急性肾衰竭的治疗ARF

急性肾衰竭

AcuteRenalFailureARF

y2021/4/261本课重点1．ARF的诊断标准2．ATN的病因和发病机制3.ATN的诊断和鉴别诊断4.

ATN少尿期的治疗原则2021/4/262定义：各种原因引起肾功能短期内急剧下降的临床综合征

是继发于多科室的常见病

发病率：占住院人数1~7%

——

ASN2003

评价标准：SCr≥44.2µmol/L/dSCr≥88.4µmol/L/d

（高代谢型）

CCr↓＜50ml/min2021/4/263

肾前性

（功能性）

广义ARF

肾实质性（器质性）

肾后性

（梗阻性）肾小球性肾实质性

肾小管性（ATN）

肾间质性肾血管性

病因分类2021/4/264

急性肾小管坏死

AcuteTubularNcrosis（狭义ARF）

2021/4/265◎肾缺血循环血容量严重不足

体液丢失心搏出量急剧减少

泵衰竭

血管过度扩张

降压药

麻醉过量

病因2021/4/266◎肾毒素

药物

抗菌素造影剂等外源性化学毒素

生物毒素

蛇毒

蜂毒内源性

血红蛋白

肌红蛋白尿

高钙血症2021/4/267

发病机制

ARF原因不同，其发病机制不一样肾血流动力学异常二个学说肾小管损伤学说肾小管返漏肾小管阻塞上皮细胞代谢障碍

2021/4/268

管壁破坏滤液漏出

肾中毒……小管损伤C坏死脱落小管阻塞滤过压↓肾缺血酶代谢障碍腺粒体↓GFR↓

少尿

尿毒症

肾血流重新分布交感神经＋RAS＋

PGI2E2↓

ET↑NO↑

球管反馈↑

压迫肾单位（缺血）ATN的发病机制2021/4/269

病

理大体标本：肾脏肿大

重量增加

皮质苍白

髓质暗红光

镜:小管上皮细胞变性

脱落

管腔充满坏死细胞

管型

渗出物肾毒物:近曲小管上皮细胞变性

坏死

较少影响基底膜病变较轻

约一周再生

修复肾缺血:累及小叶间A

远端小管

髓袢

集合管严重时

基底膜断裂溃破不能再生

2021/4/26109、人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低头要有勇气，抬头要有低气。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20234:35:30PM11、人总是珍惜为得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人乱于心，不宽余请。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、业余生活要有意义，不要越轨。2023/2/32023/2/303February202317、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/3临床表现

1.少尿2.肾功能急性减退3.水-电解质酸硷平衡失调4.全身各系统受累症状少尿型分为非少尿型（尿量>500ml/d）

高代谢型

2021/4/2612少尿型分三期

少尿期多尿期恢复期

恢复期多尿期少尿期2021/4/2613

少尿期或无尿期●尿量减少<400ml/d平均约150ml/d<100/称无尿

肾缺血1天可少尿

肾中毒常需1周

持续1～2周

短者数时>4周考虑皮质坏死2021/4/2614

●系统症状

并两个以上系统称MODS1.

消化系统症状

出血或肝功衰竭

预后差2.

心血管系统

高血压

心衰

心律失常3.

肺感染

呼吸窘迫综合征

肺功能衰竭

4.

神经系统症状

神经和精神症状5.

出血倾向

严重时DIC6.

内分泌及糖代谢异常

糖耐量↓2021/4/2615

●

血生化及电解质异常

1.

SCr↑44.2～88.4μmol/L/d>177.8μmol/L/d高代谢型

BUN↑3.6～7.2mmol/L/d>10.1mmol/L/d高代谢型

CCr↓<50ml/min2021/4/2616

２.

