发热伴血小板减少综合征临床诊断和治疗培训

发热伴血小板减少综合征临床诊断和治疗2021/5/71北京长江路社区卫生服务中心苏叶丹主要内容

背景简介病原学、流行病学预防控制措施

诊断与治疗2021/5/72背景简介2021/5/73背景简介2004年～2005年，我国华东等省份报告了不明原因发热伴全身酸痛、白细胞和血小板降低、多脏器损伤的病例。患者多来自丘陵地区，症状类似流行性出血热，但出血热病毒抗体检测均为阴性。2021/5/74背景简介2006年10月31日，安徽省宣城市广德县一位50岁左右的农村妇女出现高烧39.2℃、恶心，肌肉和关节疼痛等症状，前往乡村诊所治疗。11月3日晚，病情加重，被送到当地医院。4日上午，又被送往位于芜湖市的皖南医学院弋矶山医院，因抢救无效，患者于5日早上去世。该农村妇女在发病前12天曾经被蜱叮咬过。2021/5/75背景简介11月9日至17日，与死亡患者有过密切接触的五名家属，以及弋矶山医院的四名医护人员先后出现群体性不明原因发热。2021/5/76背景简介

2007年5月至2010年9月8日，河南省监测到发热伴血小板减少病例557例，死亡18例（3.23%）。黑龙江、内蒙古、新疆、天津、海南等省份也出现类似病例，亦有死亡病例报告。国家CDC在这部分患者血液标本中发现一种新型布尼亚病毒，在患者当地的蜱虫中也发现相同病毒。2021/5/77背景简介2010年10月，中国CDC把以发热、血小板和白细胞减少为主要临床表现的感染病例暂称为发热伴血小板减少综合征(SFTS)。2011年3月18日，中国疾病预防控制中心发布消息，发现一种新型病毒命名为发热伴血小板减少症布尼亚病毒(英文缩写SFTSV），能够引起发热伴血小板减少综合征，简称新布尼亚病毒病。2021/5/78发热伴血小板减少综合征防治指南（2010版）

卫办应急发〔2010〕163号

1.发热伴血小板减少综合征防治指南（2010版）

2.发热伴血小板减少综合征诊疗方案

3.发热伴血小板减少综合征中医诊疗方案4.发热伴血小板减少综合征实验室检测方案5.发热伴血小板减少综合征流行病学调查方案6.蜱防治知识宣传要点二○一○年九月二十九日背景简介2021/5/79病例的定义标准诊断和报告

疑似病例：具有上述流行病学史、发热等临床表现且外周血血小板和白细胞降低者。

确诊病例：疑似病例具备下列之一者：病例标本新型布尼亚病毒核酸检测阳性;病例标本检测新型布尼亚病毒IgG抗体阳转或恢复期滴度较急性期4倍以上增高者；病例标本分离到新型布尼亚病毒。背景简介2021/5/7109、人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低头要有勇气，抬头要有低气。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20234:29:12PM11、人总是珍惜为得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人乱于心，不宽余请。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、业余生活要有意义，不要越轨。2023/2/32023/2/303February202317、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32021/5/711报告

