冠脉造影术教学课件

冠状动脉造影术2021/7/91目前，使用冠状动脉造影方法有两种，一个是经股动脉冠状动脉造影，另一个是经桡动脉冠状动脉造影。操作步骤桡动脉→肱动脉→锁骨下动脉→头臂干→升动脉→主动脉根部→左右冠状动脉口股动脉→腹主动脉→降动脉→主动脉根部→左右冠状动脉口2021/7/92左冠脉造影的操作过程2021/7/93右冠脉造影的操作2021/7/94X线球管

患者影像增强器

血管造影机1.机架；2.导管床；3.高压发生器；4.球管；5.影响增强器；6.电视摄像和模数转换系统；7.数字影像系统；8.图像显示和数据存储系统；2021/7/95冠状动脉解剖学2021/7/96冠状动脉常用缩写左冠状动脉（LeftCoronaryArtery,LCA）；左主干（LeftMain,LM）；左前降支（LeftAnteriorDescending,LAD）对角支（Diagonal,D）间隔支（Septal,S）左回旋支（LeftCircumflex,LCX）钝缘支（ObtuseMarginal,OM）右冠状动脉（RightCoronaryArtery,RCA）后降支（PosteriorDescending,PD）左室后支（Posteriorbranchesofleftventricular,PL）2021/7/97冠状动脉血管树解剖示意图2021/7/98冠状动脉示意图2021/7/99左冠脉解剖2021/7/9109、人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低头要有勇气，抬头要有低气。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20234:32:38PM11、人总是珍惜为得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人乱于心，不宽余请。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、业余生活要有意义，不要越轨。2023/2/32023/2/303February202317、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32021/7/911左主干(LM)

起源于主动脉根部左冠窦上部的中央，向左或后伸展，0.2~4厘米，行至前室间沟分为左前降支和左回旋支，有时发出中间支。2021/7/912左前降支（LAD）沿前室间沟走行，下行至心尖或绕过心尖，止于膈面。供应大部分左室、心尖部、右室前壁及室间膈前2/3的血液。室间隔支(S)：几乎成直角发出，第一室间隔穿支较粗大，越接近心尖部越细小。1217支。对角支(D)：成锐角发出，位于左心室表面，一般有2-6支，相互平行，自近端至心尖，逐渐变细小。偶然一支粗大的角支可以与前降支相似或更粗大。2021/7/913左回旋支(LCX)几成直角起自LM，向后下至左房室沟，止于膈面。钝缘支（OM）：1-4支。第一OM较粗大，其后的LCX明显变细。供应左心房、左室外侧壁及前上壁的血液。后降支：约10%的LCX达后室间沟，下行至心尖。房室结支：50%的窦房结动脉分支源于LCX。左心房支：提供大多数心房血供。2021/7/914右冠脉解剖2021/7/915右冠状动脉(RCA)起源于右冠窦中部。行于右房室沟内。供应右心房、右室前壁与左室后下壁的血液。圆锥支：为第一分支，约半数发自RCA开口前方1-2cm处，沿右心室圆锥部到达肺动脉瓣。窦房结动脉：约50%的窦房结动脉起源于RCA近端右上方，与圆锥支径路相反。2021/7/916右冠状动脉锐缘支：较粗大，行向心尖，供应室间隔。远端分为2支：

a.后降支(PD)：于室间沟内下行至心尖；

b.左室后支(PL)：进入心肌呈U型，然后下行至心尖时发出1~2分支供应左心室后部。2021/7/917冠状动脉血管树解剖示意图1.左主干12.圆锥支2.前降支近段13.右冠状动脉近段3.前降支中段14.右冠状动脉中段4.前降支远段15.右冠状动脉远段5.第一对角支16.房室结动脉6.第二对角支17.后降支7.回旋支近段18.左心室支8.回旋支远段19.右心室支9.钝缘支20.锐缘支10.后降支21.室间隔穿支11.窦房结动脉22.左心房支2021/7/918冠状动脉造影的常用投照体位正位(AP)：图象增强器直接对着胸骨；左、右侧位：图象增强器分别位于受检者左侧或右侧，其X线与正位垂直；左、右前斜位(LAO,RAO)：图象增强器分别位于受检者左侧或右侧且斜向观测心脏；2021/7/919冠状动脉造影的常用投照体位头、足位：图象增强器分别位于受检者的头部或足部；右前斜+头位（右肩位）：从受检者右肩观测心脏；左前斜+头位（左肩位）：从受检者左肩观测心脏；右前斜+足位（肝位）：从受检者肝区观测心脏；左前斜+足位（脾位、蜘蛛位）：从受检者脾区观测心脏；2021/7/920LCALAO60°2021/7/921LCARAO30°2021/7/922左冠状动脉常用投照体位

