如何面对以舒张压升高的血压控制

追根溯源早控早获益如何解决以舒张压偏高的高血压患者控压需求12021/4/26内容为何要关注舒张压偏高为主的高血压患者我们应该采取什么药物治疗策略？必洛斯®降舒张压更强的ARB-追根溯源22021/4/26我国高血压患者各年龄阶段比例持续上升

年龄组人群高血压患病率(％)18-44岁45-59岁≥60岁数据来源：1.《中国高血压患者教育指南》编撰委员会.中国医学前沿杂志(电子版).2014;6(3):78-1102.AmericanJournalofHypertensionAdvanceAccesspublishedApril3,20142009年-2010年9月期间全国13个省市50,171例数据统计分析“......现在高血压越来越年轻化，中青年高血压的患病率呈持续上升趋势”2013年中国高血压患者教育指南13<60岁人群的高血压患病率显著增高2021/4/26心血管风险：中青年与老年人一样需要关注Circulation2010121:e1-e170任何心脏疾病冠心病高血压心衰卒中房颤糖尿病肥胖42021/4/26*ThedifferencebetweenSBPandDBPproportionalhazardregression

coefficients,ie,(SBP)-(DBP),wasestimatedforeachagegroupFranklinSS,etal.Circulation2001;103:1245-1249256545553575(SBP)-

(DBP)*年龄(年)DBP为主SBP为主-1.0-0.50.00.51.0-1.5p=0.008舒张压-高血压早期患者CAD风险预测主要因子52021/4/266基线舒张压水平780名缺血性卒中患者评估住院期间死亡率和舒张压的关系：1。DBP：\90mmHg,22%死亡率2。DBP：90-109mmHg,56%死亡率3。DBP：C110mmHg,67%死亡率NeurolSci(2012)33:545–549舒张压偏高的卒中患者住院死亡率高的主要独立危险因子2021/4/26舒张压IHDMortality(FloatingAbsoluteRiskand95%CI)2561286432168421708090100110UsualDBP(mmHg)Lewingtonetal.Lancet.2002;360:1903-1913.年龄风险阶段40-49years50-59years60-69years70-79years80-89years舒张压是缺血性心脏病和卒中的“杀手”荟萃了61项前瞻性临床研究1百万成人数据年龄风险阶段UsualDBP(mmHg)舒张压72021/4/268预防、检测和治疗舒张压是高血压防控的重要环节之一Ji-GuangWangetal.CurrHypertensRep(2014)16:4892021/4/26BPBPBPBP代谢综合征血脂异常高血压LVHIMT微量蛋白尿轻度肾病近期糖尿病MI卒中CHFESRD心绞痛TIA跛行蛋白尿中度肾病糖尿病亚临床器官损害危险因素临床疾病心血管事件死亡Zanchettietal.,JHypertens2005;23:1113高血压的根本是血管疾病（血管重塑）在病程的越早阶段降压达标，获益越大病程早期血压达标，阻断血管重塑，临床获益最大化92021/4/2610ThePESAStudyDownloadedfrom/atUniversityofMichigan--AnnArboronMay3,2015PrevalenceofsubclinicalatherosclerosisbyvascularterritoryinPESA动脉硬化阶段在早期就已经开始—男性比例高于女性4184名40-54岁无症状的参与者(男性平均年龄45.8岁；男性比例63%)通过2D/3D电子超声和冠脉钙化(CAC)评估全身动脉粥样硬化。2021/4/269、人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。2月-232月-23Friday,February3,202310、低头要有勇气，抬头要有低气。16:47:1016:47:1016:472/3/20234:47:10PM11、人总是珍惜为得到。2月-2316:47:1016:47Feb-2303-Feb-2312、人乱于心，不宽余请。16:47:1016:47:1016:47Friday,February3,202313、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。2月-232月-2316:47:1016:47:10February3,202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20234:47:10下午16:47:102月-2315、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。。二月234:47下午2月-2316:47February3,202316、业余生活要有意义，不要越轨。2023/2/316:47:1016:47:1003February202317、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。4:47:10下午4:47下午16:47:102月-2312Downloadedfrom/atUniversityofMichigan--AnnArboronMay3,2015ThePESAStudy55岁前男性和女性人群无动脉粥样硬化的比例很低2021/4/26心踝血管指数对冠状动脉粥样硬化预测意义重要

