第六次 保险核保及理赔

第13章保险核保与理赔教学目标：1.掌握保险核保的概念及其重要性2.熟悉核保程序3.掌握保险理赔的重要意义；保险理赔遵循的原则4.掌握保险理赔基本程序教学重难点：1.保险核保和理赔的意义2.重点掌握保险核保和理赔的程序核保与理赔是保险经营的核心环节。核保是对可保风险的判断与选择，是承保条件与风险状态适应或匹配的过程。保险公司以经营与管理风险为主要特征，识别、控制和把握标的的风险，是保险公司的核心工作。理赔是受理报案、现场勘查、责任判定、损失核定以及赔案缮制、赔款支付的过程，核心是审核保险责任和核定保险赔偿额度与事项，具体体现为保险合同的履行。‘正确的核保有利于整个保险行业的发展’第一节保险核保保险核保概念可保风险进行评判与分类，进而决定是否承保，以什么条件承保的分析那过程。核保作业流程：保险核保原则保证经营安全；实现长期利润；促进业务发展核保核保承保选择承保控制控制道德风险心里风险控制保险责任事后选择事前选择物（标的）人（投保人）承保选择：尽量选择同质风险的标的承保，以期风险平均分散；淘汰那些超出可保风险条件的保险标的事前选择人投保人对标的是否具有保险利益；投保人的品格、行为；被保险人身体风险因素的医务审查、被保险人道德、职业方面风险因素审查；

例如：船舶保险：要审核船长、船员技术，船东资信和经营作风；汽车保险：驾驶员驾驶技术、政治素养、以往肇事记录；团体险：团体性质、投保人数、保险金额、职业风险物对不同性质标的加以分类，对保险标的做出合理选择，剔除影响保险经营稳定的保险标的。重点集中在保险标的本身所发生损失的可能性大小上

例如：火灾险：建筑物的地点、建筑结构、防护、占用性质；船舶：船舶本身是否适航、船龄、航行区域；汽车：性能、使用年限；人身：年龄、身体健康状态，65岁以上或患严重疾病的被保险人拒保范围欺诈，解除或注销合同期满，不续保事后选择

承保控制：保险人对投保风险做出合理的承保选择后，针对承保标的具体风险状况，运用保险技术手段，控制自身的责任和风险，以合适的承保条件予以承保。控制逆选择控制保险责任范围控制人为风险心里风险道德风险核保技术风险管理的运用保险金额控制免赔额的运用保险费率调整再保险运用共同保险运用业务搭配核保内容

投保人资格审查

保险费审核

标的审核（以个人寿险业务为例）年龄体格（身高、体型、体重分布）既往症家庭病史职业 习惯嗜好道德风险因素财务状态第二节保险理赔保险事故发生后，被保险人（或投保人、受益人）向保险人提出索赔，保险人进行调查、审核、确定保险责任和损失金额，并根据保险合同的规定，履行经济赔偿或保险金给付义务的行为。保险理赔原则重合同、守信用的原则：既不能任意扩大保险责任范围，也不能惜赔。实事求是的原则：通融赔付主动、迅速、准确、合理的原则（衡量和检查保险理赔工作质量的标准，是保险企业信誉的集中表现）竞争对策“主动”就是要求理赔人员在办理出险索赔案件时满腔热情，积极主动受理，不推诿“迅速”就是办理赔案要快，不拖延时间，赔付及时；“准确”就是要求理赔人员对损失案件查勘、定责定损以至赔款计算等，力求准确无误，不发生错赔或滥赔现象；“合理”是指理赔人员根据保险合同的规定和实事求是的原则，分清责任，合理定损，合情、合理地处理赔案保险理赔程序立案检验责任审核赔付计算付款处理损余物资、代位追偿立案立案时,应将被保险人名称、保单号码、出险日期、出险原因、出险地点、损失约数等详细记录下来,并请被保险人填报出险通知书(一式二份)。根据被保险人报送的出险通知书,抄录有关保险单副本和批单一份,以便查勘前能先了解承保财产情况,做到心中有数。检验保险单证核查：索赔人是否有保单;如未保险或保单已期满失效,就不必查勘。其次是核查其他单证,如损失证明、所有权证明、帐册、商业单据、运输单证等,从而了解:①发生的保险事故,是否在承保范围以内?②保险事故发生的地点,是否保单规定的地点?③要求赔偿的人,是否有权提出此项要求?

否则保险人就应中止其理赔工作。检验现场查勘：

查勘出险的地点

查勘出险的时间

查勘出险的原因 责任审核根据现场查勘的各项记录及理赔单证,审核保险责任和赔偿范围确定原因确认范围和除外责任赔偿范围（报损是否合理、赔付的范围是否符合保险条款的规定、施救整理费用项目是否合理）责任审核例如1：实践中对工业企业的流动资产如原材料和辅助材料的损失,中国人民保险公司只按进货价赔偿;半成品按其成本价赔付;成产品如果按出厂价投保的按出厂价赔偿,按成本价投保的按成本价赔。对商业企业流动资产,如按进货价投保的,照进货价赔;按销售价投保的,照销售价赔,包装物按帐面价承保的,照帐面价赔。责任审核例如2： 在企业财产保险中,在建工程的基建物资损失应予剔除,因为工程在完工前不属固定资产,因而不属企业财产保险范围。又如,受损物资中有进口或者外省运来者,如果其保险责任尚未终了,应由国外业务或外地保险公司负责处理,故而这类受损物资在审核赔偿范围时应剔除。责任审核注意：在审核赔偿范围时,还要注意哪些属于间接损失,有无第三者的责任问题。凡灾后由于生产停顿、营业中断等原因造成的损失,都属间接损失,都应剔除。如有第三者责任追偿问题,则应按有关规定处理。 赔付计算 保险金额限度保险标的的实际损失 额外承担费用：被保险人为防止或者减少保险标的的损失所支付的必要的、合理的费用（另行计算，但不得超过保险金额）投保人、保险人为查明和确定保险事故性质、原因以及保险标的损失所支付的必要的、合理的费用由被保险人支付的仲裁或者诉讼费用 付款Ø付款时间Ø付款方式Ø