直肠癌保肛手术

直肠癌保肛手术

2021/4/261Miles手术

（腹会阴联合切除术，1908）依据：5cm规则优点：根治彻底缺点：腹部人工肛门2021/4/262治疗直肠癌的终极目的

（keyend-point)生存率生活质量2021/4/263保肛手术成功的条件不因保肛手术减少病人的生存期术后复发不因保肛手术有所增加术后尽可能保留正常的会阴出口三大功能：良好的性功能；排尿功能；控便和排便功能。2021/4/264一、保肛手术的理论依据生物学行为临床及病理研究手术方案2021/4/2652021/4/2662021/4/267Renner（1999年）直肠癌手术方案

2021/4/268二、保肛手术

（sphinctersavingresection,SSR)与

腹会阴联合切除术

（abdominoperinealresection,APR)比较2021/4/269SSR与APR的比较（80年代资料）Parks手术后3年生存率70%，同期的2083例APR3年生存率67.9%。Localio的腹骶联合切除、前切除、APR的5年生存率分别为58.3%、67.3%、50%。Mcdemott417例直肠中段癌：APR107例5年生存率分别为71%，10年生存率59%。SSR310例5年生存率分别为68%，10年生存率60%。

2021/4/26109、人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低头要有勇气，抬头要有低气。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20235:01:59PM11、人总是珍惜为得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人乱于心，不宽余请。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、业余生活要有意义，不要越轨。2023/2/32023/2/303February202317、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/3SSR与APR的比较（90年代资料）2021/4/2612三、保肛手术局部复发的原因及处理2021/4/2613

*病理分期

*性别

*下切缘的距离

*青年人癌

*手术者与术中操作情况

*直肠原发癌的情况

*围手术期输血及术前癌胚抗原上升（Morschel）

局部复发的原因

2021/4/2614局部复发的直接原因

*肿瘤残余

*肿瘤细胞脱落种植

*新生肿瘤

2021/4/2615局部复发的处理再复发率：8～22.3％5年生存率：25～30％平均生存时间：1年手术并发症率：术中52.2％术后62.2％2021/4/2616四、吻合口漏的危险因素

*吻合口部位，低于7cm为危险因素

*手术时间

*男性、肥胖病人、糖尿病

*外科医师的操作水平

*其他：肠道准备、盆腔止血、吻合口的血供和张力2021/4/2617五、直肠癌术前分期直肠内指检盆腔CT及常规MRI直肠内超声检查（TRUS）直肠内螺旋磁共振（ECMRI）盆腔双重造影MRI2021/4/2618六、保肛术前辅助治疗2021/4/2619术前辅助治疗主要优点

*降低直肠癌的分期

*使肿瘤缩小或消失

*减少淋巴结转移

*提高手术切除率

*减少由于术中操作引起的肿瘤转移

*对小肠损伤最小2021/4/2620Steven方法：放疗（45~50Gy）+5-Fu+Mitomycin的结果2021/4/2621Ravi方法（4500cGy+5-Fu+cisplatin的结果2021/4/2622七、结肠J型储袋肛管吻合术2021/4/26232021/4/26242021/4/2625*高位吻合：腹膜返折以上*低位吻合：腹膜返折以下*超低位吻合：肛提肌平面以下2021/4/2626J型贮袋适应征：<8cm长度：5cm保护性造口：不需要，或有争议功能：不需要，或有争议2021/4/2627八、保肛手术术式2021/4/2628经肛局部切除

直肠前切除（Dixon手术1940‘s）

经耻骨切除术

经腹骶联合切除（直肠后切除术）

经腹肛切除吻合术（Parks手术）

2021/4/2629

经腹拖出术（Pull-though）Bacon手术（1945）Babcock-Black手术（1939－1955）Maunsell-Weir手术（1892－1901）Turnbull-Curait手术（1985）2021/4/2630九、保肛术后排便功能2021/4/2631内反射：粪便直肠黏膜黏膜下Meisner神经节Auerbauds神经节肠蠕动，肛门括约肌松弛外反射：骨盆神经后根脊髓排便中枢Meisner神经节脊髓后索大脑知觉中枢便意及动作2021/4/2632MRP（最大静止压）和HPZ（高张区长度）：内括约肌功能MSP（最大收缩压）：外括约肌功能直肠ST（敏感阈值）和MTV（最大耐受容量）：“新直肠”的容量AMES（肛管粘膜电刺激敏感性）：肛管移行区敏感性的定量参数肛门功能的评测2021/4/2633十、保肛术禁忌症直肠癌浸润肛门括约肌中低位直肠癌肛门括约肌功能不良肿瘤与盆腔浸润固定，并扩散至邻近器官如前列腺、膀胱和阴道等肿瘤位齿线3cm以内2021/4/2634谢谢2021/4/26359、人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。03-2月-2303-2月-23Friday,February3,202310、低头要有勇气，抬头要有低气。***2/3/20235:01:59PM11、人总是珍惜为得到。03-2月-23**Feb-2303-Feb-2312、人乱于心，不宽余请。***Friday,February3,202313、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。03-2月-2303-2月-23**03February202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月2023**03-2月-2315、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。。二月23*03-2月-23*03February202316、业余生活要有意义，不要越轨。**2/3/202317、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。***03-2月-23谢谢大家2021/4/26369、人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低头要有勇气，抬头要有低气。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20235:01:59PM11、人总是珍惜为得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人乱于心，不宽余请。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2