以舒张压偏高为主的高血压早期即可见到显著性差异Namekataetal.BMCCardiovascularDisorders2011,11:51男性年龄女性年龄132021/4/2614从JNC指南舒张压的衍变看降压的重要性2021/4/26内容为何要关注舒张压偏高为主的高血压患者我们应该采取什么药物治疗策略？必洛斯®降舒张压更强的ARB-追根溯源152021/4/26HOT研究

舒张压降到82.6mmHg时心血管事件风险最低051015202530主要心血管事件风险降低（%）10095908580舒张压（mmHg）HanssonL,ZanchettiA,CarruthersSG,etal.Lancet1998;351:1755–1762.n=1879082.6mmHg20151050主要心血管事件发生率（/1000患者-年）舒张压（mmHg）707580859095100105平均收舒张压82.6

mmHg主要心血管事件风险最低30%162021/4/2617舒张压降低卒中冠心病冠心病和卒中事件降低比例%治疗前舒张压冠心病研究数事件数相对风险（95%CI）相对风险（95%CI）治疗前舒张压卒中研究数事件数相对风险（95%CI）相对风险（95%CI）LawMR.etalBMJ2009:338:b1665舒张压降低与冠心病和卒中相关高血压早期患者降压达标获益更显著治疗组更好对照组更好治疗组更好对照组更好2021/4/26RRofESRD干预组对照组RR(95%)有利于其他药物所有试验(13)304/11065525/26024ACEI/ARBvs其他抗高血压药物有利于ACEI/ARB0.51.01.5<500患者(9)≥500患者(3)无糖尿病(8)仅伴糖尿病(4)45/596133/1415130/6584160/442663/579140/1142203/15958305/100110.87(0.75-0.99)0.68(0.48-0.96)0.76(0.61-0.95)0.80(0.59-1.08)0.89(0.74-1.07)《Lancet》荟萃分析：RAS抑制剂较其它降压药物更有效保护肾脏JuanPCasas,Lancet2005;366:2026-3313项比较ACEI/ARB与其他降压药物对终末期肾病发生率的影响的试验(n=37089)182021/4/2619ARB对比其他抗压药物心血管事件发生率更低BritishMedicalJournalPublishingGroupBMJ2008;336:1121-11232021/4/2620新诊断高血压患者单药治疗一年的累积停药率ARB治疗依从性更高Corrao,Zambon,Parodi,Poluzzi,Baldi,Merlino,Cesana,Mancia,JHypert2008;26:819-824n=445356中国人群对ACEI的咳嗽不良反应发生率高2021/4/26糖尿病事件心血管事件所有事件ARBvs非ARBARBvs利尿剂ARBvsBBARBvsCCBARBvsACEIARB更好对照更好ARB与其它抗高血压相比在高血压心血管和糖尿病事件风险降低治疗领域具有优势InternationalJournalofClinicalPharmacologyandTherapeutics,Vol.48No.3/2010(173-183)212021/4/26ARB更大幅度降低新发糖尿病风险ElliottWJ.Lancet2007;369:201–7.对2006年9月15日以来的22项随机双盲研究进行荟萃分析，共包括143,153例非糖尿病的患者222021/4/262353名代谢综合征患者接受必洛斯(n=27)和CCB治疗12个月(n=26)，观察CVAI的变化必洛斯起始治疗剂量为4

mg/天,如果24小时动态血压不达标（130/85mmHg),则增加到16mg/天）；CCB同样治疗策略。两组之间血压降低无差异。VascularHealthandRiskManagement2010:6571–578ARB与CCB相比进一步降低心踝指数(CAVI)∗P,0.05vs0month†P,0.05vsCCBCCB必洛斯CCB必洛斯2021/4/262014JNC8美国成人高血压治疗指南年龄＜60岁的高血压患者DBP目标值为90mmHg2013ASH/ISH高血压指南年龄＜60岁的高血压患者首选ACEI或ARB降压治疗2011NICE高血压指南年龄＜55岁的高血压患者首选ACEI或ARB降压治疗1.JamesPA,etal.JAMA.2014Feb5;311(5):507-20.2.WeberMA,etal.JHypertens.2014Jan;32(1):3-15.3.CommissionedbytheNationalInstituteforHealthandClinicalExcellence.August2011.Hypertension:TheClinicalManagementofPrimaryHypertensioninAdults权威高血压指南均推荐