右前斜（RAO）30º+足位（Cau）20º（肝位）：观察LAD、LCX起始部、LCX体部、钝缘支（OM）开口和体部；2021/7/923右前斜（RAO）30º+足位（Cau）20º（肝位）2021/7/9242021/7/925左冠状动脉常用投照体位LAO45º+Cau20º（脾位、蜘蛛位）：观察LM、LAD、LCX开口病变，LCX体部、钝缘支（OM）开口和体部2021/7/926左前斜（LAO）45º+足位（Cau）20º

（脾位、蜘蛛位）2021/7/9272021/7/928左冠状动脉常用投照体位正位（AP）+头位（Cra）

观察LAD近、中段，LAD与对角支分叉处；2021/7/929正位（AP）+头位（Cra）2021/7/9302021/7/931左冠状动脉常用投照体位左前斜（LAO）45º+头位（Cra）20º

观察LAD中、远段和对角支开口；2021/7/932左前斜（LAO）45º+头位（Cra）20º2021/7/9332021/7/934左冠状动脉常用投照体位右前斜（RAO）30º+头位（Cra）20º（右肩位）

观察LAD中、远段；2021/7/935右前斜（RAO）30º+头位（Cra）20º

（右肩位）2021/7/9362021/7/937左冠状动脉常用投照体位后前位（AP）+足位（Cau）20º

观察LM、LAD、LCX开口、近端，LCX体部和OM开口；2021/7/938后前位（AP）+足位（Cau）20º2021/7/9392021/7/940左冠状动脉常用投照体位

左侧位：

LAD近、中段；2021/7/941左侧位2021/7/942左冠状动脉常用投照体位2021/7/943RCALAO45°2021/7/944右冠状动脉常用投照体位左前斜（LAO）45º

右冠状动脉呈“C”型，观察RCA开口、起始部至后降支；2021/7/945左前斜（LAO）45º2021/7/9462021/7/947右冠状动脉常用投照体位后前位（AP）+头位（Cra）20º

右冠状动脉呈“L”型，观察RCA远端分支及其开口情况；2021/7/948后前位（AP）+头位（Cra）20º2021/7/9492021/7/950右冠状动脉常用投照体位右前位（RAO）观察RCA中段；2021/7/951RCARAO30°2021/7/9522021/7/953右冠状动脉常用投照体位左前斜（LAO）40º+足位（Cau）10º

RCA远端分叉；2021/7/954ACC/AHA建议分段方案2021/7/955冠状动脉造影结果的分析

血管及病变部位的确定；狭窄程度的测定；冠脉病变形态学分类；冠状动脉血流分级；2021/7/956左前降支病变2021/7/957对角支病变2021/7/958狭窄程度的测定计算机辅助的定量分析法（QCA）：以造影导管为参考（通常选用6F造影导管，1F=0.33cm），通过电视密度法由计算机辅助测定参考血管直径、病变节段直径狭窄百分数和病变长度，推算面积狭窄百分数；目测法：以造影导管为参考（通常选用6F造影导管，1F=0.33cm），估测参考血管直径和病变节段直径狭窄程度；2021/7/959计算机辅助的定量分析法（QCA）

——电视密度法2021/7/960冠脉病变形态学分类2021/7/961冠状动脉血流（TIMI血流）分级法TIMI0级：无灌注，即阻塞远端无血流；TIMI1级：部分灌注，造影剂通过阻塞段，但不能使远端冠状动脉充分显影；TIMI2级：经过3-4个心动周期后，前向造影剂才使冠状动脉完全显影；TIMI3级：完全灌注，前向造影剂在3个心动周期内使冠状动脉完全显影；2021/7/962特殊类型病变心肌桥；冠状动脉瘤样扩张；冠脉痉挛；冠状动脉瘘；冠脉内血栓；2021/7/963心肌桥(Myocardialbridging)

仅在收缩期出现某一节段冠状动脉狭窄，舒张期则恢复正常。提示该冠状动脉节段受心肌压迫。2021/7/964心肌桥收缩期舒张期2021/7/965冠状动脉瘤样扩张指冠脉直径≥7mm或超过邻近冠状动脉直径50%的局部或弥漫性扩张。发生原因为先天性或动脉粥样硬化。2021/7/966冠状动脉瘤样扩张2021/7/967冠状动脉瘤2021/7/968冠脉痉挛(Coronaryspasm)通常由导管诱发所致。表现为表面光滑的狭窄节段，且远段冠状动脉血管节段无病变。2021/7/969冠脉痉挛硝酸甘油注射前硝酸甘油注射后2021/7/970冠状动脉瘘冠状动脉及其分支直接与右心房、右心室、肺动脉或冠状窦交通，形成冠状动静脉瘘。最常累及右冠脉及其分支。绝大多数冠状动静脉瘘患者无临床症状，听诊可有杂音，少数患者也可发生心绞痛或心力衰竭。2021/7/971冠状动脉瘘

