卵圆孔未闭与脑卒中讲座

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PFO&Stroke22021/8/12PFO的形成32021/8/12胎儿四腔心切面声像卵圆孔一般在生后第1年闭合，若大于3岁的幼儿卵圆孔仍不闭合称卵圆孔未闭（PatentForamenOvale，PFO）。42021/8/12成年人中约有20%~25%的卵圆孔不完全闭合。留下很小的裂隙——PFO。52021/8/12PFO的历史回顾16世纪，LeonardoBotalloUCG发现血栓1877，JuliusFriedrichCohnheim1881

Zahn，子宫静脉栓塞症1885，Zahn，矛盾性栓塞矛盾性栓塞，又称反常栓塞（Paradoxicalembolism，PDE）：来自静脉系统或右心的栓子通过心脏内的交通（多为开放的卵圆孔）从右心系统进入左心系统，从而导致体循环栓塞。62021/8/12PFO引起反常栓塞的机制在解剖上未闭的卵圆孔中央菲薄，周边坚厚形似一个陷窝，此处容易滞留血液；且菲薄的中央部位随心脏搏动可产生大幅度的左右摆动，形成了所谓的房间隔瘤（ASA）。这些情况都是局部产生血栓的物质基础，血栓则有脱落的风险。当静脉系统的血液异常栓子到来时，加上右房压力突然增高，便会有栓子随血流进入左心房。不论是由于静脉栓子的到来或者卵圆孔自身局部血栓的脱落，都可能导致短暂性脑缺血发作（TIA）或不明原因脑卒中（CS），或者其他部位的动脉栓塞。72021/8/12反常栓塞的临床意义TIA、不明原因脑卒中（CS）虽然PDE可发生在任何器官，但由于主动脉弓的特殊解剖及大脑较其他器官对缺血更敏感，故临床大部分PDE都表现为TIA或CS。有临床数据证实10%～40%的PFO与CS的发生密切相关，美国每年约3～10万例脑卒中是PFO所致，由此推算，中国每年至少有15～50万脑卒中患者是由PFO引起。CS患者PFO发生率（39.2%）高于有明确病因的脑卒中患者发生率（29.9%）。年轻患者（<55岁）PFO发生率较高，约为47%～56%，而年龄较大者（>55岁）PFO发生率为4%～18%。年轻患者中PFO可能是PDE的一个主要原因。82021/8/12卵圆孔未闭有可能引起不明原因的脑缺血，其病理机制为脑的"反常栓塞"，即静脉系统的栓子通过动静脉系统之间的异常通道进入动脉系统，造成动脉系统栓塞。92021/8/12顽固性偏头痛偏头痛是一种以反复发作的单侧搏动性头痛为特点的常见慢性疾病，有PFO的CS患者偏头痛更常见。Dowson等报道432例18～60岁顽固性典型偏头痛患者中，163例（37.7%）检出有中或大型PFO，中或大量的右向左分流在顽固性典型偏头痛患者中的发生率是普通人群的6倍。另一项对141例偏头痛患者和330例卒中患者PFO发生率比较的研究表明，PFO在典型偏头痛患者中的发生率最高为51.7%，而在普通型偏头痛和CS年轻患者中的发生率分别为33.7%和41.1%。102021/8/12神经减压病神经减压病是人在深水下突然快速上浮，减压过快，溶于体内的气体来不及由肺排出而存留于血液和组织中，引起血管栓塞的疾病。一项对230名潜水员的调查研究发现，患减压病的潜水者PFO发生比例明显高于未发病者，提供了PFO大小与减压病发生紧密相关的证据。为此，对专业潜水人员或业余爱好者进行PFO筛查，从而封堵PFO是有意义的。112021/8/129、人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。2月-232月-23Friday,February3,202310、低头要有勇气，抬头要有低气。16:41:4816:41:4816:412/3/20234:41:48PM11、人总是珍惜为得到。2月-2316:41:4816:41Feb-2303-Feb-2312、人乱于心，不宽余请。16:41:4816:41:4816:41Friday,February3,202313、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。2月-232月-2316:41:4816:41:48February3,202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20234:41:48下午16:41:482月-2315、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。。