以舒张压偏高的高血压早期患者降压首选RASI242021/4/2625针对这类以舒张压升高为主的高血压患者我们应该采取什么药物治疗策略？<60岁的高血压患者推荐首选RASI抑制剂首先选择RASI药物的起始剂量，观察1-2周后增加到最大剂量，如血压不达标则联合另外一类抗高血压药物的起始剂量到最大推荐剂量；首先采取一种RASI药物的起始剂量，然后增加到少于最大推荐剂量并增加另外一类抗高血压药物最后到最大剂量；选用以RASI为核心的2类抗高血压药物的起始治疗剂量，观察1-2周如果血压不达标则增加到最大剂量，如果需要再加入第三类抗高血压药物；ARB药物的耐受性和治疗依从性优于其它抗高血压药物。2021/4/26内容为何要关注舒张压偏高为主的高血压患者我们应该采取什么药物治疗策略？必洛斯®降舒张压更强的ARB--追根溯源262021/4/26必洛斯®有效降舒张压，让更多患者舒张压达标SeverP,etal.JHumHypertens.1997Sep;11Suppl2:S69-73.N=244多中心III期临床试验，单盲安慰剂入选，必洛斯®开放治疗12月应答率：DBP降低至＜90mmHg或降低幅度≥10mmHg正常化率：DBP＜90mmHg12月后，应答率达81.1%，血压正常率为73.8%患者比例(%)27研究包含两个单独的试验，其中一个持续6个月，另一个持续12个月，开放研究。必洛斯的起始剂量为4mg/天，访视时，如果坐位DBP≥90mmHg,则剂量增加4mg，最大剂量为16mg/天1n=244244244244241237236233218208201195舒张压(mmHg)入组活性药物治疗持续时间(月)2021/4/26ElmfeldtD,etal.BloodPress.2002;11(5):293-301.SmithDH.AmJCardiovascDrugs.2007;7(5):347-56.美国FDA新药评审资料证实：

必洛斯®是降低舒张压更强的ARB--量效关系更显著应用FDA新药评审资料提供的研究数据分析，评估四种使用最广泛的ARB剂量与降压疗效的关系128荟萃欧洲和美国的临床随机对照研究中的3055轻中度高血压患者治疗6到52周数据分析204812160255075100080160240320075150225300奥美沙坦5102040舒张压变化值(mmHg)剂量(mg)推荐剂量氯沙坦厄贝沙坦缬沙坦坎地沙坦必洛斯®氯沙坦缬沙坦厄贝沙坦推荐剂量必洛斯®

vs.缬沙坦P=0.014剂量(mg)2021/4/26必洛斯®降低DBP幅度在全天和清晨及夜间

均显著优于氯沙坦BaguetJP,etal.IntJClinPract.2006Apr;60(4):391-8.必洛斯氯沙坦P＜0.001vs.安慰剂P=0.014vs.氯沙坦50mgP=0.009vs.氯沙坦50mg安慰剂P＜0.001vs.安慰剂P=0.018vs.氯沙坦50mgP=0.011vs.氯沙坦50mg0-24h及0-36h内DBP变化值(mmHg)日间和夜间DBP变化值(mmHg)两组高血压患者按年龄分布情况(基线)29双盲、随机对照研究，在轻中度原发性高血压患者中，比较必洛斯8mg和氯沙坦50mg相对于安慰剂的疗效12021/4/26必洛斯®常规剂量和双倍剂量降低舒张压幅度在治疗早期清晨自测血压降低优于氨氯地平IntJClinPract,January2005,59,1,78–8430必洛斯和氨氯地平治疗的D2到D5天清晨家庭自测血压变化必洛斯和氨氯地平治疗的12周诊室血压变化随机、双盲研究，使用轻度至中度高血压患者的家庭自测血压（BP）比较了坎地沙坦8-16mgo.d.与氨氯地平5-10mgo.d.的有效性和耐受性。638人进入试验，其中540人进入随机治疗，最终进入ITT分析得人数为532，其中坎地沙坦269人，氨氯地平组263人。2021/4/26必洛斯®治疗显著降低PWAClinicalandExperimentalHypertension,28:511–520,2006时间(月)入组23名新诊断的高血压患者；必洛斯4mg/天起始治疗，如需要则增加到8mg或12mg到血压达标值（SBP<140mmHg和DBP<90mmHg）312021/4/26必洛斯®较替米沙坦和氯沙坦更显著降低CAVI3295名高血压伴2型糖尿病患者分为替米沙坦40mg/天（n=31),氯沙坦50mg/天（n=24),坎地沙坦8mg/天（n=40)治疗1年后评估CAVI。TheJournalofInternationalMedicalResearch2008;36:1094–11022021/4/26随访天数对照组坎地沙坦患者比例主要终点*必洛斯®显著降低CAD患者心血管事件风险*：再次血运重建、非致死性心梗、心血管死亡.KondoJ,etal.AmHeartJ.2003Dec;146(6):E20.非坎地沙坦组坎地沙坦组坎地沙坦vs对照组：6.2%vs12.3%OGAKI研究既往有PCI手术史、术后6个月复查造影无明显冠脉狭窄的门诊患者（n=406);随机为坎地沙坦组4mg/天治疗(n=203)和非坎地沙坦组(n=203)，随访时间24个月。复合事件发生率(%)P=0.0136非致死性心梗、不稳定型心绞痛、慢性心衰坎地沙坦vs对照组：3.4%vs6.7%2014ACCdataonfile/JAtherosclerThromb,2013;20:472-480.坎地沙坦用于预防CYPHERTM或TAXUSTM冠状动脉支架置入后心血管事件的研究；39个研究中心共入选1145例患者，患者被随机分配至坎地沙坦治疗组(n=602)和对照组(n=543),随访3年。4C研究332021/4/2634必洛斯®改善NO水平和氧化应激而显著降低颈动脉内膜中层厚度必洛斯非ARB组HypertensResVol.31,No.2(2008)必洛斯非ARB组