各级医疗机构发现符合病例定义的疑似或确诊病例时，暂参照乙类传染病的报告要求于24小时内通过国家疾病监测信息报告管理系统进行网络直报。（电话报告所在地市、区、县疾控）病例的定义标准诊断和报告背景简介2021/5/712疑似病例的报告疾病类别应选择“其它传染病”中的“发热伴血小板减少综合征”；对于实验室确诊病例，应当在“发热伴血小板减少综合征”条目下的“人感染新型布尼亚病毒病”进行报告或订正报告。符合《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）》要求的，按照相应的规定进行报告。背景简介病例的定义标准诊断和报告2021/5/713采血检测要求各级医疗机构发现疑似病例时，应当按照《实验室检测方案》要求，采集病人血液标本，并进行实验室检测。血液标本采集要求：用5ml无菌真空促凝管采集采集患者急性期（发病2周内）血液4管采集恢复期（发病4周左右）血液2管用于病毒特异性核酸、抗原和抗体检测及病原体分离。背景简介2021/5/714实验室检测要求在标本采集、运输及实验室工作过程中，要按照《病原微生物实验室生物安全管理条例》等相关规定，做好生物安全工作。标本采集时可进行一般性防护（穿戴口罩、手套和长袖工作服）。采集后应当将标本置于防漏容器中送检，注意不要污染容器的外表，并做好相应的消毒。进行血清学和核酸检测时，应当在生物安全Ⅱ级及以上的实验室开展。背景简介2021/5/715目前世界上有SFTS病例国家有中国、美国、日本和韩国美国2012年报道2例SFTS病例日本2013年1月确诊国内首例SFTS病例韩国2013年5月21日首次确诊国内1例SFTS病例背景简介2021/5/716背景简介SFTS是由发热伴血小板减少综合征布尼亚病毒（SFTSV）引起的新发传染病。属自然疫源性疾病，蜱为主要的传播媒介，并已证实存在人际间传播。临床特征：以发热、消化道症状、意识障碍、出血倾向、浅表淋巴结肿大伴外周血白细胞、血小板减少为主要临床特征。危重者可因休克、呼吸衰竭、弥散性血管内凝血以及多器官衰竭而死亡。SFTS概念2021/5/717病原学2021/5/718病原学布尼亚病毒科是一类负链RNA病毒，是虫媒病毒中最大的科，目前已知包括200种以上的病毒，1975年正式命名，1980年被区分为4个属，印布尼亚病毒、纳伊罗病毒属、白蛉病毒属及乌库病毒属。布尼亚病毒自然感染见于许多脊椎动物和节肢动物(蚊、蜱、白蛉等)，可感染小鼠，并能在一些哺乳类动物、鸟类和蚊细胞中生长；有蚊媒、蜱媒、白蛉媒3种传播类型。2021/5/719病原学有些病毒在其节肢动物媒介中，可经卵、交配或胚胎传播。肾综合征出血热由汉坦病毒引起，亦为布尼亚病毒科的一种。“新型布尼亚病毒”被认定为一种新病毒，从形态学和基因组水平上属布尼亚病毒科的1个新属。目前该病毒被命名为发热伴血小板减少综合征布尼亚病毒。患者的主要临床表现为发热、消化道症状、血小板减少、白细胞减少、肝肾功能损害，部分患者有出血表现。该病主要发生在丘陵、山区，患者以从事农业生产的成人为主，部分患者被蜱叮咬，流行期为4至10月份，流行高峰为5至7月份。2021/5/720病原学1．形态结构

SFTSV属布尼亚病毒科白蛉病毒属，病毒颗粒呈球形，直径80～100nm，外有脂质包膜，表面有棘突。基因组由大（L）、中（M）、小（S）3个单股负链RNA片段组成。2021/5/721病原学2．生物学特性布尼亚病毒科病毒抵抗力弱，不耐酸，易被热、乙醚、去氧胆酸钠和常用消毒剂及紫外线照射等迅速灭活，但对于SFTSV的理化特性和灭活条件仍须进一步研究。2021/5/722流行病学2021/5/723流行病学1．传染源SFTSV可感染牛、羊、狗等脊椎动物和蜱等节肢动物，啮齿类动物中未检测到抗SFTSV抗体，目前尚不能确定是否可因接触家畜而传染，但是其在疾病传播中的作用不容忽视。多篇报道证实了SFTSV人传人的存在，SFTS患者病毒血症时间较长，患者作为传染源的意义值得进一步研究。JClinVirol.

2014Jul;60(3):185-9.2021/5/724流行病学JClinVirol.

