城乡居民大病保险

社会保障的制度基础

（从合作机制到理想模式）小组成员：张园芦珊张新珍王聪周玉格陈道发1.人类发展中的社会风险与风险化解机制面对生命过程中的个人及家庭风险、组织成长中的组织风险、社会发展中的政府风险与危机等人类发展中的各种风险，风险化解的四种途径（个人及家庭、商业、国家与政府、志愿事业）均与社会保障。2.社会保障制度中的合作机制作为一类风险化解机制的社会保障，其实质是人类化解风险的一种合作秩序，经由合作放大收益效应，经过制度化成为一种合作机制。3.公私合作：社会保障的理想模式基于社会保障中的合作机制，化解不同风险的公私合作成为一种常态。城乡居民大病保险目录一、太仓模式二、大病保险的基本内容三、大病保险和商业保险的区别四、四方互利共赢一、太仓模式2011年4月1日试点江苏省太仓市人力资源和社会保障局与中国人民保险集团旗下的中国人民健康保险公司合作运行2011年7月，太仓市人社局通过公开招投标的方式，与中国人保健康股份公司江苏分公司苏州中心支公司签订了“太仓大病再保险”项目。将医保基金的累积结余部分的3%约2000万余元购买商业保险的服务，为全市所有参保人员购买了大病补充医疗保险。保障对象：职工医保、城镇居民医保和新农合的参保人补偿标准：大病住院患者一年内单次或累计超过1万元的个人付费部分，可以再次进行报销。根据费用分段，按照53%-82%的比例分级累计进行报销补偿，上不封顶。病患主动要求的高消费、较奢侈、非必要的自费医疗费用，不予报销。一共有10项内容，不在报销范围内，以规避过度用医、过度用药等道德风险。异地就诊也可报销。实施效果案例在江苏省太仓市农村，农村患者刘永娥今年56岁，今年2月查出患有急性白血病。急性白血病属于太仓市大病保险试点范围，可以进行两次报销，绝大多数医疗费都会报销掉。那么，给她看病花了多少钱，又报销了多少钱呢？刘永娥的女儿严晓燕告诉记者，“全部在内30几万，不过还没结束呢，他们说我妈那个这个病，要长期吃的，药费很贵，现在。”她粗略计算，给母亲看病总共花了30多万元，先是由原来的城乡居民基本医疗保险报销了一次，对于自己承担的那部分费用，社保局的大病保险又报销了一次，两次累计报销了24万多元，总计报销比例接近80%。而最近治疗的发票，她还没有去进行二次报销。严晓燕说，有了大病保险二次报销，她家的经济压力也小了很多，虽说仍然欠了不少外债，但还能挺过去，并没有因为母亲的大病让整个家一下子垮掉。二、大病保险的基本内容（一）城乡居民大病保险的含义（二）城乡居民大病保险的保障内容（三）城乡居民大病保险的筹资机制（四）城乡居民大病保险的承办方式（一）城乡居民大病保险的含义大病保险是对城乡居民因患大病发生的高额医疗费用给予报销，目的是解决群众反映强烈的“因病致贫、因病返贫”问题，使绝大部分人不会再因为疾病陷入经济困境。2012年8月30日，国家发展和改革委、卫生部、财政部、人社部、民政部、保险监督管理委员会等六部委《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》发布，明确针对城镇居民医保、新农合参保（合）人大病负担重的情况，引入市场机制，建立大病保险制度，减轻城乡居民的大病负担，大病医保报销比例不低于50%。

