镇痛药物的规范化治疗

麻醉药品临床使用与规范化培训第二章疼痛治疗的基本原则和常用方法学习目标：1、掌握规范化疼痛处理的基本原则。2、掌握疼痛治疗的使用方法。3、了解疼痛相关心理问题的识别与处理。疼痛的规范化处理是近几年倡导的镇痛治疗的新观念，唯有强调规范化才能有效提高疼痛的诊疗水平，减少疼痛处理过程中可能出现的并发症。一、疼痛的规范化处理原则（一）明确治疗目的缓解疼痛、改善功能、提高生活质量。包括身体状态、精神状态、家庭、社会关系等的维护和改善。（二）疼痛的诊断及评估1、掌握正确的评估法办法疼痛=第五生命体征，体现了对疼痛治疗的高度重视。临床上对疾病的评价和记录要求客观、准确、直观、便捷，

对患者初始评估的内容包括：（1）疼痛病史及疼痛对社会、职业、生理和心理功能的影响（2）既往接受的诊断评估方法、其他来源的咨询结果和结论以及手术和药物治疗史。（3）药物、精神疾病和药物滥用史，评估合并疾病或其他情况。（4）有目的地进行体格检查。（5）疼痛的程度评估。2、定期再评价：关于再评价的时间间隔、不同诊断、不痛疼痛强度、以及不同治疗计划都有不同要求。慢性疼痛每个月至少进行1次评价：治疗的疗效与安全性（如主管疼痛的评价、功能变化、生活质量、不良反应、情绪的改善）；患者的依从性，如患者接受阿片类治疗，还要观察患者是否有一些异常行为（囤积药物、多处方等），防止药物的不良应用。（三）制定治疗计划和目标规范化疼痛处理的原则包括：有效消除疼痛、最大程度减少药物不良反应，把疼痛及治疗带来的心理负担降到最低，全面提高患者的生活质量。

规范化的治疗的关键是遵循用药和治疗原则，控制疼痛的目标是：数字评估法的疼痛强度‹3或达到0,24小时内突发性疼痛次数‹3次。国外的学者认为不管什么状态都没有疼痛。治疗计划的制定需要考虑疼痛强度、类型、患者的基础健康状态、合并疾病以及患者对镇痛效果的期望和对生活质量的要求。重视不良反应的处理：镇痛药物与控制不良反应的药物应合理配伍，同等考虑，同时在镇痛的治疗过程中，不能忽视心理、精神问题的识别与处理。

（四）采取有效的治疗：包括各种形式的综合治疗，以药物治疗为主。药物治疗的主要镇痛药物包括：对乙酰氨基酸、非甾体抗炎药和阿片类药物。对中重度非癌性疼痛的患者，采用其他常用的方法无效时可采用阿片类药物。对于需要阿片类药物的慢性非癌性疼痛患者可以参考国内专家制定的以多瑞吉为代表的《强阿片类药物治疗慢性非癌痛使用指南》。辅助用药有抗抑郁药物、抗惊厥药物等对癌痛患者应遵照世界卫生组织提出的三阶梯镇痛原则。非药物治疗可以在疼痛治疗的任何阶段，如神经阻滞剂、神经损毁、神经刺激等。（五）药物治疗的基本原则1、选择适当的镇痛药物和剂量：选择适当的药物是基于每个疼痛患者的疼痛类型和疼痛强度与目前治疗的相互作用而定。如癌性疼痛的长期治疗应该按照WHO的三级阶梯治疗方案来指导使用镇痛药物，应按照疼痛强度分别给与相应阶梯的药物，如轻度的用一阶梯药物，重度的用三阶梯药物。2、选择合适的给药途径：WHO最初选择的是口服用药，近年来出现了多种剂型的药物，如芬太尼透皮贴片，有吞咽困难的可以给口崩片或者舌下含化，这些使用后都无作用或作用不理想的可以肌注或静脉注射，全身疼痛难以控制时，根据情况可以采取椎管内给药或局部阻滞疗法3、制定适当的给药间期：根据药代学的特点制定合适的给药间期，如一些缓释片可以持续12小时，静脉持续1-2小时，透皮贴片72小时等。4、调整药物剂量：小剂量开始，逐渐加量到合适剂量，最多不超过100%，防止出现不良反应而出现危害。如果有辅助治疗的疼痛减轻了就要开始慢慢减药，一般每天可以减少25-50%，如有严重不良反应需要调整剂量时，首先停药1-2次，再减少剂量50-70%，然后加用其他镇痛药物。5、镇痛药物不良反应及处理：长期使用阿片类的药物可出现便秘，可选用麻仁丸等，出现的呕吐可选用舒必利或者氟哌啶醇，如果出现呼吸抑制可使用阿片受体拮抗剂纳洛酮治疗。6、辅助治疗：增强镇痛药的作用，如糖皮质激素对急性神经的压迫、内脏膨隆、颅内压的增高等，NSAIDS（水杨酸类）对骨转移、软组织浸润、关节炎等，三环类药物抗抑郁药物可以治疗神经痛和改善抑郁、失眠的理想药物，对骨转移引起的疼痛，除了上述药物和放射治疗外，降钙素也是近几年比较好的药物。。9、人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低头要有勇气，抬头要有低气。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20235:01:03PM11、人总是珍惜为得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人乱于心，不宽余请。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、业余生活要有意义，不要越轨。2023/2/32023/2/303February202317、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/3

