地最严重的公共卫生问题之一；2、该疾病具有足够长的领先时间；3、具备有效的治疗方法；4、筛检试验准确、简便、安全、价廉、易为群众接受；5、发现的病人能够得到治疗；6、效益必须高于成本。四、筛检效果的评价1、病情构成的改变：筛检出的病例，因早期发现，病变的损害比临床诊断的病例要轻，治疗效果较好，相应的治愈率提高，后遗症率降低；2、病死率下降：生存率延长（排除领先时间），病死率降低；3、发病率下降：随后的观察，被筛检的人群发病率下降；4、阳性预测值越大，效益越高；5、发现新病例数量、治愈率、转阴率、生存率、死亡率等都是筛检评价的指标。五、筛检的方法单项筛检

多项筛检串联：全“＋”才阳性并联：有“＋”就阳性六、筛检试验的评价

真实性可靠性某病病人与非病人筛检结果筛检结果病人非病人合计阳性ABA+B阴性CDC+D合计A+CB+DA+B+C+D真实性指测量值与实际值间的符合程度敏感度：总病人中筛检阳性者所占的比例敏感度(真阳性)＝A/(A+C)×100%特异度：全部非病人中筛检阴性者所占的比例特异度(真阴性)＝D/(B+D)×100%正确指数：敏感度与特异度之和减去1

正确指数＝[A/(A+C)+D/(B+D)]-1假阳性率与假阴性率评价真实性指标的阳性界定值的选择通过各种化验所获的连续变量测量值

a.b.c.三种图形通过仪器记录的图象通过物诊检查记录的结果可靠性指在相同条件下重复试验获得相同结果的稳定程度。测量员测量变异

不同测量员间测量变异同一测量员不同测量次数的变异受试对象的变异测量仪器、试剂等实验条件所致的变异

阴阳性预测值筛检阳性者中患病的概率

阳性预测值＝A/(A+B)×100%

患病率×敏感度

----------------------------------------------------------×100%

患病率×敏感度+(1-患病率)×(1-特异度)

筛检阴性者中无病的概率

阴性预测值＝D/(C+D)×100%

(1-患病率)×特异度------------------------------------------------------------×100%(1-患病率)×特异度+(1-患病率)×(1-敏感度)

患病率对两类预测值的影响

当敏感度与特异度不变时，患病率与阳性预测值成正比。敏感度和特异度对两类预测值的影响

当患病率不变时，阳性预期值与敏感度和特异度均成正比。第七节疾病监测疾病监测的概念疾病监测系统的目的与功能疾病监测的方法与内容一、疾病监测的概念疾病监测是长期、连续、系统地收集疾病及其影响因素的资料，经过分析将信息及时反馈，以便于采取干预措施并评价其效果。又称流行病学监测，公共卫生监测。二、疾病监测的种类1、传染病监测2、非传染病监测3、危险因素监测4、其它卫生问题的监测三、疾病监测的方法与技术

被动监测与主动监测

常规报告与哨点监测第八节突发公共卫生事件调查突发公共卫生事件的定义突发事件的分类突发卫生事件的调查方法突发卫生事件的应急机制一、突发公共卫生事件的定义突发公共卫生事件是指突然发生，造成或者可能造成社会公众健康严重损害的重大传染病疫情、群体性不明原因疾病、重大食物和职业中毒以及其他严重影响公众健康的事件。二、突发公共卫生事件的特征1、突发性2、不确定性3、紧迫性4、时间性5、地区性6、影响多方7、效应滞后性8、具有相对性三、突发事件的分类（一）重大传染病暴发如：霍乱、流行性感冒、乙脑、艾滋病等（二）重大食物中毒如：细菌性食物中毒、动物性食物中毒等（三）重大职业中毒接角毒物所发生的中毒，可分为急性、慢性、亚急性、迟发性（四）自然灾害如：气象灾害、洪水灾害等（五）人为事故如：战争、重大交通事故等（六）群体不明原因疾病四、突发卫生事件的调查方法（一）处理原则

1、反应快速

2、明确目的

3、突发卫生事件的调查与处理同步进行

4、综合应用多种方法进行调查

5、充分运用法律武器

6、保护个人隐私（二）疾病暴发调查步骤和方法1、病例的调查（1）尽快从多个渠道收集信息，进行比较，以确定疾病暴发。（2）派经验丰富的公共卫生医师进入现场，结合实验室诊断以进一步确定暴发。（3）确定暴发后，进行现场调查，发现所有患者。（4）对患者进行个案调查。（5）积极治疗。（6）全面调查，了解疾病的分布特点。2、接触者的调查3、提出假设4、深入调查（1）病例对照研究（2）调查环境的变化情况（3）实验室检（4）补充调查5、资料的整理和分析6、确认暴发的终止五、突发卫生事件的应急机制（一）突发卫生事件的应急准备

