呼吸衰竭与呼吸支持技术

第十五章

呼吸衰竭与呼吸支持技术呼吸衰竭的定义由于外呼吸功能严重障碍，在海平面、静吸状态、呼吸空气条件下，PaO2<60mmHg，伴或不伴有PaCO2>50mmHg所致的临床综合征呼吸衰竭是常见呼吸危重症：病死率高有创通气的AECOPD：

17%～46%急性低氧性呼吸衰竭：40%ARDS：30%~50%重症院外获得性肺炎（CAP）：22%～54%院内获得性肺炎（HAP）：33%～70%呼吸衰竭的病因中枢及神经肌肉疾患：脑血管病，脑外伤，感染等胸廓/胸膜疾患：外伤，畸形，积液（气）等气道疾患：气管-支气管的炎症、痉挛、COPD，支气管哮喘等肺实质与肺间质疾患：肺炎，ILD，ARDS等肺血管疾患：肺栓塞，血管炎，肿瘤，畸形等心脏疾病：各种缺血性心脏疾病，严重心瓣膜疾病，心肌病等

呼吸衰竭的分类：根据血气I型：PaO2<60mmHg，不伴有CO2潴留II型：PaO2

<60mmHg，伴有CO2潴留I型呼吸衰竭加重可成为II型呼吸衰竭呼吸衰竭的分类：根据发病急缓急性呼吸衰竭（ARF）急性病所致，机体不能很快代偿慢性呼吸衰竭（CRF）慢性病所致，机体通过代偿适应

慢性呼吸衰竭急性加重病生和临床与ARF类似：一般按ARF处理按照发病机制分类通气性呼吸衰竭：泵衰竭（pumpfailure）主要引起通气功能障碍，表现为Ⅱ型呼吸衰竭换气性呼吸衰竭：肺衰竭（lungfailure）肺实质和肺血管病变常引起换气功能障碍，表现为Ⅰ型呼吸衰竭气道阻塞性疾病影响通气功能，造成Ⅱ型呼吸衰竭低氧和高碳酸血症的发生机制肺通气不足弥散障碍通气/血流比例失调肺内动-静脉解剖分流增加氧耗量增加通气功能障碍阻塞性：气道疾患（会厌炎，喉水肿，COPD，支气管哮喘等）限制性中枢疾患：脑血管病，脑外伤，感染等神经肌肉疾患：GBS，MG等胸廓/胸膜疾患：外伤，畸形，积液（气）等低氧和高碳酸血症发生机制：V/Q不匹配正常V/Q解剖分流功能分流死腔通气9、人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。2月-232月-23Friday,February3,202310、低头要有勇气，抬头要有低气。16:40:3416:40:3416:402/3/20234:40:34PM11、人总是珍惜为得到。2月-2316:40:3416:40Feb-2303-Feb-2312、人乱于心，不宽余请。16:40:3416:40:3416:40Friday,February3,202313、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。2月-232月-2316:40:3416:40:34February3,202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20234:40:34下午16:40:342月-2315、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。。二月234:40下午2月-2316:40February3,202316、业余生活要有意义，不要越轨。2023/2/316:40:3416:40:3403February202317、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。4:40:34下午4:40下午16:40:342月-23低氧和高碳酸血症对机体的影响