必洛斯非ARB组100名高血压患者随机分为(ARB组(n=50)或非ARB组.其中ARB组坎地沙坦8mg治疗，当需要时联合CCB、ACEI和β受体阻滞剂.治疗12个月和24个月评估IMT2021/4/2635必洛斯®与吡格列酮联合治疗可显著降低糖尿病伴高血压患者的炎症因子表达Suzukietal.CardiovascularDiabetology2013,12:7141名2型糖尿病患者使用必洛斯(12mg/天)联合吡格列酮（商品名：艾可拓15mg/天)连续治疗6个月。*P<0.05**P<0.01*P<0.01*P<0.012021/4/26ZouY,etal.NatCellBiol.2004Jun;6(6):499-506.050100150200250对照TAC+必洛斯®TAC+生理盐水P<0.05P<0.05（mg）心脏10周大雄性先天性高血压小鼠，使用必洛斯和生理盐水进行治疗，2周后进行超声心动及导管介入检查，比较心脏重量。（TAC：横向夹闭主动脉治疗）必洛斯®治疗组能有效缓解TAC导致压力负荷所致心脏肥厚必洛斯®抑制压力负荷所致心脏肥厚心脏重量362021/4/26**0406080120140160*20100051015202530正常对照糖尿病小鼠必洛斯®糖尿病小鼠*8周大的糖尿病小鼠给予必洛斯6周，对糖尿病小鼠的胰腺进行组织切片并进行免疫染色，观察β细胞质量及胰岛素表达水平。必洛斯治疗组小鼠胰岛素表达较对照组显著升高，β细胞质量较对照组显著增加。必洛斯®对照正常必洛斯®对胰腺β细胞的保护作用*P＜0.05vs.糖尿病小鼠对照ShaoJ,etal.BiochemBiophysResCommun.2006Jun16;344(4):1224-33.正常对照糖尿病小鼠必洛斯®糖尿病小鼠胰岛素β细胞质量(mg)胰岛素表达水平(%)372021/4/26EXP31740120解离t1/201008010080604060402020替米沙坦奥美沙坦缬沙坦厄贝沙坦氯沙坦必洛斯®与AT1受体结合力和结合时间更强更持久VanLiefdeetal.Mol&CelEndo302(2009)237-243不可逆性阻断AT1受体比例(%)必洛斯®（坎地沙坦）38BhuiyanMA,etal.LifeSci.2009Jul17;85(3-4):136-40.VanLiefdeetal.MolCellEndocrinol.2009Apr29;302(2):237-43.分钟2021/4/2639小结我国高血压患者近3亿，其中以舒张压偏高为主的高血压患者的比例持续上升以RASI为核心的药物治疗策略是有效降低以舒张压偏高的患者首选必洛斯®降舒张压更强的ＡＲＢ追根溯源早控早获益2021/4/269、人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。2月-232