二、镇痛治疗中的医患的权利和责任（一）医师的权利和责任1、承认患者对疼痛有适当的评估和接受处理的权利2、确认所有患者无疼痛，如有疼痛，迎评估疼痛性质和程度3、用简单的方法定期再评估和追踪疼痛并记录评估结果和程度。4、判定医护人员评估、控制疼痛的能力，保护其熟练程度，对新参加工作人员应定向培训、传授评估、控制疼痛方面的知识。5、医院内必须建立相应的制度和实施办法，尊重医师的处方权不受干扰和医嘱的执行。

6、向患者及其家属介绍有效管理疼痛的知识。7、对计划出院患者探讨控制疼痛症状的必要性8、将有关疼痛管理宣言做成告示，贴在医院患者容易看到的场所。（二）患者的权力和责任患者有以下权利：获得有关疼痛和镇痛手段的信息，由熟练医护人员预防和控制疼痛对疼痛的主诉，医护人员应迅速采取措施，相信患者的疼痛主诉，接受疼痛管理专家的治疗。患者有以下义务：向主治医护人员说明希望了解疼痛和疼痛管理知识，同主治医护人员详细交谈镇痛方法，当确定疼痛管理计划时配合主治医护人员，出现疼痛是及时通报，协助主治医护人员评估疼痛情况，疼痛不缓解时向主治医护人员报告，同经治医护人员交谈对镇痛药物的顾虑。第二节：疼痛治疗的常用方法有药物治疗、物理治疗、针灸治疗、外科手术、神经阻滞剂毁损、神经刺激疗法、心理治疗、患者自我镇痛等方法。一、药物治疗：它是一种可以在医生指导下进行的自我控制疼痛的治疗方法，可通过口服、经皮给药、直肠给药、肌肉注射、静脉给药、椎管内给药、粘膜给药及局部用药。（一）麻醉性镇痛药：阿片类镇痛药，常用的有吗啡、芬太尼等1、阿片类受体激动剂：主要激动μ受体，有吗啡、芬太尼、可待因、可乐定、哌替啶等。2、阿片受体激动-拮抗剂：主要是激动ҡ、ẟ受体，对μ受体拮抗，如喷他佐辛等3、阿片受体拮抗剂：主要是拮抗μ受体，对ҡ、ẟ受体也有拮抗作用。（二）非甾体类药物：具有解热镇痛和抗炎药物，对腰痛、头痛、神经痛等有作用（三）抗抑郁药物：主要用于慢性疼痛性疾病，不作为首选。（四）镇静催眠抗焦虑药物，常用于急性疼痛伴焦虑、肌痉挛或失眠者；吩噻嗪类可以增强镇痛和麻醉药的作用。（五）激素：常用的是类固醇的糖皮质激素和性激素，糖皮质激素广泛应用，可全身也可局部应用，但副作用相对多。性激素主要是雌激素，增加骨骼钙的沉淀，加速骨骼的愈合，雄激素可促进蛋白的合成和骨质的形成，保留钙磷的作用其他：曲马多：人工合成阿片类中枢镇痛药，主要用于中等程度各种疼痛和手术后疼痛，对呼吸抑制作用弱，对老人、儿童适用，也可作为癌症的三级阶梯治疗。氯胺酮：近年来小剂量用于疼痛的治疗。