1、相应的政策和法律

2、建立信息系统

3、建立预警系统并制定预案

4、物资储备

5、教育培训（二）突发事件的处理措施

1、处置伤病员

2、公共卫生管理

3、稳定群众情绪

4、开展流行病学调查

5、寻求合作和支持

6、后续工作要进行思考问题1、陈述流行病学的概念。2、简述流行病学的研究内容3、简述疾病统计学指标及其意义。4、简述流行病学常用的研究方法。5、讨论流行病学与社区护理的关系。第三章常用卫生统计学方法第一节卫生统计的概述卫生统计学的基本概念卫生统计工作的基本步骤一、卫生统计的概述医学统计学(medicalstatistics)---是以医学理论为指导，运用数理统计学的原理和方法研究医学资料的搜集、整理与分析，从而掌握事物内在客观规律的一门学科。医学统计学的主要内容

:1.统计设计包括实验设计和调查设计，它可以合理地、科学地安排实验和调查工作，使之能较少地花费人力、物力和时间，取得较满意和可靠的结果。2.资料的统计描述和总体指标的估计通过计算各种统计指标和统计图表来描述资料的集中趋势、离散趋势和分布特征况（如正态分布或偏态分布）；利用样本指标来估计总体指标的大小。

3.假设检验是通过统计检验方法（如t检验、u检验、F检验、卡方检验、秩和检验等）来推断两组或多组统计指标的差异是抽样误差造成的还是有本质的差别。4.相关与回归医学中存在许多相互联系、相互制约的现象。如儿童的身高与体重、胸围与肺活量、血糖与尿糖等，都需要利用相关与回归来分析。5.多因素分析如多元回归、判别分析、聚类分析、正交设计分析、主成分分析、因子分析、logistic回归、Cox比例风险回归等，都是分析医学中多因素有效的方法（本书不涉及，请参考有关统计书籍）。这些方法计算复杂，大部分需借助计算机来完成。6.健康统计研究人群健康的指标与统计方法，除了用上述的某些方法外，他还有其特有的方法，如寿命表、生存分析、死因分析、人口预测等方法二、统计工作的基本步骤医学统计工作可分为四个步骤：统计设计搜集资料整理资料分析资料这四个步骤密切联系，缺一不可，任何一个步骤的缺陷和失误，都会影响统计结果的正确性。（一）统计设计设计（design）是统计工作的第一步，也是关键的一步，是对统计工作全过程的设想和计划安排。统计设计－－－就是根据研究目的确定试验因素、受试对象和观察指标，并在现有的客观条件下决定用什么方式和方法来获取原始资料，并对原始资料如何进行整理，以及整理后的资料应该计算什么统计指标和统计分析的预期结果如何等。

（二）搜集资料搜集资料(collectionofdate)——是根据设计的要求，获取准确可靠的原始资料，是统计分析结果可靠的重要保证。医学统计资料的来源主要有以下三个方面：1.统计报表统计报表是医疗卫生机构根据国家规定的报告制度，定期逐级上报的有关报表。如法定传染病报表、出生死亡报表、医院工作报表等，报表要完整、准确、及时。2.医疗卫生工作记录如病历、医学检查记录、卫生监测记录等。3.专题调查或实验研究它是根据研究目的选定的专题调查或实验研究，搜集资料有明确的目的与针对性。它是医学科研资料的主要来源。会性（三）整理资料整理资料（sortingdata）的目的就是将搜集到的原始资料进行反复核对和认真检查，纠正错误，分类汇总，使其系统化、条理化，便于进一步的计算和分析。整理资料的过程如下：1.审核：认真检查核对，保证资料的准确性和完整性。2.分组：归纳分组，分组方法有两种：①质量分组，即将观察单位按其类别或属性分组，如按性别、职业、阳性和阴性等分组。②数量分组，即将观察单位按其数值的大小分组，如按年龄的大小、药物剂量的大小等分组。3.汇总：分组后的资料要按照设计的要求进行汇总，整理成统计表。原始资料较少时用手工汇总，当原始资料较多时，可使用计算机汇总（四）分析资料分析资料(analysisofdata)——是根据设计的要求，对整理后的数据进行统计学分析，结合专业知识，作出科学合理的解释三、统计学的基本概念同质（homogeneity）是指观察单位或研究个体间被研究指标的主要影响因素相同或基本相同。如研究儿童的生长发育，同性别、同年龄、同地区、同民族、健康的儿童即为同质儿童。变异（variation）由于生物个体的各种指标所受影响因素极为复杂，同质的个体间各种指标存在差异，这种差异称为变异。如同质的儿童身高、体重、血压、脉搏等指标会有一定的差别。样本（sample）:是从总体中随机抽取的部分观察单位变量值的集合。样本的例数称为样本含量（samplesize）。总体(population)：根据研究目的而确定的同质的观察单位某项指标测定值的集合参数（parameter）:由总体计算或得到的统计指标称为参数。总体参数具有很重要的参考价值。如总体均数μ，总体标准差σ等。统计量（statistic）:由样本计算的指标称为统计量。如样本均数，样本标准差s等。注意：一般