再生障碍性贫血

再生障碍性贫血12021/4/261.概念再生障碍性贫血(aplasticanemia)简称再障,系由多种病因引起,以造血干细胞数量减少和质的缺陷为主所致的造血障碍,导致红骨髓总容量减少,代以脂肪髓,骨髓中无恶性细胞浸润,无广泛网硬蛋白纤维增生,临床上以全血细胞减少为主要表现的一组综合征。（其病因和发病机制可能为：造血干祖细胞缺陷、造血微环境异常、免疫异常等）22021/4/262.临床表现临床表现科分为重型、非重型再障（1）重型再障（SAA）：起病急、进展快、病情重，少数可由非重型再障转化而来，可有贫血、出血、感染等症状。（2）非重型再障（NSAA）：起病和进展较缓慢，病情较重型轻，贫血呈慢性过程，感染很少持续1周以上，出血风险较轻，以皮肤黏膜为主，很少有内脏出血。32021/4/263.实验室检查（1）血象：SAA呈重度全血细胞减少:重度正细胞正色素性贫血,网织红细胞百分数多在0.005以下,且绝对值<15×10^9/L;白细胞计数多<2×10^9/L,中性粒细胞<0.5×10^9/L,淋巴细胞比例明显增高;血小板计数<20×10^9/L。NSAA也呈全血细胞减少,但达不到SAA的程度。（2）骨髓象：SAA多部位骨髓增生重度减低,粒、红系及巨核细胞明显减少且形态大致正常,淋巴细胞及非造血细胞比例明显增高,骨髓小粒皆空虚。NSAA多部位骨髓增生减低,可见较多脂肪滴,粒红系及巨核细胞减少,淋巴细胞及网状细胞、浆细胞比例增高,多数骨髓小粒空虚。骨髓活检显示造血组织均匀减少。42021/4/26（4）病因、发病机制病因：可能与药物、化学毒物、电离辐射接触及病毒感染、免疫因素、遗传因素、阵发性睡眠性血红蛋白尿及其他因素相关。发病机制：造血干细胞减少或缺陷和免疫发病机制。大量实验研究证实造血干细胞缺乏或缺陷是再障的主要发病机制；获得性再障应用抗淋巴球蛋白和（或）环孢素等免疫抑制治疗后至少有50%-80%的病人得到缓解，说明造血干细胞量的减少和质的缺陷很可能是免疫介导。52021/4/26

(5)诊断AA诊断标准①全血细胞减少,网织红细胞百分数<0.01,淋巴细胞比例增高;②一般无肝、脾大;③骨髓多部位增生减低(<正常50%)或重度减低(<正常25%),造血细胞减少,非造血细胞比例增高,骨髓小粒空虚(有条件者作骨髓活检可见造血组织均匀减少);④除外引起全血细胞减少的其他疾病,如PNH、Fanconi贫血、Evans综合征、免疫相关性全血细胞减少等。62021/4/26AA分型诊断标准①SAA-1:发病急、贫血进行性加重，常伴严重感染或(和)出血。血象具备下述三项中两项:网织红细胞绝对值<15×10^9/L,中性粒细胞<0.5×10^9/L和血小板<20×10^9/L。骨髓增生广泛重度减低。如SAA-1的中性粒细胞<0.2×10^9/L,则为极重型再障(VSAA)。②NSAA：指达不到SAA-1型诊断标准的AA。如NSAA病情恶化，临床、血象及骨髓象达SSA-1型诊断标准时，称SAA-2型。72021/4/2682021/4/26(6)治疗（支持部分）1.保护措施预防感染(注意饮食及环境卫生,SAA保护性隔离);避免出血(防止外伤及剧烈活动);杜绝接触各类危险因素(包括对骨髓有损伤作用和抑制血小板功能的药物);酌情预防性给予抗真菌治疗;必要的心理护理。2.对症治疗(1)纠正贫血:通常认为血红蛋白低于60g/L且患者对贫血耐受较差时,可输血,但应防止输血过多。(2)控制出血:用促凝血药(止血药),如酚磺乙胺(止血敏)等。合并血浆纤溶酶活性增高者可用抗纤溶药,如氨基己酸(泌尿生殖系统出血患者禁用)。女性子宫出血可肌注丙酸睾酮。输浓缩血小板对血小板减少引起的严重出血有效。当任意供者的血小板输注无效时,改输HLA配型相配的血小板。凝血因子不足(如肝炎)时,应予纠正。92021/4/26(3)控制感染:感染性发热,应取可疑感染部位的分泌物或尿、大便、血液等作细菌培养和药敏试验,并用广谱抗生素治疗;待细菌培养和药敏试验有结果后再换用敏感窄谱的抗生素。长期广谱抗生素治疗可诱发真菌感染和肠道菌群失调,真菌感染可用两性霉素B等。(4)护肝治疗:AA常合并肝功能损害,应酌情选用护肝药物。102021/4/269、人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。2月-232月-23Friday,February3,202310、低头要有勇气，抬头要有低气。17:00:0517:00:0517:002/3/20235:00:05PM11、人总是珍惜为得到。2月-2317:00:0517:00Feb-2303-Feb-2312、人乱于心，不宽余请。17:00:0517:00:0517:00Friday,February3,202313、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。2月-232月-2317:00:0517:00:05February3,202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20235:00:05下午17:00:052月-2315、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。。二月235:00下午2月-2317:00February3,202316、业余生活要有意义，不要越轨。2023/2/317:00:0517:00:0503February202317、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。5:00:05下午5:00下午17:00:062月-23

