踝关节损伤中下胫腓联合分离 诊断及治疗

踝关节损伤中下胫腓联合分离诊断及治疗

下胫腓韧带复合体包括下胫腓前韧带、下胫腓后韧带、骨间韧带、下胫腓横韧带及骨间膜的远端部分，这些韧带协同作用可对抗造成胫腓骨分离趋势的轴向、旋转、平移应力。解剖下胫腓韧带复合体下胫腓前韧带anteriorinferiortibiofibularligamentAITFL下胫腓后韧带posteriorinferiortibiofibularligamentPITFL骨间韧带interosseousligamentIOL胫腓横韧带inferiortransverseligamentITL损伤机制外旋应力是引起下胫腓联合损伤分离的最重要机制。当外旋扭转力作用于踝关节时，腓骨远端主要发生外旋和后移，下胫腓前韧带张力逐渐升高直至断裂，而下胫腓后韧带保持完整并作为铰链连接胫骨和腓骨远端，使两者之间保持最低分离。当外旋暴力过大或伴有足外展并累及骨间膜时，则下胫腓联合主要韧带完全断裂，下胫腓联合分离。损伤机制Supination-adduction旋后内收Supination-externalrotation旋后外旋Pronation-abduction旋前外展Pronation-externalrotation旋前外旋.旋后外旋型(Ⅳ度可伴有下胫腓分离)足的位置：旋后位 距骨移动方向：外旋Supinaton-externalrotation旋后外旋损伤机制IIIIIIIVAITFL下胫腓前韧带PITFL下胫腓后韧带LMspiralFracture外踝螺旋形骨折Deltoidligament三角韧带MMfractureX线表现：外踝螺旋形骨折＋内踝骨折（或三角韧带断裂）

隐藏的损伤：下胫腓前（后）韧带撕裂Supinaton-externalrotation旋后外旋诊断：1术中固定外踝，固定内踝或修复三角韧带，2Cotton试验，外旋试验。第Ⅳ度可以合并有下胫腓分离,但程度往往较轻。

旋前外展型（极度外翻/外展损伤）足的位置：旋前距骨移动方向：外展损伤机制Pronation-abduction旋前外展IIIIIIDeltoidligament三角韧带MMfractureAITFL+PITFLLMfracture关节面上0.5-1cm9、人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低头要有勇气，抬头要有低气。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20234:34:00PM11、人总是珍惜为得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人乱于心，不宽余请。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、业余生活要有意义，不要越轨。2023/2/32023/2/303February202317、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/3Pronation-abduction旋前外展

X线表现：内踝骨折或三角韧带断裂＋临近关节面水平外踝粉碎性骨折

隐藏的损伤：下胫腓前（后）韧带撕裂诊断：韧带损伤水平极少超过外踝骨折水平，外踝粉碎骨折水平较高时往往有下胫腓分离(Dupuytrenfractureanddislocation)，如无明显分离与旋后外旋型处理相同。旋前外旋型（外旋损伤伴下胫腓分离）足的位置：旋前 距骨移动方向：外旋IIIIIIIVPronation-externalrotation旋前外旋骨折线在下胫腓联合以上2.5cm

X线表现：内踝骨折或三角韧带断裂＋明显高于关节面水平的外踝骨折（Maisonneuve骨折）

隐藏的损伤：下胫腓前（后）韧带撕裂＋骨间韧带撕裂诊断：III、IV度损伤往往有明显下胫腓分离

如无明显分离，固定内外踝后做Cotton试验往往为阳性诊断

单纯性目前国内外对下胫腓联合分离的x线诊断标准较多，尚无定论。1、Amendola等总结：x线片上正常下胫腓解剖关系：①前后位或踝穴位片上下胫腓骨间隙≤6mm；②前后位片上胫腓骨重叠>6mm或大于腓骨宽度的42%；③踝穴位片上胫腓骨重叠影>1mm；若超过上述范围，则认为损伤或分离。2、Rose等认为在没有腓骨骨折的情况下，踝关节内侧间隙增宽是判断下胫腓联合分离最可靠的x线表现。3、胫腓骨间隙(胫骨远端后外侧缘、前外侧缘或腓切迹与腓骨远端内侧缘之间的距离)、胫腓骨重叠阴影(腓骨内侧缘与胫骨前结节外侧缘之间水平距离)、距骨内踝间隙(距骨头关节面内侧缘与内踝外侧缘之间的最宽距离)及距骨胫骨间隙(距骨顶与胫骨关节面之间的距离)的测量。4、MRI、关节镜、超声。在常规x线片不能明确而又高度怀疑的情况下，双侧x线片对比或摄应力下正位或踝穴位x线片有一定价值。诊断

伴有踝关节骨折术中Cotton试验、外旋试验、挤压试验、腓骨横移试验、侧向试验等Pronation-abduction旋前外展IIISupinaton-externalrotation旋后外旋IVCotton试验SkeletalTraumaP:2372Cottontest挤压试验无应力片治疗

单纯性下胫腓分离下胫腓联合损伤分离的治疗原则是复位和固定大多数急性单纯下胫腓联合损伤（隐性）可通过保守治疗(石膏或负重石膏固定6～8周)恢复Weening等报道多数单纯下胫腓联合损伤经保守治疗后预后良好。显性下胫腓联合分离则需行下胫腓螺钉固定。治疗

伴有踝关节骨折的下胫腓分离内、外踝均能解剖复位并牢固固定者，一般认为无需进行下胫腓联合的固定，但以下几种情况需要固定：

①对于腓骨骨折线在踝关节水平以上4.5cm伴有三角韧带断裂者，需行下胫腓固定。

②术中在固定内、外踝骨折后，向外牵拉腓骨，若外移3~4mm者；

③距骨和内踝间隙大于5mm；

④陈旧的下胫腓脱位。

方法AO推荐1-2枚直径3.5-4.5的皮质骨螺钉紧靠下胫腓联合上方，平行胫距关节面且从后向前倾斜25-30°，固定三层皮质（腓骨双侧，胫骨外侧皮质），目的是在踝关节活动中适应下胫腓联合的正常微动。除AO所建议的螺钉横向固定方式外，有学者仍在研究和实践其他固定方式，如骨栓、缝线以及下胫腓钩、下胫腓钩板等。CASE1Supinaton-externalrotation旋后外旋IVX-ray：LMspiralFracture+MMfracture韧带损伤：AITFL

+

PITFLCASE2Supinaton-externalrotation旋后外旋IVX-ray：LMspiralFracture韧带损伤：AITFL

+

PITFL+DeltoidligamentruptureCASE3Pronation-abduction旋前外展IIICASE4Pronation-externalrotation旋前外旋IIICottontest挤压试验无应力片CASE4Pronation-externalrotationIIICase5Pronation-externalrotation旋前外旋IVPronation-externalrotation旋前外旋IV有学者提出横穿钉穿透四层皮质的做法。注意点术后需制动，负重过早可能引起横穿钉断裂，一般在术后8-12周取出内固定。取出时间过早会引起下胫腓再次分离，过晚将影响踝关节功能恢复。45678谢谢谢谢9、人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低头要有勇气，抬头要有低气。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20234:34:00PM11、人总是珍惜为得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人乱于心，不宽余请。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314