社区获得性肺炎的抗菌药物优化治疗

社区获得性肺炎的抗菌药物优化治疗2021/6/201全身性炎症反应综合征

(SIRS)机体对不同损伤产生的全身性炎症反应损伤可以是感染的,也可是非感染性SIRS诊断标准: 1)T>38℃或<36℃ 2)HR>90/分

3)RR>20次/分或PaCO2<32mmHg 4)WBC>12000或<4000/mm3,或未成熟粒细胞>10%2021/6/202Sepsis

=

Infection+SIRS细菌侵入临床体征2021/6/203Sepsis-inducedhypotension:SBP<90mmHg或下降幅度比基础压低40mmHg并排除其他导致低血压的原因Sepsis+organdysfunctionSeveresepsis+shockSepticshock2021/6/204CAP定义CAP：是指机体在社区环境中受微生物感染而发生的肺炎，需要排除在医院内感染而于出院后发病的肺炎或在社区获得，而因其他原因住院而发病的肺炎2021/6/205流行病学美国：CAP发病率为258/10万；65岁以上需要住院692/10万；直接和简接损失达200亿美元英国：每年用于CAP的治疗费用达44亿英镑，其中32%患者需要住院治疗中国：250万/年CAP2021/6/206病原学2021/6/207社区获得性下呼吸道感染致病菌社区获得性下呼吸道感染主要致病菌是肺炎链球菌

其他致病菌包括:卡他莫拉菌,A组链球菌,奈瑟氏脑膜炎球菌,不动杆菌2021/6/208病原学特点肺炎链球菌尽管发病率在下降，但仍是主要病原菌非典型病原体发病率在上升，支原体和依原体占20~30%COPD患者常见流感嗜血杆菌和卡他莫拉氏菌为重要病原菌囊性肺纤维化、免疫抑制和支气管扩张患者常以铜绿假单孢菌多见2021/6/209MRSA正成为CAP的重要病原菌耐药肺炎链球菌（PRSP）在增加，对Ⅳ代喹诺酮类和万古霉素敏感流感嗜血杆菌产TME-1酶，对酶抑制、Ⅲ代头孢和喹诺酮类敏感卡他莫拉氏菌90%以上产β内酰胺酶，对酶抑制、Ⅱ和Ⅲ代头孢和喹诺酮类敏感病原学特点2021/6/2010发病机理?2021/6/2011发病机理

患者

环境空气

带菌者2021/6/2012血源性感染2021/6/2013气管源性感染2021/6/20142021/6/2015CAP诊断2021/6/2016临床诊断依据新出现的咳嗽、咳痰、或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓痰；伴或不伴胸痛发热>38度肺实变体征和或湿性罗音白细胞﹥10×109/L或﹤4×109/L；伴或不伴核左移四项中任一项胸部X线检查显示新出现或新进展肺部浸润性病变，伴或不伴胸腔积液，排除肺水肿、肺不张、肺栓塞、肿瘤等病变+2021/6/2017临床重症肺炎的诊断标准需要机械通气48h内肺部浸润扩大≥50%感染性休克或需要应用血管活性药物>4h急性肾衰，尿量<80ml/4h或血肌酐>2μg/dl呼吸频率≥30次/分PaO2/FiO2<250双侧或多叶炎症收缩压<90mmHg舒张压<60mmHg主要标准次要标准+任一项任二项2021/6/2018病原学诊断采集：需在入院后24小内、抗生素治疗前采集标本。病人先漱口，深咳嗽留取脓痰；无痰病人可雾化导痰送检：一般2小时内送检，延迟送检或待处理标本应在4度保存，且在24小时内处理2021/6/2019病原学诊断的意义血或胸液中培养到病原体经纤支镜或人工气道吸引标本培养到病原菌≥105CFU/ml(半定量++）；肺泡灌洗液（BALF）标本≥104CFU/ml(+～++）；防污染毛涮或防污染BAL标本≥103CFU/ml(+）呼吸道标本培养到肺炎支原体或血清抗体滴度呈4倍或4倍以上增加血清嗜肺军团菌直接荧光抗体阳性且抗体滴度4倍增高确诊2021/6/2020病原学诊断的意义合格痰标本培养优势菌群中度以上生长（≥+++）合格痰标本有少量细菌生长，但与涂片镜检结果一致（肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和卡他莫拉氏菌）入院最初3天多次培养到相同细菌血清抗体衣原体滴度增高≥1：32血清嗜肺军团菌试管凝集试验抗体滴度一度升高1：320或间接荧光试验≥1：256或4倍增高达1：128有意义2021/6/2021CAP治疗原则2021/6/2022监测轻度患者进行脉氧监测中重度患者进行脉氧监测的同量进行血气分析监测重度患者进行心电监测2021/6/2023及时经验性抗菌治疗临床诊断CAP患者在完成基本检查以及病情评估后尽快（4h）给予经验性抗菌治疗药物选择依据：CAP病原谱流行病学分布、当地细菌耐药监测资料、临床病情评估、抗菌药物理论和治疗指南获得病原学资料后转为窄谱抗生素的靶向治疗2021/6/2024降阶梯治疗