中枢神经系统

循环系统呼吸系统

肾功能消化系统

酸碱平衡和电解质呼吸衰竭的诊断呼吸衰竭的诊断呼吸衰竭病因的诊断诊断要点：临床表现呼吸困难频率、深度、节律改变吸气性和呼气性呼吸困难矛盾呼吸紫绀：血色素水平，外周循环，心功能神经精神症状：先兴奋，后抑制循环系统：心动过速，血压增加或降低，肺动脉高压及肺心病肝、肠道和肾功能障碍诊断要点：血气分析pH：7.35~7.45PaCO2：35~45mmHgPaO2：95~100mmHgPaO2=100mmHg-年龄×0.33诊断要点：原因的诊断以心肺检查为重点胸片ECG肺功能支气管镜超声核素/CT/MRI呼吸衰竭病因诊断：呼吸生理思路通气功能障碍（CO2增高为主）阻塞性：气道疾患（会厌炎，喉水肿，COPD，支气管哮喘等）限制性中枢疾患：脑血管病，脑外伤，感染等神经肌肉疾患：GBS，MG等胸廓/胸膜疾患：外伤，畸形，积液（气）等呼吸衰竭病因诊断：呼吸生理思路换气功能障碍（低氧为主）肺实质与肺间质疾患：肺炎，ILD，ARDS等肺血管疾患：肺栓塞，血管炎，肿瘤，畸形等心脏疾病：大面积心梗，CHF等呼吸衰竭病因诊断：呼吸生理思路呼吸衰竭的处理原则呼吸支持保持气道通畅氧疗：针对缺氧机械通气：针对CO2潴留和缺氧病因治疗其他脏器功能的监测与支持保持气道通畅：最重要的治疗措施

气道紧急处理

清除呼吸道、口咽部分泌物和异物头后仰，托起下颌建立人工气道

氧疗：改善缺氧是关键指征慢性呼吸衰竭：

PaO2＜60mmHg急性呼吸衰竭：

指征应适当放宽吸氧浓度的调节不伴CO2潴留的低氧血症：高浓度吸氧(>35%)伴CO2潴留的低氧血症：低浓度吸氧(<35%)氧浓度的调节务必以保证基本组织氧合为目标

氧疗目标与方法目的：防止组织缺氧（Hb&C.O.水平正常）静脉：

PvO2<20mmHg或

SvO2<40%动脉：

PaO2<38mmHg或

SaO2<70%目标：

PaO2>60mmHg(SaO2>90%)或SvO2>60%机械通气的基本概念一种脏器功能支持手段支持对象：通气和/或氧合功能障碍的病人支持器械：呼吸机（ventilator）支持目标：恢复有效通气并改善氧合支持目的：为治疗原发病争取时间机械通气的方式有创正压通气（IPPV）无创通气正压通气（NPPV）负压通气行NPPV的基本条件清醒能够合作血流动力学稳定不需要气管插管保无影响使用鼻/面罩的面部创伤能够耐受鼻/面罩NPPV的应用时机及策略预防作用无ARF时应用，预防ARF治疗/替代作用轻中度ARF时应用，降低插管率辅助撤机辅助早期拔管（序贯通气）拔管后预防ARF拔管后出现ARF，治疗ARF特殊应用DNI辅助气管镜ECMO拔管后应用需行有创机械通气的参考指标呼吸道分泌物增多，咳嗽和吞咽反射明显减弱甚至消失时常规氧疗或NIPPV不能维持满意通气及氧合呼吸频率>35～40次/分或<6～8次/分呼吸节律异常或自主呼吸微弱或消失动脉血气严重异常并呈加得趋势意识障碍在出现致命性通气和氧合障时，机械通气无绝对禁忌症常用通气模式控制通气（CMV）与辅助-控制通气（A-CMV）容积控制通气（VCV）压力控制通气（PCV）间歇强制通气（IMV）/同步IMV（SIMV）

压力支持通气（PSV）持续气道正压通气（CPAP）/呼气末正压（PEEP）正压机械通气的并发症呼吸相相关肺损伤（VALI）呼吸机相关肺炎（VAP）血流动力学障碍气道相关并发症——机械通气是“双刃剑”

呼吸衰竭的其他治疗病因治疗一般支持疗法：纠正酸碱失衡，呼吸兴奋剂其他脏器功能的监测与支持9、人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。2月-232月-23Friday,February3,202310、低头要有勇气，抬头要有低气。16:40:3416:40:3416:402/3/20234:40:34PM11、人总是珍惜为得到。2月-2316:40:3416:40Feb-2303-Feb-2312、人乱于心，不宽余请。16:40:3416:40:3416:40Friday,February3,202313、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。2月-232月-2316:40:3416:40:34February3,202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20234:40:34下午16:40:3