尿石症的危险因素与预防讲座

尿石症的危险因素与预防2021/8/121内容形成机制常见危险因素如何检测针对危险因素的预防与治疗2021/8/122结石形成的假说传统的观点钙斑学说过饱和结晶学说基质学说抑制物缺乏学说游离颗粒和固定颗粒成石学说取向附生学说宏观变化——关注结果变化2021/8/123结石形成假说——钙斑学说钙斑学说：肾实质内钙化物质沉积，经淋巴系统进入肾乳头，形成Randall肾钙斑，它的表面粘膜脱落后，接触尿而形成结石钙斑学说不足：肾钙斑多见于50岁以上的人，但尿石症病人发病年龄却小的多，而且真正在肾乳头上长出的结石也只占15％左右。2021/8/124过饱和结晶学说理论：过饱和、成核、生长或聚集、固相转化等一系列物理化学过程。不足：过分强调无机矿物质在结石形成中的作用，忽视基质和尿中大分子的作用。对矿化过程中机体代谢与细胞活动的参与也认识不足。2021/8/125基质学说基质中主要成分：碳水化合物、酸性粘多糖GAGs、基质蛋白;理论：基质是泌尿系结石成核的激活剂。可由受损的近端曲管析出，并与磷灰石结成小球体，在过饱和尿液中诱导尿石盐的异质成核。2021/8/126抑制物缺乏学说是目前基础研究中最活跃的领域，然而研究结果混乱，表现在：

抑制物不明确1.结石病人和正常人尿液中抑制物的浓度或活力究竟有无差异。2.尿中抑制物组成成分、结构及其作用强度，不同作者不同报告；3.对抑制物的作用机制，不同作者有不同的解释。4.同一个抑制物在不同体系，或者不同测量方法，所得到的结果可能完全不同。2021/8/127游离颗粒和固定颗粒成石学说游离颗粒要变为固定颗粒才有条件长成结石。晶体在一定条件下可以大量生长，也可以通过聚集迅速变为大的团块，还可以借助粘蛋白黏附在细胞壁上，肾小管损害也有利于晶体附着。2021/8/128取向附生学说---如何形成结晶1968年Londale提出取向附生学说，结石的各种晶体面的晶格排列相互间常有明显相似之处，认为两种晶体面如能互相有高度的配合性即可互相附生。结石大部分为混合结石，草酸钙结石常含有羟磷灰石，或以此为核心。2021/8/129结石形成的假说近年关于结石形成的观点细胞膜相关通道异常：转运蛋白—影响代谢炎症：

单核细胞趋化蛋白-1（MCP-1）介导的炎症反应在非感染性结石的形成中发挥重要作用-与结晶相互作用；缺氧诱导结石形成：肾小管损伤胆固醇与泌尿系结石相关-血管变化神经内分泌与结石的相关性—流行病学资料2021/8/12109、人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低头要有勇气，抬头要有低气。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20234:45:23PM11、人总是珍惜为得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人乱于心，不宽余请。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、业余生活要有意义，不要越轨。2023/2/32023/2/303February202317、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32021/8/1211结石形成的假说的核心尿液成分变化结晶成核聚集形成结石

结石形成的核心过程2021/8/1212一.与泌尿系结石形成相关的因素(一)内在因素：机体细胞功能变化

1.遗传因素：

胱氨酸结石与SLC3A1基因：隐性遗传，占所有肾结石的l％～3％，由尿中胱氨酸过饱和所致；是肾近曲小管和空肠黏膜对胱氨酸、赖氨酸、精氨酸和鸟氨酸转运不良的遗传性常染色体缺陷；

特发性结石的多基因遗传:特发性高草酸尿特发性高钙尿症特发性低枸橼酸尿特发性草酸钙结石

2021/8/1213一.与泌尿系结石形成相关的因素(一)内在因素：机体细胞功能变化2.基因变异：1）SLC22A12与尿酸结石形成相关(SLC22A12编码的尿酸转运蛋白-1（URAT1）在尿酸重吸收中发挥关键作用)；

2）TRPV5与草酸钙结石形成相关；

2021/8/1214一.与泌尿系结石形成相关的因素

3）APRT基因：APRT(腺嘌呤磷酸核糖转移酶)是嘌呤代谢酶,APRT缺乏导致常染色体隐性综合征,其特点为尿中排出腺嘌呤和高度不溶解性物质-2,8-二羟腺嘌呤(2,8-DHA)。这些物质会引起肾结石。4）.CLCN5基因和高钙尿性肾结石：肾脏内的mRNA编码氯离子通道。CLCN5基因异常能引起肾小管功能异常。2021/8/1215一.与泌尿系结石形成相关的因素3.年龄：30-50岁；女性绝经期后，小儿患病率逐年增加；4.性别：男性略高于女性，差别逐渐变小；5.肥胖：危险性增加3倍；（二）.外因：

1）地理位置：南方发病率高于北方；

2）气候：需要进一步明确；

3）相对明确的指征：饮水量、饮食、职业；2021/8/1216二、泌尿系结石形成的个体危险因素1.代谢异常：尿液酸碱度，多种离子的失平衡状态；（目前研究最多）2.局部病因：尿路的畸形、感染、梗阻；3.药物相关因素：乙酰唑胺:治疗青光眼——低枸橼酸尿、碳酸钙沉积；肾移植术后形成尿酸为主的结石；头孢曲松形成的结石：与含钙制剂同时使用；2021/8/1217三、关于尿石症的危险因素的筛查检测尿液分析

1）即时尿:PH值，感染，尿培养；

2）24h尿液分析：尿量、尿pH值、尿钙、尿磷、尿镁、尿钠、尿钾、尿尿酸、尿草酸、尿胱氨酸、尿枸橼酸；结石分析

1）结石成份分析

2）结石细菌培养基因变异分析2021/8/1218即时尿的危险因素检测意义1.尿液PH值：

1）尿酸结石：PH值均低于6，大多数在5.5以；

2）肾小管酸中毒：排除其他原因所致的代谢性酸中毒，尿pH＞6；

3）尿液pH值＞7.0，易形成磷酸钙结石；

2021/8/1219即时尿液的危险因素检测意义2.尿培养：

1）证实泌尿系感染致病菌；

2）与感染性结石的形成互为因果：感染性结石是尿路由分解尿素的病原体感染而形成主要由磷酸镁铵组成的结石，有时混合碳酸磷酸钙和尿酸铵。最常见的致病菌是变形杆菌；近年来发现毫微细菌与碳酸磷灰石形成有关；

3)术后抗感染用药；

2021/8/1220尿石症的危险因素及检测意义

24h尿液分析（基于结石形成的假说）尿量

尿钙、尿磷、尿镁、尿钠、尿钾尿尿酸尿草酸尿胱氨酸尿枸橼酸

2021/8/1221尿钙结石形成的危险因素2021/8/1222尿量尿液的过饱和是尿路结石形成的先决条件；低尿量增加尿液溶质的饱和度，促进结石形成；临床上治疗建议应该摄入>2000ml；2021/8/1223尿尿酸尿液中尿酸溶解度下降和过饱和化是尿酸结石形成的前提：①尿pH低于5.5②尿酸量增加③尿量减少高尿酸症：男性>800mg/24h、女性>750mg/24h高尿酸尿草酸钙结石？2021/8/1224尿草酸草酸钙结石形成的首要危险因素；草酸主要来源：食物；饮食控制：24h尿草酸排泄总量降低67%；鱼油或补充碳酸钙、枸橼酸钙：富含纤维食物；2021/8/1225尿枸橼酸

枸橼酸根是尿液中最丰富的阴离子；草酸钙结石的重要抑制因子；与尿钙形成形成溶解度高的枸橼酸-钙螯合物；碱化尿液是低枸橼酸尿症的标准治疗方法；

枸橼酸钾（可维佳），枸橼酸钾钠（友来特）：注意肾功能

2021/8/1226尿钙

高钙尿症是草酸钙结石最重要的病理生理因素；90%的草酸钙结石患者有高尿钙；限制高钙食物、联合服用噻嗪类利尿药和枸橼酸盐药物；2021/8/1227尿磷高磷酸盐尿是磷酸钙结石最重要的病理生理因素；高磷酸盐尿：尿路感染、肠道PH值升高或甲状腺激素的异常分泌；对症治疗；2021/8/1228尿镁

与钙竞争结合草酸，降低草酸钙饱和浓度；尿镁排泄↓尿液枸橼酸与镁形成可溶性的复合物↓；2021/8/1229尿胱氨酸先天性胱氨酸尿所致；检测尿中的胱氨酸浓度和结石成分分析可以诊断胱氨酸结石；诊断标准是尿胱氨酸排泄量>250mg/d；治疗：增加液体的摄入；碱化尿液，提高尿中的PH值>7.5：摄入富含碳酸氢盐、枸橼酸盐的食物；>0.5g/d给予巯丙酰甘氨酸(硫普罗宁),增加胱氨酸溶解度;2021/8/1230代谢因素—（三高一低）：高钙尿、高草酸尿、高尿酸尿，低枸橼酸尿胱氨酸代谢异常尿酸代谢异常草酸代谢异常尿酸结石胱氨酸结石磷酸钙结石钙代谢异常草酸钙结石低枸橼酸2021/8/123124h尿液标本收集方法有效的保存尿液中各种成分；方便简洁快速的检测；2021/8/123224h尿液标本收集方法麝香草酚是一种有机溶剂，为消毒防腐药，可抑制细菌生长，作为尿液的保存剂；麝香草酚不能通过改变尿液的PH值来防止一些尿液成分沉淀；加入麝香草酚收集的24小时尿液，一份要用盐酸酸化来检测草酸盐、磷酸盐、枸橼酸盐、镁、钠、钾、铵、肌酐；一份用氢氧化钠碱化来检测尿酸和氯化物，2021/8/123324h尿液标本收集方法甲苯是一种有机化合物，不容易水，可在尿液表面形成薄膜，防止细菌与尿液接触而繁殖；甲苯作为保存剂主要适用于临床上尿肌酐、尿糖、蛋白质、丙酮等生化项目的测定；Ferraz等研究表明尿液收集后不加入保存剂酸化或碱化，会使实验结果偏低，从而影响临床上的判断2021/8/123424h尿液标本收集方法—温度4℃低温保存是尿液保存的一种方式之一，主要防止细菌繁殖，迟缓尿液变质，保存尿液有形成分；ASPLIN等研究表明24小时尿液收集后放置在4℃冰箱中只能保持在24小时之内；2021/8/123524h尿液标本收集方法？24小时尿液不同成分检测应用不同的保存剂，而且没有统一的规范；一般收集尿液后利用浓盐酸酸化，NaHCO3碱化来检测尿液成石危险因素；收集前加上麝香草酚或甲苯，尿液收集后酸化和碱化来检测尿液成分也许会得到更加准确的结果2021/8/1236EAU推荐24h尿液标本收集方法方法收集时限收集方法1收集2份24小时尿样本1收集于一个盛有30ml6mol/L盐酸的容器样本2收集于一个盛有30ml0.3mol/L叠氮化钠的容器2收集1个24小时样本1收集于一个盛有30ml6mol/L盐酸的容器3收集1个16小时和1个8小时样本1收集6:00-22:00尿液，盛于装有20ml6mol/L盐酸容器样本2收集22:00-6:00尿液，盛于装有10ml0.3mol/L叠氮化钠容器4即时尿标本尿液里每个指标的水平都与肌酐水平相关2021/8/1237EAU推荐24h尿液标本收集方法盐酸可以防止储存期间尿液中的草酸钙和磷酸钙形成沉淀，此外，还可以消除维生素C对草酸中的氧化作用。最常用的尿液保存剂。在酸化的样本中，尿酸可以形成结晶。而碱化的尿液则可令尿酸结晶溶解。而用叠氮化钠保存的尿液标本可用作尿酸分析；2021/8/123824h尿液分析检测仪器全自动生化仪尿镁：calmagite比色法尿钙、尿钠、尿钾：离子选择电极-间接法尿磷：磷钼酸紫外线尿酸：UA（尿酸酶比色法）离子色谱仪草酸、枸橼酸：离子色谱仪

2021/8/123924h尿液分析检测仪器1、火焰燃烧原子分光光度计：钙、镁、钠、钾等无机阳离子。2021/8/1240正常值：

ParamjitS.Chandhoke.EvalutionofRecurrentStoneformer.UrolClinNAm34(2007)315-322.

叶章群，邓耀良，董诚等泌尿系结石，人民卫生出版社：293－295尿量≥2000ml/24h尿钙＜250mg/24h；尿镁72-120mg/24h；尿磷＜700mg/24h；尿尿酸＜750mg/24h；尿枸橼≥300mg/24h；尿草≤40mg/24；尿钠＜5g/24h2021/8/1241我们的检测结果436例，421（96.7%）例有代谢异常1种代谢异常：40（9.2%）2种代谢异常：127（29.1%）3种代谢异常：169（38.8%）4种代谢异常：60（13.8%）4种以上代谢异常：25（5.7%）2021/8/1242平均值正常异常尿钙175±108mg349(80%)87(20%)尿镁76±50mg331(75.7%)105(24.3%)尿磷533±250mg374(85.8%)62(14.2%)尿尿酸630±340mg330(75.7%)106(24.3%)尿枸橼酸202±181mg107(24.9%)322(75.1%)尿草酸35.9±19.7mg285(66.4%)144(33.6%)尿钠4.2±2g315(70%)121(30%)2021/8/1243结果分析与国外结果性比较,我们结果发现低枸橼酸尿比例高：推测可能的原因

1）饮食结构的影响；

2）人种的差异；2021/8/1244推荐进行24h尿液检测的尿石症患者复发含钙结石患者多发性含钙结石手术操作难度大结石患者有结石的儿童患者孤立肾患者尿酸和胱氨酸结石患者有骨和内分泌及肠道代谢疾病的含钙结石患者1、2009年欧洲泌尿外科学会(EUA)指南2、ParamjitS.Chandhoke.EvalutionofRecurrentStoneformer.UrolClinNAm34(2007)315-322.2021/8/1245结石成分检测意义4.结石成份分析：

1）.化学方法（滴定法）：结石成分分析试剂盒粗糙，对结石定性；

2）.物理方法：光谱法相对较准确，需要标本量少；

2021/8/1246结石分析试剂盒红外光谱分析仪镁离子2021/8/1247结石成分检测意义红外光谱法；液相质相色谱仪；可以区分结石的主要成分，利用物质对电磁辐射的选择性吸收来进行对结石成份结构的定性分析及半定量分析。检测速度快，图谱解析过程完全自动化，分析结果精确可靠。

2021/8/1248结石成分检测意义

1.指导临床治疗；

2.与24h尿液分析结果相结合，给予饮食指导或相应的药物治疗，预防和降低结石的复发；

2021/8/1249草酸钙结石的预防性治疗增加液体的摄入推荐每天的液体摄入量在2.5～3.0L以上,使每天的尿量保持在2.0～2.5L以上。正常钙饮食

(推荐的摄入量为1000mg/d)，除了吸收性高钙尿症患者以外,不推荐限钙饮食。2021/8/1250

草酸钙结石的预防性治疗限制饮食中草酸的摄入

草酸钙结石患者尤其是高草酸尿症的患者应该避免摄入诸如甘蓝、杏仁、花生、甜菜、欧芹、菠菜、大黄、红茶和可可粉等富含草酸的食物。限制钠盐的摄入

高钠饮食会增加尿钙的排泄,每天钠的摄入量应少于2g。2021/8/1251草酸钙结石的预防性治疗限制蛋白质的过量摄入

高蛋白质饮食引起尿钙和尿草酸盐排泄增多的同时使尿的枸橼酸排泄减少,并降低尿的pH值,是诱发草酸钙结石形成的重要危险因素之一。增加粗粮及纤维素饮食

可以减少尿钙的排泄,降低尿路结石的复发率,但要避免诸如麦麸等富含草酸的纤维素食物。

2021/8/1252

草酸钙结石的预防性治疗限制高嘌呤饮食

尿酸影响草酸的代谢限制过量维生素C的摄入？

维生素C能够自然转化而形成草酸。

2021/8/1253

草酸钙结石的预防性治疗高钙尿症

其治疗主要用噻嗪类利尿药，可以降低尿钙正常患者的尿钙水平,降低尿液草酸盐的排泄水平,抑制钙的肠道吸收。适用于伴高钙尿症的草酸钙结石患者。

噻嗪类利尿药的主要副作用是低钾血症和低枸橼酸尿症,与枸橼酸钾一起应用可以减轻副作用,并且可以增强预防结石复发的作用。2021/8/1254

草酸钙结石的预防性治疗高草酸尿症多喝水和限制草酸的摄入，减少草酸盐的排泄和增加其溶解度,大剂量的维生素B6(300～500mg/d)能降低尿液草酸盐的排泄。低枸橼酸尿症

尿枸橼酸排泄量主要与饮食中碱负荷相关。碱化治疗是低枸橼酸尿症的标准治疗方法,能有效地减少草酸钙结石的复发。2021/8/1255

草酸钙结石的预防性治疗高尿酸尿症药物治疗包括噻嗪类利尿药、枸橼酸钾、别嘌呤醇和这三种药物的不同组合。作用机理：枸橼酸通过抑制尿酸钠来抑制草酸钙结晶的异质成核。噻嗪类利尿药可减少高钙尿症、高尿酸尿症、高钙尿症合并高尿酸尿症的草酸钙结石的复发。别嘌醇可以减少尿酸盐的产生,推荐别嘌醇用于预防尿酸结石和伴高尿酸尿症的草酸钙结石患者。2021/8/1256结石的预防性治疗尿酸结石病人应低嘌呤饮食,如鸡蛋、牛奶。应多吃水果和蔬菜,药物碱化尿液。胱氨酸结石病人应限制含蛋氨酸较多的食物。如肉类,蛋类及乳类食品。2021/8/1257结石的预防性治疗磷酸钙和磷酸镁铵结石病人应食低钙、低磷食物,少食豆类,奶类,蛋类等食物。感染性结石应尽可能完全去除结石；根据药敏试验选用抗生素治疗,并推荐延长用药周期以根除感染，至少2周。2021/8/1258基因变异分析检测意义

1.进一步寻找病因；

2.基因水平治疗泌尿系结石：根治性治疗；

2021/8/1259结石病人应做的检查（EAU）结石分析血液分析尿液分析每位患者均需要做钙白蛋白1肌酐尿酸2禁食晨尿检查或即时新鲜尿检查PH24小时尿液分析白细胞/细菌胱氨酸检测（必要时）2021/8/1260血肌酐，离子全项；尿酸；晨起尿常规；

24h尿液分析；

PTH；尿培养；结石成分分析；我院推荐的尿石症患者检查所有结石复发高危病人原则上都应行详细的代谢检查，综合检查结果，给予较严格的饮食管理和必要的药物治疗。2021/8/1261开放、联合2021/8/126