2014Jul;60(3):185-9.2．传播途径（1）虫媒传播：蜱是最重要的传播媒介，发病地区的蜱中可分离到该病毒，部分病例发病前有明确的蜱叮咬史。（2）接触传播：研究已经证实了SFTSV人传人的存在，可能通过接触患者血液而感染，裸露皮肤直接接触患者血液具有较高的危险性。2021/5/725SFTSV传播nymphLarvaAdultEggs？？2021/5/7262021/5/727蜱蜱包括全沟硬蜱（Ixodes

persulcatus）、肩板硬蜱（I.scapularis）、太平洋硬蜱（I.pacificus）、篦子硬蜱（I.ricinus）等。在蜱中已经分离到多株SFTSV,与当地患者血清中分离到的毒株高度同源。雌性成虫雄性成虫稚虫幼虫2021/5/7282021/5/729流行病学呼吸道或飞沫传播？给死亡病例提供医疗服务的医务人员，如果没有接触到死者的血液一般不会感染；与死亡病例同一病房（血液科、ICU）的其他患者，均没有报告有感染发生。患者的咽试子、粪便、尿液等标本，没有检测到SFTSV的RNA。通过呼吸道或飞沫传播的可能性很小，但呼吸道的血性分泌物仍怀疑具传染性。2021/5/730流行病学3．易感人群

人群普遍易感，在丘陵、山地、森林等地区生活、生产的居民和劳动者以及赴该类地区从事户外活动的人群感染风险较高。目前病例资料显示，97%的患者为农民，中老年居多，年龄分布在39～83岁，其中50岁以上患者占75%，没有明显性别差别。江苏对农村进行调查，发现SFTSV感染率为1.3%(33of2,547)，养羊、种地和放牧是感染SFTSV的高危因素。2021/5/731流行病学4．流行病学特征SFTSV感染病例一般始于3月，高峰期在5~7月份，可以延续至11月份。多散发于呈丘陵地貌的农村地区，病例呈高度散在分布。2021/5/732流行病学潜伏期尚不十分明确，一般为5～14天。确切证据：1.蜱叮咬后5天发病2.人传人7-14天潜伏期2021/5/733流行病学急性起病，表现为发热、消化道症状、全身中毒症状、意识障碍及多器官损害等。根据发热伴血小板减少综合征的临床发生、发展过程和实验室检查动态变化规律，临床演变过程大致可以分为三期：发热期、多器官功能损伤期和恢复期。临床表现2021/5/734体温多在38℃以上，重者持续高热，可达40℃以上，部分病例热程可长达10天以上。患者常伴有明显的食欲不振、恶心、呕吐等消化道症状，以及乏力、头痛、肌肉酸痛等全身中毒症状。体格检查可见表情淡漠、相对缓脉，常有腹股沟、腋下、颈部等处孤立或2～3个浅表淋巴结肿大伴明显触痛，表面红肿，有重要的临床诊断价值。发热期2021/5/735可与发热期重叠，一般出现在病程5～10天，个别重症病例发病2～3天即出现多器官功能损伤。肝、肾、血液系统、脑、心、肺等全身器官均可受累。部分患者可出现出现肢体、下颌抖动等中枢神经系统损害表现及表情淡漠、反应迟钝、嗜睡、烦躁、抽搐及昏迷等不同程度的意识障碍，以及皮肤瘀斑、消化道出血、肺出血等并发症，如不及时救治，可因休克、呼吸衰竭、弥散性血管内凝血以及多脏器衰竭而死亡。死亡病例多发生在此期，死亡时间一般出现在发病后6～12天。非死亡病例此期一般持续3～5天后进入恢复期。多器官功能损伤期2021/5/736体温恢复正常，症状改善，各器官功能逐渐改善，各项实验室指标逐渐恢复正常。恢复期2021/5/737据4例4-15岁病例表现，儿童相对较轻。主要表现发热、不适和消化道症状未发现出血表现及神经系统症状实验室检查：4例均有白细胞减少，但仅1例出现血小板减少；2例ALT升高，3例LDH升高转归：痊愈，无后遗症儿童临床表现BMCInfectDis.