水中毒

水控制不良补液过多稀释性低钠血症体重↑血压↑

心衰

脑水肿2021/4/2617

３.高钾血症

①含钾食物摄入↑或排出↓②含钾药物或库存血③酸中毒高分解代谢临床表现早期症状隐匿后期腹胀和心律失常严重可致死亡2021/4/26184.代谢性酸中毒

①酸性代谢产物排出↓②肾小管损伤HCO-3排出↑临床表现轻者不明显重者乏力嗜睡抽搐昏迷呼吸麻痹心搏骤停2021/4/2619５.

低钙高磷血症

少尿2天后发生2021/4/2620多尿期特点

l尿量>400ml/d并每天成倍↑可>3000ml/d

为肾功能恢复标志

l

K+CrBUN早期仍可↑晚期可出现低血Na+K+l

易并发感染

心血管并发症

上消化道出血

未脱离危险

l

多尿期1～3周2021/4/2621

恢复期

l

尿量逐步恢复至正常量

l

肾功能进一步改善

CrBUN恢复正常

CCr仍偏低

小球滤过功能3～12个月恢复

小管功能需1年左右恢复尿比重和渗透压偏低

l

少数（5%）永久性肾损害（严重缺血致慢肾衰）

l

可存在营养不良和感染2021/4/2622ATN的诊断和鉴别诊断

2021/4/2623

ATN诊断要点:l

原发病史

少尿及肾功能急剧恶化l

尿少而比重低

常<1.015

等渗尿U/PmOsm<1.1l

尿少而尿钠高（>20）FeNa>2RFI>2l

U/PCr<20U/PUN<8l

与其它引起ARF的疾病鉴别

包括肾前性肾后性和其它肾实质性ARF鉴别2021/4/2624ATN的诊断和鉴别诊断项目

肾前性肾实质性肾后性

AGN

ATNUSG＞1·020＞1·018＜1·015＜1·015Umosm＞500＞500＜350等渗UNa+＜20＜20＞40不定FeNa+＜1＜1＞2＞2RFI＜1＜1＞2＞2UPro－＋++～++++～+++－尿沉渣(－)RBC.管型上皮C管型WBC其它

病史B超X光

CVP

RB补液扩容利尿试验2021/4/2625与肾前性氮质血症鉴别

l

血容量不足或循环衰竭病史

扩容利尿后尿量↑l尿少而比重高USG>1.020尿渗压>500l尿少而尿钠低（<10）FeNa<1RFI<1l

U/PCr>40U/PUN>8l

CVP<6mmH2OATN者正常或↑2021/4/2626与肾后性尿路梗阻鉴别l

有尿梗原发病象（如结石病史）无ATN病因

l

突然无尿

且短期内无尿和多尿交替

为特征l

常有肾绞痛

肾区叩痛

肾积液大量可触及肾肿大l

尿常规改变不明显l

影像学有助诊断2021/4/2627与其它肾实质性ARFS鉴别

（一）急性、急进性肾小球肾炎

l无ATN原发病史（毒物

缺血）可有系统病变表现

如SLE肺出血肾炎S

过敏性紫癜性肾炎

大量蛋白尿

管型

畸形红细胞是肾小球病特点

l

少尿与水肿

高血压同时出现l

尿指标改变与ATN不同l

肾活检对诊断、制定治疗方案和了解预后有助2021/4/2628（二）急性间质性肾炎l有药物过敏史（包括中草药，如含关木通药物）l

发热皮疹腹痛关节痛l

血、尿嗜酸粒细胞↑血IgE↑l

必要时肾活检2021/4/2629

（三）与恶性高血压鉴别l

好发青壮年

急骤起病

血压↑>200mmHgl

特征性眼病

视力突然↓或失明

视乳头水肿

渗出l

上腹部或腰部连续性血管性杂音l

两肾大小不等l

肾动脉造影

血浆肾素、分侧肾功能测量

（必要时）2021/4/2630治

疗

一.少尿期的治疗原则：早期（起病6小时内）针对病因

早期预防

早期治疗

早期用药

预防性透析2021/4/2631（一）去除病因

治疗原发病

1.

纠正血容量不足

抗休克

抗感染

强心和利尿剂

2.清除坏死组织

避免肾毒性物质应用

3.