可乐定：通过抑制脊髓后脚水平的伤害性刺激的传导，明显减弱伤害性神经元放电。阿托品、细胞膜稳定剂、钙代谢调节药物、维生素、中成药等。二、平衡镇痛与多模式互补镇痛（一）常用镇痛的治疗方法：1、在外周应用的局部麻醉、NSAIDS、阿片类或其他镇痛药以及联合局部麻醉药和α2肾上腺受体激动剂进行外周神经阻滞，2、在脊髓水平应用局部麻醉药、阿片类药、α2肾上腺受体激动剂或其他镇痛药物。3、在大脑皮质应用阿片类或其他镇痛药4、上述技术的联合应用。（二）常用的联合镇痛方法联用针对病因的药物。传统的技术与药物能够阻断或缓解伤害性信息的传入，而慢性疼痛则与这种伤害性信息传入无关，却与中枢的反应关系密切，因此影响中枢敏感性的药物已成为现代疼痛治疗的新药物。尤其是作用抑制去甲肾上腺素能下行通路的抗抑郁药物对慢性疼痛有明显的效果。1、神经病理性疼痛主要是部分受损神经膜的自发去极化作用所致，对此类疼痛的治疗联用膜稳定剂。抗惊厥药物、局部麻醉药和抗心律失常药联用效果优于阿片类2、NSAIDS：和其他类药物联用：轻中度术后疼痛效果很明确，小手术联合阿片类起到协同作用，大中型手术联合阿片类明显减少阿片类的用量。3、外周神经阻滞中的复合用药：局部麻醉药复合阿片类或可乐定可延长镇痛作用的时间。4、局部麻醉药、阿片类药物、α2肾上腺受体激动剂、NMDA受体拮抗药的氯胺酮、抗胆碱酯酶药新斯的明的复合性中枢阻滞剂协同和相加的作用。5、外周与中枢联合应用：外周性镇痛药如NSAIDS复合小剂量硬膜外间隙给药的方案较为合理，具有较强的镇痛作用，不良反应少。三、神经阻滞疗法用局部麻醉药等神经阻滞脑神经、脊神经及其神经节或交感神经节，通过神经阻滞达到解除疼痛、改善血液循环，治疗疼痛性疾病的目的。分神经阻滞和神经阻滞疗法。神经阻滞：包括化学性组织和物理性阻滞。化学性阻滞主要用局麻药阻滞神经传导功能，可用于手术镇痛，更多的是用于疼痛治疗，一般是可逆性的也有不可逆的，临床上可用加热、加冷或加压等物理方法阻断神经传导，程物理性神经阻滞。1、治疗性的神经阻滞：通过神经阻滞可以消除疼痛，改善血流，达到治疗的目的。2、诊断性的神经阻滞：阻滞固有神经或节段性脊神经后，根据疼痛消失的情况进行诊断。3、判断预后而用的神经阻滞（二）神经阻滞的作用机制1、阻断疼痛的神经传导通路2、阻断疼痛的恶性循环3、改善血液循环4、抗炎作用（三）神经阻滞疗法的特点1、镇痛效果缺实可靠。2、对疾病的诊断具有重要意义3、治疗范围及时效可选择性强。4、不需要特除的器材、装置；5、不良反应6、疗效和操作技巧关系密切