De-EscalationTherapy起始适当的广谱抗生素，要求广覆盖和

重锤猛击根据临床疗效和微生物结果再评价临床和实验室的关系根据评价结果调整抗感染方案降级换用窄谱抗生素2021/6/2025重视病情评估和病原学检查经验性治疗缺乏高度专一性和特异性，需经常评价的治疗反应初始治疗48~72h或更长时间后病情无改善或恶化，需更改治疗方案如经更改方案后仍无效，则应拓展思路，寻找原因和更深入的诊断检查，如CT、侵入性采样、血清学检查、肺活检等2021/6/2026门诊-无基础疾病和附加危险因素肺炎链球菌肺炎支原体肺炎衣原体流感嗜血杆菌呼吸道病毒其他（军团菌、结核、地方性真菌等）新大环内酯类、多西环素，也可选用青霉素或I代头孢菌素2021/6/2027附加危险因素

肺炎链球菌耐药危险因素包括：年龄大于65岁近3月内接受β

-内酰胺类抗生素治疗免疫功能低下多种内科合并症和密切接触托幼机构生活的儿童

感染肠道G-杆菌危险因素包括：护理院内生活基础心肺疾病多种内科合并症近期接受过抗生素治疗2021/6/2028门诊-伴基础疾病和附加危险因素耐药肺炎链球菌肺炎支原体肺炎衣原体复合感染（细菌+非典型病原菌）流感嗜血杆菌肠道G-杆菌呼吸道病毒其他（军团菌、厌氧菌、结核、地方性真菌等）β

-内酰胺类+新大环内酯类/多西环素，或呼吸喹诺酮类单用2021/6/2029住院-无基础疾病和附加危险因素耐药肺炎链球菌流感嗜血杆菌肺炎支原体肺炎衣原体复合感染（细菌+非典型病原菌）呼吸道病毒其他（军团菌、结核、地方性真菌等）静脉大环内酯类或β-内酰胺类，或呼吸喹诺酮类2021/6/2030住院-伴基础疾病和附加危险因素耐药肺炎链球菌流感嗜血杆菌肺炎支原体肺炎衣原体复合感染（细菌+非典型病原菌）厌氧菌呼吸道病毒军团菌结核杆菌静脉β

-内酰胺类或酶复合剂+口服或静脉新大环内酯类/多西环素，或先静脉呼吸喹诺酮类转换为口服给药2021/6/2031

2006年《CAP诊断和治疗指南》

中华医学会呼吸病学分会修订2021/6/2032需入院治疗人群初治经验性治疗的抗菌药物选择不需收住ICU（1）静脉二代头孢菌素单用或联合静脉大环内酯类;（2）静脉喹诺酮类；（3）静脉β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂单用或联合静脉大环内酯类;(4)头孢噻肟、头孢曲松单用或联合静脉大环内酯类2006年《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》2021/6/2033ICU重症肺炎-无铜绿假单胞菌危险耐药肺炎链球菌军团菌流感嗜血杆菌肠道G-杆菌金黄色葡萄球菌肺炎衣原体呼吸道病毒静脉β