左前降支→肺动脉2021/7/972冠脉内血栓

表现为冠状动脉管腔内一个或数个充盈缺损，或交叉体位投照时均显示管腔模糊。2021/7/973冠状动脉内血栓2021/7/974侧枝循环

当冠状动脉严重狭窄或阻塞时，近端灌注压明显下降，刺激侧枝循环形成，血管远端被侧枝循环逆向供血而显影。2021/7/975侧枝:右冠脉→左前降支2021/7/976侧枝:回旋支→右冠状动脉2021/7/977侧枝:左前降支→右冠状动脉2021/7/978左冠造影导管的正确选择2021/7/979右冠造影导管的选择2021/7/980造影导管及其选择

Judkins造影导管（最常用）；

Amplatz造影导管；

Sones导管；多功能导管(Multipurpose)；猪尾巴导管(Pigtail)；内乳动脉导管(InternalMammary)；2021/7/981Judkins造影导管2021/7/982左冠状动脉Judkins造影导管如果主动脉弓正常，可选择JL4；如果X线胸片提示胸主动脉增宽，且向左突出，可选择JL5；重度主动脉瓣狭窄伴明显狭窄后扩张时，可选择JL6；2021/7/983右冠状动脉Judkins造影导管

右冠脉发自中度扩张的主动脉时，可选择JR4；当主动脉增宽伴主动脉弓延长或主动脉狭窄后扩张时，可选择JR5；2021/7/984Amplatz造影导管左冠状动脉Amplatz造影导管有AL1-AL4；右冠状动脉Amplatz造影导管有AR1-AR4。当冠状动脉开口变异，或由于升主动脉异常（尤其是主动脉根部扩张时），用Judkins导管行冠脉造影有困难时，可选用Amplatz造影导管2021/7/985Amplatz造影导管2021/7/986Amplatz造影导管2021/7/987Sones造影导管经桡动脉或肱动脉径路行冠状动脉造影时，可选用Sones造影导管。也可在导引钢丝配合下采用Judkins或Amplatz造影导管。2021/7/988猪尾巴导管在左右冠状动脉开口不明确时，可先选择猪尾巴导管行主动脉根部造影。在行左心室造影时，选用猪尾巴导管。2021/7/989多功能导管

多功能导管为端孔、侧孔造影导管，因此在造影时与Judkins导管法不同，无需将导管顶端插入开口，只要其顶端位于开口附近即可。但是，女性主动脉根部较小时，应用多功能导管行左冠脉造影有相当困难。2021/7/990内乳动脉导管

内乳动脉开口无明显成角时，一般可用JR4；如果开口明显成角应选用专用的内乳动造影导管。2021/7/991冠状动脉畸形或开口异常2021/7/992冠状动脉畸形或开口异常单一冠状动脉畸形2021/7/993介入治疗时导引导管的选择一、导引导管的选择原则导引导管在冠脉介入治疗中起传送通道的作用，是手术成功与否的关键，需要完成传送、对后续器械使用的支持、监测血流动力学以及注射造影剂等作用。要求造影显示同轴性好、支撑力好、冠脉内压力好。2021/7/994介入治疗时导引导管的选择二、导引导管的结构——四段三层四段：超软的X光可视头端（安全区）柔软的同轴段（传送区）中等硬度的抗折段（支撑区）牢固的扭控段（推送区）三层：外层——特殊的聚乙烯塑料材质，决定导引导管的形状、硬度及与血管内膜的摩擦力中层——12-16根钢丝编织结构，保证导管不会塌陷并抗折断内层——尼龙PTEE涂层，以减少导丝、球囊、支架与导引导管内腔的摩擦阻力2021/7/995介入治疗时导引导管的选择三、导引导管的类型

1.按形态分类：Judkins（最常用）、

XB、Amplatz、Multipurpose、Voda、

Qwave等

2.按大小分类：5F、6F、7F、8F3.按结构分类：短头、带侧孔、大腔2021/7/996常用的导引导管2021/7/997介入治疗时导引导管的选择左冠状动脉：大多数情况下选用JL41.左前降支(1)左主干开口较高或主动脉根部较小，可以选用JL3.5(2)左主干较短，短头导引导管可提供较好的同轴性(3)前降支扭曲、钙化、闭塞，需要良好支撑力时可选用XB、Amplatz等2.左回旋支：(1)主动脉根部扩张时，可选用JL5(2)近端扭曲、慢性完全性闭塞或远端病变、成锐角或开口位置较靠下的回旋支可选用Amplatz2021/7/998介入治疗时导引导管的选择右冠状动脉

(1)水平方向的RCA或近段病变，选用JR4即可

(2)开口朝上呈牧羊钩状，应考虑选用Amplatz2021/7/999介入治疗时导引导管的选择静脉移植血管静脉移植血管介入治疗时，导引导管的选择通常难以预料。（1）右冠脉静脉桥多位于主动脉根部上方2-3cm处，开口多向下，可选用Amplatz或多功能导引导管（2）左冠脉静脉桥多起源于右冠脉静脉桥上侧方，可选用JR4、Amplatz导引导管2021/7/9100吻合球囊技术

即对分叉病变的主支血管和分支血管，用两个球囊同时加压和减压进行扩张的过程。