二月234:41下午2月-2316:41February3,202316、业余生活要有意义，不要越轨。2023/2/316:41:4816:41:4803February202317、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。4:41:48下午4:41下午16:41:482月-23斜卧呼吸-直立型低氧血症患者在直立位时出现呼吸困难和动脉低氧血症。这种疾病是由于直立体位加重了经过心房间交通（通常是PFO）的右向左分流。经导管关闭心房间交通可改善患者症状，提高血氧饱和度。132021/8/12心肌梗死Jochen等对CS伴PFO患者通过心脏磁共振检测心肌梗死瘢痕组织，发现右向左分流量较大的患者其反常冠状动脉栓塞发生概率大。Catherine等在416例PFO患者中，发现8例有心肌梗死典型表现，心肌酶升高，心电图有动态演变，和/或超声或左室造影见左室壁运动不协调的影像学资料，而冠脉造影无动脉基础疾患。142021/8/12其他包括有高原性肺水肿、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、脑白质病变、原因不明的急性缺血性事件（急性肾栓塞、急性下肢动脉栓塞）等。152021/8/12PFO的分类/分级依据大小分为3类：大≥4mm；中2～3.9mm；小<2mm。依据TCD检测栓子数目分级：分流量由PFO开放大小和压力阶差决定。1.双侧探测的分级2.单侧探测的分级Grade栓子数00Ⅰ1to10Ⅱ11to30Ⅲ31to100Ⅳ101to300Ⅴ>300(无数）Ⅴ+>>300(雨帘效应)Grade栓子数00Ⅰ1to5Ⅱ6to15Ⅲ15to50Ⅳ16to50Ⅴ>150(无数）Ⅴ+>>150(雨帘效应)162021/8/12PFO的诊断通常检查卵圆孔未闭的方法，常用微泡试验，使用经颅多普勒超声（TCD）、经胸超声（TTE）、经食道超声（TEE）等手段可以检查出心脏右向左分流。TTE简单无创，但检出率低，配合声学造影，有经验的超声医生才能使检出率达到80％。而TEE和TCD微泡实验法的检出率都相当高，均达95％以上，被称作检测卵圆孔未闭的金标准。TEE为有创检查，检查过程要承受痛苦，检查时患者不易配合检查，限制了其应用。而TCD微泡试验法克服了以上缺点，为目前最流行的检测卵圆孔未闭的方法。172021/8/12PFO的诊断国外最近对100个病例进行了研究，将多通道的TCD联合多媒体分析技术的检查仪（PMD100System）和经胸超声(TTE)、经食道超声（TEE）诊断PFO进行对照研究。还与常规的单通道TCD进行比较。从而证实，PMD100系统对PFO的诊断准确率最高。182021/8/12192021/8/12TTE微泡实验202021/8/12TCD微泡实验微泡实验：TCD在左侧大脑中动脉监测到大量气栓，呈淋雨状，部分呈帘状（气栓信号明示见图C弯箭所指处红色强信号，A、B所示为患者头颅MRI、MRA图像）。

212021/8/12PFO合并CS、TIA的治疗治疗目的：防止再发缺血性卒中。预防PFO所致的反常血栓：药物治疗（抗凝剂或抗血小板制剂），介入封堵术，外科修补术。建议对PFO合并不明原因脑卒中患者，常规使用经皮PFO封堵治疗；存在房间隔瘤伴有分流的PFO应预防性经皮PFO封堵治疗。222021/8/12232021/8/12242021/8/12PFO的介入治疗适应症：PFO伴或不伴房间隔瘤，或伴右向左分流时或静脉声学造影示造影剂Valsalva动作时TTE或TEE证实有右向左分流。PFO合并不明原因的脑栓塞。PFO合并不明原因TIA或颅内缺血性病变。PFO合并不明原因的颅外血栓栓塞。PFO合并静脉系统血栓引起脑梗塞者。外科手术修补PFO后仍然有残余PFO。房间隔瘤合并多孔房缺引起脑梗塞者。252021/8/12262021/8/12PFO的介入治疗禁忌症：任何可以找到原因的脑栓塞情况，如心源性、周围血管系统、中枢神经系统、血管炎、高血凝状态。抗血小板或抗凝治疗禁忌，如3月内有严重出血情况、明显的视网膜病、有颅内出血病史、明显的颅内疾病。下腔静脉或盆腔静脉血栓形成导致完全梗阻，全身或局部感染，败血症，心腔内血栓形成。妊娠。272021/8/12PFO的介入治疗术后处理术后第2天复查胸片，心电图，彩色多普勒超声心动图，观察封堵器位置和有无分流。术后口服阿斯匹林3mg/(kg.d)，共6个月或口服华法林。术后24小时、1月、3月、6月、1年随访。282021/8/12CLOSUREⅠ试验