-内酰胺类+新大环内酯类或呼吸喹诺酮类2021/6/2034危险因素：支扩、糖皮质激素治疗、近1月内抗生素>7天、营养不良等推荐用药：静脉抗假单胞β

-内酰胺类（头孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、头孢他定、头孢哌酮/舒巴坦、亚胺培南、美罗培南）+静脉抗假单胞喹诺酮类（环丙沙星、左氧氟沙星）静脉抗假单胞β

-内酰胺类+静脉氨基糖苷类+大环内酯类/非抗假单胞喹诺酮类ICU重症肺炎-有铜绿假单胞菌危险2021/6/2035ATS关于最初经验性治疗（Ⅳ组A）

病原体

治疗肺炎链球菌军团菌流感嗜血杆菌肠道GNB金葡菌肺炎衣原体其它静脉β－内酰胺类（头孢噻肟、头孢曲松）＋静脉大环内酯（阿奇）或静脉氟喹诺酮Ⅳ组：需要入住ICU的重症肺炎2021/6/2036ATS关于最初经验性治疗（Ⅳ组B）

病原体

治疗前述所有病原体

＋铜绿假单胞菌静脉抗假单胞菌β－内酰胺类（头孢吡肟、亚胺培南、美罗培南、酶抑制剂类）＋静脉抗假单胞菌喹诺酮（环丙）或静脉抗假单胞菌β－内酰胺类＋静脉氨基糖苷类＋大环内酯（阿奇）20012021/6/2037临床无反应的评估病原体病原体（细菌、分枝杆菌、病毒、真菌）耐药；抗生素强度不够诊断可能漏诊了肺膨胀不全、肺栓塞ARDS、肺出血、其他基础疾病及肿瘤并发症脓胸或肺脓肿、艰难梭菌结肠炎、隐性感染、药物热初始抗生素治疗后，患者无临床反应的可能原因2021/6/2038关于呼吸喹诺酮类治疗CAP争议1999美国CDC肺炎链球菌耐药工作组主张呼吸喹诺酮类仅用于:大环内酯类和β

-内酰胺类治疗无效或过敏高水平PRSP(MIC≥4μg/ml)感染患者担心耐药和交叉耐药，但近年来已有松动2021/6/2039CAP停用抗生素原则感染症状/体征消除体温<38.3CWBC<10,000/mm3

胸片显示改善或无进行性发展无脓痰PaO2/F1O2>250肺炎链球菌和其他细菌性肺炎疗程7~10天；肺炎支原体和肺炎衣原体肺炎疗程10~14天；免疫健全宿主军团菌肺炎7~10天；免疫抑制宿主则应适当延长疗程还需考虑基础疾病、细菌耐药、疾病严重程度2021/6/2040出院标准

经有效治疗后，患者病情明显好转，同时满足以下6项标准时，可以出院(原有基础疾病可影响到以下标准判断者除外）：(1)体温正常超过24h；(2)平静时心率≤100次／min；(3)平静时呼吸≤24次／min；(4)收缩压≥90mmHg；(5)不吸氧情况下，动脉血氧饱和度正常；(6)可以接受口服药物治疗，无精神障碍等情况。2006年《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》2021/6/2041CAP平均住院日和费用≤14天住院费用≤8000元2021/6/2042重症感染的病理过程感染脓毒症严重脓毒症

脓毒性休克 MODS或MOF康复死亡细菌内毒素、外毒素和由此诱导产生的细胞因子和炎症介质2021/6/2043谢谢!2021/6/20449、人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。03-2月-2303-2月-23Friday,February3,202310、低头要有勇气，抬头要有低气。***2/3/20234:47:29PM11、人总是珍惜为得到。03-2月-23**Feb-2303-Feb-2312、人乱于心，不