监护血压

尿量和其它器官功能

2021/4/2632

（二）早期的药物治疗

充分证据表明：早期使用药物（发病24hs内）对预防

减轻和缩短ARF病程

等方面起重要作用

2021/4/2633早期的药物治疗

1.

补液利尿剂:①甘露醇②甘露醇+速尿目的:补足容量

RBF↑GFR↑预防和逆转ARF使少尿型转为非少尿型2.血管活性物质应用

小剂量多巴胺1.5μg/(Kg.min)目的:解除痉挛

扩张血管

RBF↑GFR↑

利钠利尿作用2021/4/2634（三）营养疗法

◎低盐低蛋白高热量高维生素总热量126～188KJ（30～45Kcal）●葡萄糖>100g●

蛋白质0.6g/Kg.d1.0～1.2g/Kg.（高分解代谢型）●脂肪

提供热量重要物质

2021/4/2635(四) 纠正水-电解质–酸硷平衡

1.

控制水钠入量“量出为入”原则每天入液量（ml）=显性失水+不显性失水（约700ml）

T↑1℃增加100ml监测体重血压血钠（高、低钠血症）CVPPAP2021/4/2636纠正水-电解质酸硷平衡

2.

防治高钾血症①限含钾食物和药物②去除病灶坏死组织血肿控制感染③治疗代酸④不用库存血

血钾轻度↑（5.2～6.0）密切随访或离子交换树脂15～20gtid

透析是治疗高钾最根本措施，及早进行2021/4/26372.防治高钾血症

l

血钾重度↑EKG-QRS变化时紧急处理①10%葡萄糖酸钙10～20ml+GSiv②５％SB100～200mlivdrip（心衰者注意）③50%

GS50ml+RI10Uiv④11.2%乳酸钠40～200mliv

⑤透析疗法疗效肯定

纠正水-电解质酸硷平衡2021/4/2638３．代谢性酸中毒的处理

①轻度TCO2>15HCO3>15mmol/L

可不处理或口服SB②中度TCO215-8HCO3<15mmol/L静滴5%SB100ml然后根据病情酌加③重度或顽固性静滴SB透析（注意低钙）2021/4/2639４．低钙和高磷血症的处理

●

无症状性低钙血症不需处理必要时静注钙剂

●

高磷血症氢氧化铝凝胶30mltid或碳酸钙

2021/4/2640（五）心力衰竭的治疗

l

大致同一般急性心衰但对洋地黄和利尿剂效果不佳l

扩管减轻前负荷如硝酸甘油硝普钠l

透析超滤脱水最重要l

是早期死亡重要原因提倡早期预防性透析2021/4/2641（六）消化道出血的治疗

同一般消化道大出血的处理制酸、质子泵抑制剂补充凝血因子（如冷沉淀）严重出血者输血

透析对尿毒症出血有效2021/4/2642（七）防治感染

各系统均可合并感染死亡率很高l

选用对肾无毒或毒性小抗菌素l

根据药敏选用

根据肾功能调整剂量l

透析可清除某些药物透析后应补充l

不主张预防性使用抗菌素2021/4/2643（八）透析疗法

指征

●

急性肺水肿

●

血K+>6.5mmol/L●

CO2<13mmol/L

PH<7.25

●

Cr>442μmol/L

BUN>21.4mmol/L

●高分解代谢状态

●无尿２天或少尿４天以上●

少尿>２天伴水肿

2021/4/2644二．多尿期的治疗

同少尿期注意几点l

除非有水电解质丢失根据一般不补液l

需补液者入量为出量1/3～2/3

（通常比出量减500～1000ml）尽量从胃肠道补入以缩短多尿期l

已透析者应透至Cr<354μmol/L

并稳定才停透l

蛋白质入量可适当增加以利康复2021/4/2645（三）恢复期的治疗

一般无需特殊处理定期随访肾功能避免肾毒性药物使用2021/4/2646再见2021/4/26479、人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。03-2月-2