（四）神经阻滞疗法的适应症与禁忌症非常广泛，他不仅限于治疗各种慢性疼痛，也可以用于治疗许多非疼痛性症状和疾病。凡阻滞部位有感染、炎症或全身重症感染的患者，有出血倾向或局部麻醉药物过敏史者。四、患者自控镇痛（PCA）20世纪70年代提出的一种全新的治疗方法，也就是说患者感觉疼痛时通过计算机控制的微量泵主动向体内注射既定剂量的药物，在遵循按需止痛原则的前提下，减少医护人员的操作，减轻患者心理负担。PCA的临床分类：静脉PCA、硬膜外PCA、皮下PCA或外周神经阻滞PCAPCA临床应用范围：各种术后疼痛、各种癌痛患者、分娩和产后痛、某些神经痛、某些关节病变、某些内科疾病、某些血管性病变、某些神经营养障碍疾病的治疗、某些创伤痛、小儿疼痛。（五）物理疗法：日光疗法、气候疗法、海水浴法、电疗法、电离空气疗法、微波电疗法。（六）射频微创疗法：是利用可控温度作用于神经节、神经干、神经根等部位，使蛋白质凝固变性，阻断神经冲动的传导。七、手术疗法主要用于顽固性痛和非手术治疗无效的疼痛八、中医中药及针灸中药疗法：内服、外用针灸治疗：可以治疗各种疼痛。常用的穴位有中脘、足三里、内关、公孙、脾俞、胃俞、合谷、曲池等。九、电刺激疗法：对神经系统的各个水平进行电刺激，能通过内源性神经调控系统的相互作用机制，最后产生镇痛效果。常用的方法有经皮神经电刺激疗法，经皮穴位电刺激疗法、硬膜外间隙电刺激疗法。第三节：与疼痛相关的心理问题与处理疼痛作为一种疾病伴发的症状，经常会引起患者的心理问题，突出表现为焦虑、抑郁、自杀、睡眠障碍等，影响患者的生活质量。一、常见心理问题的识别与预防总则1、建立伙伴式医患关系2、问诊时询问性格特点，特别要询问患者既往生活中较大的应激事件和处理方式。使消息的传达和重大医疗决策的制定能更有针对性，避免因性格原因诱发的心理因素。3、了解既往有无精神病史4、了解患者道义上和经济上的支持系统。5、传递鼓励与信心，承诺与患者并肩作战。二、建议精神科会诊的情况

1、经询问了解到患者既往有精神病史2、经询问或观察到患者有明显忧郁、焦虑、自杀倾向。3、患者对目前治疗有明显抵触又不愿解释原因。4、患者出现精神病性症状。5、患者接受精神药物治疗后效果不佳者。三、常见心理问题的识别要点和处理（一）焦虑：急性焦虑发作、广泛性的焦虑治疗：心理辅导、BZD类药物治疗等副作用：镇静、疲乏、操作技能损害，认知损害、耐药等（二）抑郁症：言语减少、情绪低落、意志减退等核心症状，还有相关症状睡眠紊乱，自责自罪、疲乏无力、运动迟缓、食欲减退、自杀观念或行为、注意力不集中、焦虑等治疗：治疗原发疾病、心理治疗、药物治疗（三）躯体形式障碍：疲乏、疼痛、不适、到处求医等治疗：抗焦虑、抑郁治疗、心理治疗。(四)、自杀倾向：肿瘤病人自杀风险预测因素中疼痛是第一位的。识别：既往有自杀历史、抑郁发作、对目前疼痛难忍的、患者诉说绝望无助等、有自杀迹象（写遗书、留遗言、准备工具、拒绝治疗等）或者有扩大性自杀等。处理：告知家属严密看护，最好住院，抗抑郁治疗等。第八章疼痛常见的误区学习目标：1、掌握阿片类药物的耐受与成瘾的区别2、了解疼痛治疗的常见误区，熟悉规范化疼痛的正确观念第一节药物耐受与成瘾的区别