2014Jul3;14(1):366.2021/5/738预后绝大多数患者预后良好，危重患者死亡率仍高（17.4%~30%）。既往有基础疾病、老年患者、出现精神神经症状、出血倾向明显、低钠血症等提示病重，预后较差。2021/5/739流行病学调查2021/5/740（一）为控制疫情提供流行病学线索。（二）为了解该病流行病学特征积累数据。流行病学调查2021/5/741调查对象（一）散发病例：包括疑似病例和实验室确诊病例。（二）聚集性病例：2周内，在同一村庄，或在同一山坡、树林、茶园、景区等地劳动或旅游的人员中，出现2例及以上病例，或在病例的密切接触者中出现类似病例。流行病学调查2021/5/742个案调查流行病学个案调查表

发现病例后，应当及时开展流行病学个案调查。采集病例急性期和恢复期血清标本，开展检测。1.基本情况。包括年龄、性别、民族、住址、职业、联系方式等。2．临床资料。通过查阅病历及化验记录、询问经治医生及病例、病例家属等方法，详细了解病例的发病经过、就诊情况、实验室检查结果、诊断、治疗、疾病进展、转归等情况。流行病学调查2021/5/743个案调查3.病例家庭及居住环境情况。通过询问及现场调查，了解病例及其家庭成员情况、家庭居住位置、环境、家禽及家畜饲养情况等。4.暴露史及病例发病前活动范围。询问病例发病前2周内劳动、旅行或可疑暴露史，了解其是否到过有蜱生长的场所，是否有蜱叮咬史。询问病例发病前2周内与类似病例的接触情况，包括接触方式、地点等。流行病学调查2021/5/744聚集性病例的调查注意调查感染来源如怀疑有人传人可能时，应当评估人群感染及人传人的风险。应当组织疾控人员或医务人员，采用查看当地医疗机构门诊日志、住院病历等临床资料、入户调查等方式，开展病例的主动搜索，并对搜索出的疑似病例进行筛查、随访，必要时采集相关样本进行检测。流行病学调查2021/5/745宿主媒介调查调查病例居住地和生产活动周围生境中的动物种类（包括家畜及啮齿动物）以及媒介的分布情况，采集动物血清标本和媒介标本进行相关血清学和病原学检测，以查明可能的动物宿主和生物媒介。流行病学调查2021/5/746调查要求调查者的个人防护:在流行病学调查及标本采集过程中，调查者应当采取相应的个人防护措施，尤其应当注意避免被蜱叮咬或直接接触病人的血液、分泌物或排泄物等。流行病学调查2021/5/747总结、报告在疫情调查处理进程中或结束后，应当及时对流行病学资料进行整理、分析，撰写流行病学调查报告，并及时向上级疾病预防控制机构及同级卫生行政部门报告。疫情调查结束后，疾病预防控制机构应当将流行病学调查原始资料、分析结果及调查报告及时整理归档。流行病学调查2021/5/748预防控制措施2021/5/749（一）加强病例管理，降低传播风险。一般情况下无需对病人实施隔离。医护人员和看护人接触病人时应当采取通用防护（Universalprecaution）措施。对病人的血液、分泌物、排泄物及被其污染的环境和物品，可采取高温、高压、含氯消毒剂等方式进行消毒处理。在抢救或护理危重病人时，尤其是病人有咯血、呕血等出血现象时，医务人员及陪护人员应加强个人防护，避免与病人血液直接接触。加强对接触疑似SFTS的危重病人的医护人员和家属的防护措施与宣传指导工作。预防控制措施2021/5/750（二）开展各级医疗卫生专业人员培训，提高防治能力。各地应当开展对医务人员和疾控人员的培训工作，提高医务人员发现、识别、报告和治疗能力；提高疾控人员的流行病学调查和疫情处置能力。（三）加强检测，提高实验室诊断能力。发现疑似病例时，应当及时采集标本开展实验室检测。已发生或可能发生疫情的地市级和县（区）级疾病预防控制中心和医疗机构也应当逐步建立该病的实验室诊断能力。预防控制措施2021/5/751（四）做好公众健康教育，提高防病知识水平。积极、广泛地宣传疾病防治和蜱等媒介昆虫的防制知识，使广大群众掌握最基本的预防常识从而有意识地去保护自己，及时有效地采取预防手段，使公众正确对待疾病的发生，避免疫情发生后引起不必要的社会恐慌。（五）做好媒介控制工作，降低传播媒介密度。应当通过开展爱国卫生运动、进行环境清理，必要时采取灭杀蜱等措施，降低生产、生活环境中蜱等传播媒介的密度。预防控制措施2021/5/752诊断与治疗2021/5/753实验室检查血常规检查外周血白细胞计数减少，多为1.0-3.0×109/L，重症可降至1.0×109/L以下，嗜中性粒细胞比例、淋巴细胞比例多正常;血小板降低，多为30-60×109/L，重症者可低于30×109/L。尿常规检查半数以上病例出现蛋白尿（+～+++），少数病例出现尿潜血或血尿。2010发热伴血小板减少综合征诊疗方案2021/5/754实验室检查血生化检查可出现不同程度LDH、CK、BNP及AST、ALT等升高，常有低钠血症，个别病例BUN升高。凝血功能检查大部分患者出现APTT延长，而少有凝血酶原时间延长，纤维蛋白原多正常。2021/5/755实验室检查脑脊液检查白细胞计数正常或轻度升高蛋白、糖、氯化物正常部分患者脑脊液中可检测到SFTSV核酸。2021/5/756实验室检查病原学检查血清等标本中分离SFTSV。血清等标本中SFTSV核酸检测。血清学检查SFTSVIgM抗体。SFTSVIgG抗体。2021/5/757诊断依据流行病学史（流行季节在丘陵、林区、山地等地工作、生活或旅游史；发病前2周内有被蜱叮咬史；或发病前2周内有SFTS患者密切接触史）、临床表现和实验室检测结果进行诊断。1.疑似病例：具有上述流行病学史、发热等临床表现且外周血血小板和白细胞降低者。2.确诊病例：疑似病例具备下列之一者：（1）病例标本分离到SFTSV。（2）病例标本SFTSV核酸检测阳性;（3）病例标本检测SFTSVIgM抗体阳性；（4）病例标本检测SFTSVIgG抗体阳转或恢复期滴度较急性期4倍以上增高者。2021/5/758鉴别诊断应当与人立克次体病、肾综合征出血热、登革热、败血症、伤寒、血小板减少性紫癜、裂谷热等疾病相鉴别。2010发热伴血小板减少综合征诊疗方案2021/5/759治疗