针对发病机制的治疗1.免疫抑制治疗：抗淋巴/胸腺细胞球蛋白、环孢素、单克隆抗体环磷酰胺、甲泼尼龙等。2.促造血治疗：雄激素、造血生长因子使用与全部再障。3.造血干细胞移植。（适用于40岁以下、无感染等并发患者）。122021/4/26AA的疗效标准1.基本治愈贫血和出血症状消失,血红蛋白男性达120g/L、女性达110gL白细胞达4×10^9/L,血小板达100×10^9/L,随访1年以上未复发。2.缓解贫血和出血症状消失,血红蛋白男性达120g/L、女性达100g/L,白细胞达3.5×10^9/L左右,血小板也有一定程度增加,随访3个月病情稳定或继续进步。3.明显进步贫血和出血症状明显好转,不输血,血红蛋白较治疗前1个月内常见值增长30g/L以上,并能维持3个月。判定以上三项疗效标准者,均应3个月内不输血。4.无效经充分治疗后,症状、血常规未达明显进步。132021/4/26病例马女23岁公务员主诉:发现皮肤瘀点、瘀斑5天,鼻衄1天。现病史:患者2018年2月17日无明显诱因发现双下肢皮肤瘀点、瘀斑,患者未进行治疗,21日凌晨05时患者出现右侧鼻腔出血不止,并晕厥一次,约4分钟后清醒,立即到大姚县医院就诊,检查血常规示:“WBC6.7×10^9/L、RBC2.94×10^9/L、HB93g/L、PLT10×10^9/L”,无头昏、头痛,无咳嗽、咯痰、咯血,无胸闷、胸痛、呼吸困难,无腹胀、腹痛、腹泻,无呕血、黑便,无畏寒、发热,无恶心、呕吐,无血尿及酱油色尿,无四肢关节疼痛及骨痛。为进一步治疗,今日到我院门诊就诊,门诊以“血小板减少性紫癜”收住我科。近来患者精神、饮食、睡眠可,大小便正常,体重变化不详。查体只有牙龈少渗血，其余无明显异常。142021/4/26入院后予甲泼尼龙120mg冲击治疗4天、人免疫球蛋白15g3天、重组人促血小板生成素15000u5天、环孢素125mg7天，十一酸睾酮40mgtid无明显效果。骨髓细胞学回报：骨髓增生偏低，粒系以成熟阶段为主，红系偶见、巨核系未见。出院前2天予输注1个治疗量血小板后血小板明显升高。嘱患者院外长期规律口服“环孢素”免疫抑制，“十一酸睾酮”刺激造血治疗，并定期复查血常规。152021/4/26162021/4/26172021/4/26182021/4/269、人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。2月-232月-23Friday,February3,202310、低头要有勇气，抬头要有低气。17:00:0617:00:0617:002/3/20235:00:06PM11、人总是珍惜为得到。2月-2317:00:0617:00Feb-2303-Feb-2312、人乱于心，不宽余请。17:00:0617:00:0617:00Friday,February3,202313、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。2月-232月-2317:00:0617:00:06February3,202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20235:00:06下午17:00:062月-2315、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。。二月235:00下午2月-2317:00February3,202316、业余生活要有意义，不要越轨。2023/2/317:00:0617:00:0603February202317、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。5:00:06下午5:00下午17:00:062月-23谢谢大家192021/4/269、人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。2月-232月-23Friday,February3,202310、低头要有勇气，抬头要有低气。17:00:0617:00:0617:002/3/20235:00:06PM11、人总是珍惜为得到。2月-2317:00:0617:00Feb-2303-Feb-2312、人乱于心，不宽余请。17:00:0617:00:0617:00Friday,February3,202313、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。2月-232月-2317:00:0617:00:06February3,202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20235: