麻醉前对病情的评估

麻醉前对病情的评估2021/4/271麻醉工作流程接手术通知麻醉排班各手术科室一般在前一天上午把手术通知单送达麻醉科一般由主任或住院总医师进行排班术前访视病人术前准备一般由主麻医师完成，是重要环节手术麻醉的实施由主麻医师及其助手完成术后病人的处理转送PACU、ICU或送回病房病人准备、术前用药、药械准备等2021/4/272第一节麻醉前访视一、现状：

不同级别医院、不同地区情况不一二、为何要重视麻醉前访视？

1、从医疗质量与安全方面考虑

2、从服务观念、医患沟通方面考虑

3、从医疗规范方面考虑2021/4/273第一节麻醉前访视三、麻醉前访视目的

☆获得有关病史，制定合适麻醉方案。☆消除病人顾虑，指导病人配合麻醉。☆与家属说明麻醉可能存在的风险，取得理解。☆就病人处理与手术者达成共识。2021/4/274第一节麻醉前访视四、麻醉前访视的基本内容

☆阅读病历：病史、检查结果。☆接触病人：交谈，询问病史，精神状态，进行重要体格检查。☆对病情作出评估：麻醉风险评级（ASA分级）☆完成麻醉知情同意书签字2021/4/275第一节麻醉前访视问题：1、访视何时进行、由谁来完成？2、门诊麻醉又如何完成？

1手术前一天下午，特殊病人提前会诊。2一般由主麻医师、住院总医师完成。麻醉门诊进行，关键步骤是一致的2021/4/276第一节麻醉前访视美国麻醉医师协会（ASA）标准分级：级别评估依据麻醉风险

Ⅰ健康，发育良好，各器官功能正常，耐受良好。低

Ⅱ重要器官功能轻度异常，代偿健全，可耐受。较小

Ⅲ有严重系统疾病，器官功能近失代偿，耐受差。较大

Ⅳ有严重系统性疾病，功能失代偿，有生命威胁。很大

Ⅴ病情危重，濒临死亡。极大2021/4/277术前谈话2021/4/278麻醉知情同意书签字2021/4/279门诊麻醉知情同意书归档2021/4/27109、人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低头要有勇气，抬头要有低气。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20234:41:58PM11、人总是珍惜为得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人乱于心，不宽余请。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、业余生活要有意义，不要越轨。2023/2/32023/2/303February202317、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/3缺失麻醉知情同意书–为丙级病历(不合格病历)!2021/4/2712第二节全身情况和各器官系统的检诊

一、全身情况

☆肥胖：标准体重，Broca指数体重指数（bodymassindex，BMI）呼吸功能抑制，循环负荷大，容易合并其他疾病，风险增加。☆贫血与营养差：耐受力差☆高代谢状态：发热、甲亢耐受力差☆急性炎症：破坏内环境，耐受力差2021/4/2713第二节全身情况和各器官系统的检诊二、呼吸系统

☆急性感染

—风险大于正常4倍，一般不实施麻醉尤其是小儿。☆慢性阻塞性肺病（COPD）

—尽量控制炎症，改善症状，选部位麻醉☆过敏性哮喘

—控制炎症，解痉☆肺功能的评价

2021/4/2714第二节全身情况和各器官系统的检诊■

如何能对病人肺功能作出客观的评价？

1、肺功能检查----通气

FVC：>预计值60%FEV1/FVC（%）：>60%MVV:>预计值50%

要求老年人、胸科手术病人必须进行肺功能检查

2、动脉血气分析----换气

PaO2<60mmHg，PaCO2>50mmHg2021/4/2715第二节全身情况和各器官系统的检诊

3、简易肺功能测定：

☆屏气试验:>30S☆吹气试验:<3S☆吹火柴试验:15cm,吹灭☆呼吸困难程度判断:5级轻微活动、短时间说话气促----Ⅲ级静息气促----Ⅳ级2021/4/27162021/4/2717第二节全身情况和各器官系统的检诊

如何能对病人作出客观的气道评价？（airwayevaluation？）

在第四章介绍2021/4/2718第二节全身情况和各器官系统的检诊三.心血管系统（一）心功能分级---心脏对运动的耐受程度

☆Ⅰ级—心功能正常--麻醉耐受良好☆Ⅱ级—心功能较差--注意麻醉监测、麻醉用药☆Ⅲ级—心功能不全--麻醉风险大，做好应急准备☆Ⅳ级—心功能衰竭--风险极大，推迟手术心脏彩超检查：EF：>50%；CI>2.0L/(min.m2)2021/4/2719第二节全身情况和各器官系统的检诊（二）心血管疾病

1、心律失常☆窦性心律不齐：

小儿多见，老年人注意合并冠心病☆窦性心动过速:

精神紧张、发热、血容量不足。☆窦性心动过缓：<50次/分，病窦综合征--运动试验、阿托品试验，安装临时起博器。

☆房颤：风湿性心脏病，最好<80bpm，不应>100bpm2021/4/2720第二节全身情况和各器官系统的检诊

☆频发室性早搏：

>5次/分；二、三联律、多源性、RonT现象。

☆房室传导阻滞：Ⅱ度Ⅱ型、Ⅲ度---安装起博器

☆束支传导阻滞：

右束支多见，无需处理；左束支—心肌损害严重2、高血压

☆原发性高血压:

重要器官是否受累，控制后安排麻醉。

☆继发性高血压:

治疗原发病

要求将血压控制在合理水平2021/4/2721第二节全身情况和各器官系统的检诊3、其他情况：☆不稳定型心绞痛：风险大,心肌梗死发生率高。☆心肌梗死：治疗后30天,最好3月后☆心脏扩大：心胸比例>0.7，高危。☆肥厚性心肌病：注意流出道、心肌缺血情况2021/4/27222021/4/2723RonT室性早博2021/4/2724第二节全身情况和各器官系统的检诊四、肝功能评估

一般的肝功能异常不是手术麻醉的禁忌症，关键是要重视改善和保护其功能。

评估的重点：☆转氨酶的变化：高多少，趋势如何☆低蛋白血症的程度：白蛋白含量☆凝血功能情况：APTT，PT，FIB。☆手术麻醉后的转归分析：苏醒慢，肝昏迷

2021/4/2725第二节全身情况和各器官系统的检诊

五、肾功能评估

主要评价指标：血肌酐，血尿素氮正视肾功能不全所带来的风险：☆继发多系统疾病：高血压、贫血、心功能受损、电解质紊乱、凝血机制异常等☆影响药物代谢与排泄☆血液透析带来的影响☆急性肾功能不全的分析2021/4/2726第二节全身情况和各器官系统的检诊六、内分泌系统

1、甲状腺

☆甲状腺功能亢进:

明确术前控制情况，T3、T4水平，HR、

BP及精神状态。☆巨大结甲肿或腺瘤：了解气管受压情况，软化试验情况，做好清醒或纤维镜引导插管准备。

2021/4/2727

女性患者，77岁，“发现颈前肿物18年，呼吸困难3年，加重一周”入院，诊断：巨大结节性甲状腺肿并呼吸窘迫

2021/4/27282021/4/2729第二节全身情况和各器官系统的检诊2、糖尿病了解糖尿病分型，血糖控制情况，<10mmol/L，血、尿酮体阴性，术中备胰岛素。是否存在其他系统的并发症。胰岛素留—血糖情况3.肾上腺:☆皮质醇增多症：水钠潴留、高血压、糖尿病☆嗜铬细胞瘤：低血容量高血压，准备要充分☆肾上腺功能不全：低应激，替代疗法。2021/4/2730第二节全身情况和各器官系统的检诊七、中枢神经系统

☆神志状态:昏迷程度,呼吸抑制情况☆颅内高压:心率慢、血压高，病变情况☆脑梗塞史：病史，后遗症，治疗情况

☆老年痴呆症：麻醉后易加重2021/4/2731第二节全身情况和各器官系统的检诊九、水、电解质平衡和酸碱平衡

☆低钾:3.0mmol/L以上,补钾☆酮症酸中毒：糖尿病☆代谢性酸中毒：休克，微循环障碍十、血液病或使用抗凝药

☆血小板减少性紫殿：Plt>5万☆血有病:不轻易手术，补充因子☆阿司匹林提前1周停药；华法林提前3~5天停；银杏属2-3天；人参7天。2021/4/2732第三节手术和麻醉的风险评估

手术方面的风险

☆重要器官手术：心、肺、脑、肝肾等☆失血量大的手术：脊柱、关节置换手术☆新开展的复杂手术☆急诊手术☆术者的技术水平

麻醉方面的风险

☆麻醉前评估失误，麻醉准备不充分

☆麻醉过程不顺利，临时改方案☆急诊手术☆麻醉者经验与技术水平2021/4/2733第四节对麻醉前治疗用药的评估☆抗高血压药:主张不停药（避免血压波动）☆β-受体阻滞药:主张不停药（避免诱发心绞痛）☆MAOI:术前2周停药，用升压药—恶性高血压☆三环抗抑郁药:术前2周停药，全麻时引起惊厥、