乙型肝炎病毒感染的自然史2

乙型肝炎病毒感染的自然史2021/5/71乙型肝炎是我国的一种高发传染病，其发病率远远超过结核、艾滋及SARS等传染病。我国曾受乙型肝炎病毒感染的人群约7亿，感染后未能痊愈而可能终生携带病毒的慢性乙肝病毒感染者约1.2亿。2021/5/72乙型肝炎的自然史极为复杂，受到多种因素的影响：1.病毒因素：病毒的基因型、病毒的易突变性、病毒基因整合、特殊的发病机制等；2.宿主因素：感染时的年龄、性别、患者的免疫状况等；3.其他因素：合并其他病毒感染如HCV、HDV、HIV等，酗酒、医学干预治疗。2021/5/73一.乙型肝炎的传播途径二.乙型肝炎病毒感染的分期三.HBeAg阳性慢性乙肝四.HBeAg阴型慢性乙肝五.非活动性携带状态六.肝硬化与肝癌七.HBsAg的自然清除2021/5/74一.乙肝的传播途径我国乙肝的传播途径有垂直传播和水平传播两种，水平传播的主要方式和比例还不十分清楚。2021/5/751.垂直传播:包括母婴传播和父婴传播。母婴传播约占50％以上，其中宫内感染约占4.54%，其余为分娩时的感染；父婴传播的发生率不清，但比例不高，可能与精细胞含HBV有关，也可能与出生后的密切接触有关。2021/5/762.医源性传播因消毒不严格的医疗器械而传播，如多次使用的注射器、针头、针灸针、各种介入性穿刺、内镜检查、牙科治疗、手术等。该方式以农村地区较高，医务人员(意外暴露)较高。2021/5/773.家庭内传播乙型肝炎有明显的家庭聚集现象，一方面与垂直传播有关，也与子女出生后的密切接触有关。有报告父亲HBsAg阳性时，其子女的HBsAg阳性率为17.99%。2021/5/784.性传播夫妻一方HBsAg阳性时，经过平均27个月，其HBV指标的阳转率高达53％。但HBsAg的阳性率仅14％，提示夫妻间HBV传播率虽高，但转慢率不高，多数自然痊愈。2021/5/795.其他途径确有些途径不清的水平传播存在，尤其是婴幼儿时期与HBsAg携带者的密切接触有可能导致水平传播。但一般情况下日常生活接触和经消化道的传播是不太可能的。2021/5/7109、人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低头要有勇气，抬头要有低气。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20234:56:41PM11、人总是珍惜为得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人乱于心，不宽余请。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、业余生活要有意义，不要越轨。2023/2/32023/2/303February202317、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32021/5/711二.乙型肝炎病毒感染的分期乙型肝炎病毒感染的各期不一定在一个病人身上都能顺序出现，且各时期的长短亦不相同。2021/5/712非活动性携带状态免疫清除期免疫清除期免疫耐受期肝硬化终生免疫耐受乙型肝炎病毒感染自然史2021/5/7131.免疫耐受期主要出现在围产期感染患者和婴幼儿时期感染患者的病程前期，可持续数十年。主要特点为：HBeAg阳性，HBVDNA阳性，ALT持续正常，肝组织无明显损伤。免疫系统对HBV呈耐受状态。2021/5/714HBeAg阳性108104DNAALT4080120免疫耐受期临床特点ALTHBVDNA2021/5/7152.免疫清除期因某种原因，宿主的免疫耐受被部分打破，免疫系统开始识别和攻击病毒，并造成受感染肝细胞的损伤。此期的特点是：ALT升高，HBeAg可为阳性或阴性，HBVDNA可能较免疫耐受期低，也可能很高。肝组织学可见细胞变性坏死及纤维化。2021/5/716104108HBeAg阳性抗-HBeDNAALTDNAALT纤维化免疫清除期临床特点40802021/5/717免疫清除期的打破免疫耐受是不彻底的，因此HBV不能被彻底清除，但HBV的复制可以受到不同程度的抑制，但肝脏也出现不同程度的损伤。免疫清除可反复进行，导致肝细胞反复破坏，肝纤维化不断加重，最终可能发展为肝硬化。2021/5/718免疫清除期的临床表现最为复杂，肝病的类型可从轻型肝炎至肝硬化。此期的HBVDNA滴度多与肝细胞损伤程度成正相关。此期的治疗对于阻断肝病的进展和肝硬化的发生至关重要，其中抗病毒治疗最为关键，个体差异最大。2021/5/7193.病毒低复制期或无复制期免疫系统对病毒进行有效的清除后，病毒呈低复制或无复制状态，肝损伤减轻或消失，肝纤维化吸收。这种状态也称为非活动性HBsAg携带状态。临床表现为：HBsAg＋，HBeAg－，抗-HBe＋，ALT正常。该期可持续终生，也可能重新转化为活动性肝炎。2021/5/7201054080106HBeAg阴性，抗-HBe阳性纤维化DNAALT后期(病毒低复制期或无复制期)HBVDNAALT2021/5/721三.HBeAg阳性慢性乙肝表现为HBsAg阳性，HBeAg阳性，HBVDNA阳性，ALT升高。肝细胞有明显的损伤，有不同程度的肝纤维化。2021/5/722HBeAg阳性患者病情的转折点在于HBeAg/抗-HBe血清学转换。如果这种转换伴有HBVDNA转阴，则病情好转，组织学改善，疾病稳定。如不伴有HBVDNA阴转，则仅有肝细胞损伤而无病毒的清除。反复不成功的清除导致肝硬化。2021/5/723HBeAg阴性慢性乙肝表现为HBsAg阳性，HBeAg阴性，抗-HBe阳性，HBVDNA高滴度阳性，ALT升高。此类患者需与HBVDNA阴性或弱阳性，ALT正常的非活动性携带状态患者鉴别。2021/5/724HBeAg阴性、抗-HBe阳性乙肝HBVDNA强阳性，ALT升高，肝纤维化较重，容易发展为肝硬化HBVDNA阴性或弱阳性，ALT正常，肝纤维化逆转或轻微，常转化为非活动性携带状态2021/5/725HBeAg阴性慢性乙肝多是因前C区基因突变或C区启动子突变造成的，因此这种疾病类型不是病毒被清除，疾病仍有进展，且预后不良，治疗效果差。2021/5/726五.非活动性携带状态表现为HBeAg阴性，抗-HBe阳性，HBVDNA阴性，ALT持续正常。这种状态预后良好。但约20～30％的病人可能自发出现疾病的再活动，HBVDNA转阳，ALT升高。2021/5/727六.肝硬化和肝细胞癌肝硬化和肝癌是慢性乙型肝炎的终末期，预后很差。2021/5/728肝硬化的高危因素：反复出现肝病活动者，反复ALT升高但不出现HBeAg的血清学转换和HBVDNA清除者，年龄大而病程长者，HBVDNA持续高滴度者、病毒基因C型者。2021/5/729肝癌主要发生在肝硬化患者，也可发生在慢性肝炎患者甚至病毒携带者。HBeAg阳性乙肝患者的肝硬化年发生率为2.4%，抗-HBe阳性乙肝患者的肝硬化年发生率为1.3%。肝硬化患者的5年存活率55～80％，失代偿性肝硬化的5年存活率14～28％。2021/5/730七.HBsAg的清除HBsAg的自然阴转率不高，西方国家约1~2%，亚洲等高流行地区仅0.05~0.8%。我国的乙型肝炎患者HBsAg自然阴转有两个年龄高峰，分别为10～20岁和50岁以