（PFO合并CS随机对照试验）CLOSUREⅠ是PFO第一个随机双盲对照研究。研究发现，经皮PFO封堵组或药物组患者的卒中、TIA或死亡风险无明显差异，主要终点事件累积发生率分别是5.5%和6.8%，其中卒中是2.9%和3.1%、TIA是3.1%和4.1%，无死亡病例，但PFO封堵增加患者主要血管事件（3.2%）和心房颤动（5%）风险；2年随访期间两组患者3%卒中发生率远低于预测值，并且卒中都有明显神经病因而非PFO。292021/8/12CLOSUREⅠ试验——结果分析封堵器本身原因，试验所用STARFlex封堵器残余分流发生率高，约1/5患者封堵不完全；纳入标准不合理，入选患者中，约1/3是TIA，通过CT或磁共振检查可以确定脑梗塞，但TIA却不太易确定，这是一个混杂因素。因此，虽然CLOSUREⅠ未发现PFO患者能从介入封堵治疗中获益，许多临床医生仍未放弃对PFO合并CS患者的介入治疗。302021/8/12RESPECT试验2013年由新英格兰杂志发布的RESPECT试验结论令人振奋，它为临床PFO伴CS患者治疗方式的选择提供了循证医学证据。RESPECT研究显示，在降低脑卒中风险方面，使用AmplatzerPFO封堵器治疗优于单独药物治疗。由于药物治疗组的受试者退出率较高，使得两种治疗方案的暴露量不相等，意向治疗人群的主要终点没有统计学差异，但PFO封堵组却表现出优越性趋势；次要终点分析显示，AmplatzerPFO封堵组优于药物治疗组，将脑卒中风险降低到46.6%～72.7%。AmplatzerPFO封堵器与器械相关的风险或手术并发症（如大血管并发症、心房颤动等）发生率很低。312021/8/12展望可以预见，在不远的将来，PFO合并CS或PDE的治疗将会有里程碑式的进展。RESPECT研究的启发意义在于：一是提高认识，规范行动；二是如何选择患者；三是选择好的封堵器，可以减少并发症。我们在不忽视PFO封堵风险的同时，对PFO合并CS患者应采取积极的治疗策略，最大程度降低其脑血管事件再发风险。为了加深理解，确定哪类PFO患者需积极治疗及其最佳治疗策略，仍需要诸多努力以建立相关指南，从而指导标准化的临床实践或制订结构研究策略。322021/8/12谢谢332021/8/12342021/8/12352021/8/12APFOcanbeassociatedwithatrialseptalaneurysm,whichischaraterizedbyexcessivemobilityoftheatrialseptum.362021/8/12372021/8/12382021/8/12PFO的手术治疗手术适应证继发孔缺损病人，如诊断明确，心电图示右束支传导阻滞或右心室肥大，X线检查示心影扩大，肺门血管充血，即使无症状，也应施行手术。不典型病人经心导管检查，肺循环血流量为体循环的1.5倍以上亦可考虑手术。肺动脉高压仍有左向右分流者，应争取手术。年龄不是手术禁忌症，目前主张只要有左向右分流的证据均可手术治疗原发孔缺损。肺动脉高压已呈逆向分流则是手术的禁忌证。392021/8/129、人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。2月-232月-23Friday,February3,202310、低头要有勇气，抬头要有低气。16:41:4816:41:4816:412/3/20234:41:48PM11、人总是珍惜为得到。2月-2316:41:4816:41Feb-2303-Feb-2312、人乱于心，不宽余请。16:41:4816:41:4816:41Friday,February3,202313、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。2月-232月-2316:41:4816:41:48February3,202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20234:41:48下午16:41:482月-2315、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。。二月234:41下午2月-2316:41February3,202316、业余生活要有意义，不要越轨。20