一、耐受：长期使用某种药物后机体产生的适应状态，导致药物的某一或多种药理作用的减弱，患者也可能对某些阿片类药物的不良反应产生耐受，当连续应用阿片类药物时，产生耐受是一种可以预测的现象。阿片类药物耐受可分为以下三类：1、镇痛耐受：阿片类可能治疗的最初几天至几周产生。2、对中枢抑制和恶心的耐受，通常于固定剂量阿片类药物治疗5-7天产生。3、对便秘的耐受：长期使用阿片类药物治疗时应该给与患者缓泻剂。二、假性耐受：临床中很多情况可以影响机体对药物剂量的需求，如疾病的进展、出现新的病理情况，过度活动。未能按照医嘱服药、药物之间的相互作用、换药等。三、躯体依赖：是一种机体的适应状态，临床表现为该类药物有停药综合征，可以出现在突然停药或者快速减量或拮抗剂药物使用时等。典型表现：焦虑、恶心、出汗、皮肤潮红、哈欠、卡他症状、腹痛等生理依赖：长期使用的预期现象，单凭生理依赖并不提示成瘾的产生，如果能确保患者不要突然停药，不会出现大的问题，如果需要停止治疗，通过缓慢、逐渐减量可以避免停药综合征。四、精神依赖:所谓成瘾，是一种原发性、慢性、神经生物学疾病状态，遗传、社会心理和环境因素可以影响成瘾的产生和临床表现。特征性的行为包括以下至少一种：用药失控、强迫性用药、即使带来伤害也继续用药和对药物的强烈渴望。异常的行为：收买处方、伪造处方偷窃其他人的药物和非医疗途径获得处方药物都明确提示成瘾发生。其他温和的行为包括不断地要求达到药物、在症状减轻囤积药物，要求特效药物等可能更难以发现。如果温和行为发生一次，则不算成瘾，次数多了，就要认真评估。五：假性依赖：疼痛控制不够，可以表现与成瘾类似的觅药行为，一旦疼痛控制即停止，增加剂量可以使患者摆脱这种行为。避免导致假性成瘾的环境：1、充分进行疼痛评估，信赖患者的主诉，准确评估疼痛是决定能否充分控制疼痛的必要前提条件。2、慢性疼痛患者按时接受阿片类药物治疗，将获得持续的镇痛效果，防止疼痛反复发作，镇痛药的缓释或畅销剂型可减少每日用药次数。3、由于患者即使在接受阿片类镇痛药按时服用，仍然可能出现突发性疼痛。因此应该为患者备用短效即释制剂，以利于突发性疼痛的解救治疗。第二节临床常见误医及其讨论误区一：非阿片类比阿片类药物更安全对于长期接受镇痛药治疗的病人，使用阿片类药物更安全有效，对于既往未接受过阿片类药物治疗的患者，大剂量使用阿片药物可能出现呼吸抑制和中枢抑制，如果正确滴定用药剂量，防止药物不良反应，长期使用对重要器官无毒副作用，相比NSAIDS类长期使用可引起胃肠道和肾脏毒性，抑制血小板功能，肝脏毒性等。误区二：只有在疼痛时采用镇痛药事实上，对于疼痛患者，及时、按时用镇痛药才更安全有效，所需要的镇痛药的强度和剂量也最低。长期疼痛可以起患者情绪和心理问题。误区三：镇痛治疗能使疼痛部分缓解即可镇痛的目的是缓解疼痛、改善功能、提高生活质量。无痛睡眠是最低要求，还要使病人无痛休息和无痛活动，提高生活质量。误区四：用阿片类药出现呕吐镇静等不良反应，应立即停药除便秘外，阿片类药物其他的不良反应一般仅出现在用药的前几天。误区五：使用哌替啶是最安全有效的镇痛药实际上哌替啶已被WHO列为癌症疼痛不推荐使用的药物，镇痛效果差，代谢产物半衰期长，具有神经毒性和肾毒性，因此不宜用于癌性疼痛或慢性非癌性疼痛治疗。误区六：只有终末期癌症患者才能用最大剂量阿片类镇痛药阿片类镇痛药个体化原则，无封顶效应，最佳的剂量应该是达到镇痛效果与不良反应耐受之间的平衡误区七：长期使用阿片类镇痛药不可避免会成瘾事实上长期使用阿片类的镇痛药，尤其是口服或透皮贴剂发生成瘾的危险性极微。对于产生耐受性或者身体依赖并非意味成瘾，也不影响继续安全使用阿片类药物。误区八：阿片类药物如果广泛应用，必然造成滥用WHO1992年发布癌症三阶梯镇痛指导原则以来，全球吗啡医疗消耗量呈上升趋势，然而在全球阿片类药物消耗量明显增加的同时，并未增加阿片类药物滥用的危险，只要合理用药、合理管理，阿片类药物较为安全有效。误区九：一旦使用阿片类药，就可能终身需要只要疼痛控制满意，可以随时停用阿片类和非阿片类药物。误区十：患者在接受阿片治疗期间不能驾驶交通工具在开始治疗时应停止驾驶，5-7天后产生耐用，多数长期使用阿片类治疗时可以安全驾驶。对于芬太尼透皮贴剂研究与正常人注意力、反应能力、定向力、运动协调性和警觉性没有差别。误区十一：疼痛患者不会自行减少镇痛药物的服药次数事实上，一旦连续几天内疼痛达到控制，患者常常会尝试减少短效阿片类药物次数，一方面是