本病尚无特异性治疗手段，主要为对症支持治疗。患者应当卧床休息，流食或半流食，多饮水。密切监测生命体征及尿量等。不能进食或病情较重的患者，应当及时补充热量，保证水、电解质和酸碱平衡尤其注意对低钠血症患者补充。高热者物理降温，必要时使用药物退热。

2010发热伴血小板减少综合征诊疗方案2021/5/760治疗1．病原学治疗

体外实验提示利巴韦林对SFTSV有抑制作用，可试用利巴韦林10mg/（kg·24h）静脉滴注。但有研究显示应用利巴韦林500mgQ12hx4天，和对照组比较在发热时间长短、住院时间及死亡率方面无差别。继发或伴发立克次体、细菌、真菌感染者，应当选择敏感抗生素治疗。危重患者，建议及早给予免疫球蛋白，总量1～2g/kg，分2～3日给予。PLoSOne.2013;8(11):e808022021/5/761对症支持治疗卧床休息，进食易消化的食物，补充能量并摄入适量的维生素和水分，保证水、电解质和酸碱平衡，注意纠正低钠血症。①高热者可给予物理降温，必要时使用退热药物。②血小板明显降低（如低于30×109/L）者，可输注血小板。2021/5/762对症支持治疗③白细胞明显减少者易继发细菌、真菌感染，中性粒细胞低于1.0×109/L者，应用粒细胞集落刺激因子。④注意对肝、肾、心脏等重要器官的保护，避免使用对肝、肾等重要器官有损害的药物，防止多脏器衰竭发生。⑤心功能不全者，应绝对卧床休息，可用强心药、利尿剂控制心力衰竭，对合并有弥散性血管内凝血者，可早期使用肝素。2021/5/763并发症的治疗由于该病容易重症化，可出现肝功能严重受损、呼吸衰竭、肺出血、颅内出血及胃肠道出血、继发真菌及细菌感染等严重并发症，必须积极治疗，严密动态观察病情，加强监护。2021/5/764治疗建议早发现、早休息、早治疗。密切观察病情，筛选重症病例（神经系统症状、出血症状），入住ICU。内环境平衡