临床药师利用TDM参与临床个体化给药方案设计的案例分析

Contents1例肺部感染患者给药方案的调整

1例难治性哮喘患者给药方案的调整2021/4/261Companyname2

为什么要进行药物浓度监测？??????????Therapeuticdrugmonitoring2021/4/262Companyname

TDM

治疗药物监测(TDM)是一门以药物动力学原理为基础，运用现代分析手段测定血液或其他体液中药物浓度，从而制定合理的给药方案，以期达到提高疗效，避免或减少毒性，发挥最佳治疗效果的新的边缘学科。核心：给药方案个体化。目的：提高疗效及避免发生毒副反应，达到最佳治疗效果。

Therapeuticdrugmonitoring[1]印晓星．治疗药物监测[M]．人民军医出版社，第一版，2011.062021/4/263Companyname个体化给药--实例1肺部感染患者给药方案的调整Therapeuticdrugmonitoring2021/4/264Companyname病例摘要患者，男，82岁，62kg，以“反复咳痰伴发热3个月，加重12天”为主诉入院。入院前3个月无明显诱因出现咳嗽、咳痰，咳黄色粘痰，量较多，伴发热、气促，体温最高38.5℃，查血常规示：WBC：14.2×109/L，Ne89.1%，胸片示：双肺感染性病变，根据药敏结果先后予“哌拉西林他唑巴坦、左氧氟沙星”等抗感染治疗后，咳嗽、咳痰较前有好转，无再发热。入院前12天出现咳嗽咳痰加重，咳黄色粘痰，痰量增多，肺部听诊双下肺湿罗音较前增多。Therapeuticdrugmonitoring2021/4/265Companyname辅助检查血常规：WBC：16.2×109/L，Ne81.1%生化：尿素氮8.8mmol/L，肌酐57μmol/L痰培养：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）（3次）床边胸片：双下肺少许感染性病变，与旧片对比，右下肺病灶较前进展，考虑肺部感染加重Therapeuticdrugmonitoring2021/4/266Companyname抗感染治疗

万古霉素是治疗耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）的有效药物

老年人0.5g，ivgtt，q12h老年人[2]万古霉素临床应用中国专家共识(2011)[J]．中国新药与临床杂志．2011.Aug;30(8):561-572．Therapeuticdrugmonitoring2021/4/267Companyname利用TDM调整给药方案

该患者82岁，属老年人，建议医生必要时将该患者的血药浓度调整在正常范围的中下限。易耐受主要器官功能不断下降血浆半衰期延长药物与血浆蛋白结合率减少，使游离型药物增多

[3]凌树森主编.治疗药物监测新理论与新方法.中国医药科技出版社,2002,187Therapeuticdrugmonitoring给药第四剂前监测万古霉素19.8μg/ml(15~20μg/ml)2021/4/268Companyname

第二周复查生化：尿素氮14.9mmol/L，肌酐128μmol/L（均升高）

根据Cockcroft-Gault公式：

肌酐清除率(mL/min)=(140-年龄)×体重(kg)／(血肌酐值×K)血肌酐单位为μmol·L-1，K＝0.818；血肌酐单位为mg·dL-1，K＝72

利用TDM调整给药方案

Therapeuticdrugmonitoring患者肌酐清除率为34.34mL/min2021/4/269Companyname医师遂予以减量处理为

0.5g，ivgtt，qd达稳态后监测血药谷浓度为

16.8μg/ml再次监测万古霉素谷浓度为22.6μg/mlTherapeuticdrugmonitoring2021/4/2610Companyname9、人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低头要有勇气，抬头要有低气。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20234:40:52PM11、人总是珍惜为得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人乱于心，不宽余请。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、业余生活要有意义，不要越轨。2023/2/32023/2/303February202317、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/3个体化给药--实例2难治性哮喘患者给药方案的调整Therapeuticdrugmonitoring2021/4/2612Companyname病例摘要

患者，男，61岁，以“发作性喘憋伴胸闷、咳嗽6年，加重伴发热10天”为主诉入院，6年前于我院诊断为“支气管哮喘”，予口服糖皮质激素或吸入“沙丁胺醇”后症状可缓解，平素不规则口服泼尼松，丙卡特罗及多索茶碱等药物，不规则吸入“沙美特罗替卡松50/250μg、沙丁胺醇”等吸入剂，但喘憋、胸闷仍反复发作，入院前2周患者于受凉后出现发热，体温最高达39.5℃，伴咳嗽，咳少量黄色粘痰，平路步行4-5米或穿衣等轻体力活动即感气促，血常规：WBC12.2×109/l，N91.2%，予莫西沙星抗感染，氨溴索化痰以及增强免疫等治疗后，患者仍有发热，喘憋感及干咳，拟“支气管哮喘急性发作，肺部感染”收住入院。入院后3次痰培养未检出致病菌，因患者有长期外院住院病史，遂予头孢哌酮舒巴坦抗感染，甲泼尼龙抗炎，碳酸氢钠雾化，氨溴索静滴化痰，多索茶碱解痉平喘等治疗。Therapeuticdrugmonitoring2021/4/2613Companyname因茶碱类药物个体差异大，多索茶碱剂量亦要视个体病情变化选择最佳剂量和用药方法β受体激动剂氨溴索沙丁胺醇合用时，会增加茶碱的清除率，使茶碱的作用减弱影响多索茶碱代谢物茶碱代谢食物影响茶碱类药物的生物利用度，应尽量将用药与进食时间分开[6]顾建，张春燕等．多索茶碱片在中国人的药代动力学研究[J]．中国新药杂志，2000，9：396-398[7]熊建华，胡国新等．氨溴索注射液对多索茶碱在大鼠体内药动学影响的研究[J]．中国临床药学杂志；2009，5Therapeuticdrugmonitoring利用TDM调整给药方案

2021/4/2614Companyname建议监测血清茶碱的浓度，结果回报，患者血清茶碱谷浓度2.2μg/ml(10~20μg/ml)，结果偏低说明书推荐的多索茶碱常用量是0.4g/d，但对于难以控制的哮喘可根据病情调整剂量加量多索茶碱片剂至0.2g，po，tid

Therapeuticdrugmonitoring2021/4/2615Companyname用药教育告知患者久用沙丁胺醇气雾剂可产生耐受性及β受体下调，要逐渐减少使用的次数，以免产生依赖劝告患者戒烟，

因咳嗽与吸烟有关，戒烟会使病情得到改善提醒患者食物会影响多索茶碱的吸收，所以尽量于餐前服用，若餐前未服用，务必餐后3小时才能服用Therapeuticdrugmonitoring一周后，复查患者血清茶碱药物谷浓度值为11.3μg/ml2021/4/2616Companyname体会

指导临床合理用药、提高临床治疗水平提高药物疗效、减少或避免毒性反应认识到自身医学知识的不足用药指导与交流，提高患者的用药依从性Therapeuticdrugmonitoring2021/4/2617CompanynamethemegalleryThankYou!9、人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。03-2月-2303-2月-23Friday,February3,202310、低头要有勇气，抬头要有低气。***2/3/20234:40:52PM11、人总是珍惜为得到。03-2月-23**Feb-2303-Feb-2312、人乱于心，不宽余请。***Friday,February3,202313、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。03-2月-2303-2月-23**03February202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月2023**03-2月-2315、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。。二月23*03-2月-23*03February202316、业余生活要有意义，不要越轨。**2/3/202317、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。***03-2月-23谢谢大家9、人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低头要有勇气，抬头要有低气。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20234:40:52PM11、人总是珍惜为得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人乱于心，不宽余请。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3