（二）城乡居民大病保险的保障内容1.保障对象大病保险保障对象为城镇居民医保、新农合的参保人。2.保障范围参保人患大病发生高额医疗费用的情况下，对城镇居民医保、新农合补偿后需个人负担的合规医疗费用给予保障。3.保障水平以力争避免城乡居民发生家庭灾难性医疗支出为目标，合理确定大病保险补偿政策，实际支付比例不低于50%；按医疗费用高低分段制定支付比例，原则上医疗费用越高支付比例越高。城镇居民医保、新农合的参保人如发生大病高额医疗费超过当地家庭灾难性医疗支出标准先按基本医疗给予报销个人负担的合规医疗费用再次给予报销原则上医疗费用越高支付比例越高高额医疗费用：以个人年度累计负担的合规医疗费用超过当地统计部门公布的上一年度城镇居民年人均可支配收入、农村居民年人均纯收入为判定标准，具体金额由地方政府确定。合规医疗费用：指实际发生的、合理的医疗费用（可规定不予支付的事项），具体由地方政府确定。各地也可以从个人负担较重的疾病病种起步开展大病保险。（三）城乡居民大病保险的筹资机制1.筹资标准各地结合当地经济社会发展水平、医疗保险筹资能力、患大病发生高额医疗费用的情况、基本医疗保险补偿水平，以及大病保险保障水平等因素，精细测算，科学合理确定大病保险的筹资标准。2.资金来源从城镇居民医保基金、新农合基金中划出一定比例或额度作为大病保险资金。3.统筹层次和范围市（地）级统筹，省（区、市）统筹；有条件的地方可以探索建立覆盖职工、城镇居民、农村居民的统一的大病保险制度。

2011年年底，全国新农合、城镇居民医保和城乡居民医保基金累计结余1363．78亿元，其中新农合基金累计结余824．42亿元，城镇居民医保基金累计结余413．57亿元，城乡居民医保基金累计结余125．79亿元。运用现代金融保险工具，发挥“经济杠杆”效用来盘活“救命钱”，应该是结余基金最佳利用的方式，使政府少花钱、老百姓少负担，又能大幅提高应对重大疾病的保险水平。（四）城乡居民大病保险的承办方式1.采取向商业保险机构购买大病保险的方式地方政府卫生、人力资源社会保障、财政、发展改革部门制定大病保险的筹资、报销范围、最低补偿比例,以及就医、结算管理等基本政策要求。招标

招标内容：具体补偿比例、盈亏率、配备的承办和管理力量等签订合同：商业保险机构中标后以保险合同形式承办大病保险，承担经营风险，自负盈亏优惠政策：商业保险机构承办大病保险的保费收入,按现行规定免征营业税。2.规范大病保险招标投标与合同管理原则：公开、公平、公正和诚实信用。合同：明确双方的责任、权利和义务，合作期限原则不低于3年。要遵循收支平衡、保本微利的原则,合理控制商业保险机构盈利率，建立起以保障水平和参保人满意度为核心的考核办法。建立动态调整机制：超额结余及政策性亏损因违反合同约定，或发生其他严重损害参保人权益的情况,合同双方可以提前终止或解除合作，并依法追究责任。

3.严格商业保险机构基本准入条件（1）符合保监会规定的经营健康保险的必备条件；（2）在中国境内经营健康保险专项业务5年以上,具有良好市场信誉；（3）具备完善的服务网络和较强的医疗保险专业能力；（4）配备医学等专业背景的专职工作人员；商业保险机构总部同意分支机构参与当地大病保险业务,并提供业务、财务、信息技术等支持；（5）能够实现大病保险业务单独核算。

4.不断提升大病保险管理服务的能力和水平安全：规范资金管理，商业保险机构承办大病保险获得的保费实行单独核算，确保资金安全，保证偿付能力。加强与城镇居民医保、新农合经办服务的衔接，提供“一站式”即时结算服务，确保群众方便、及时享受大病保险待遇。合作：商业保险机构依托城镇居民医保、新农合信息系统,进行必要的信息交换和数据共享，以完善服务流程，简化报销手续。发挥商业保险机构全国网络等优势，为参保人提供异地结算等服务。与基本医疗保险协同推进支付方式改革，按照诊疗规范和临床路径，规范医疗行为，控制医疗费用。

“收支平衡、保本微利”1、承认商业保险机构合理的利润诉求，使保险机构能够在合理的承办费用和管理成本下，为参保群众提供优质、高效的服务，这些都将成为大病保险制度持续、稳定运行的重要保证。2、“保本微利”的原则确实很难把控，其中原因之一在于，保险业务的综合成本率包括赔付率和费用率两个部分，如果仅仅考虑综合成本率，那么有可能出现一种情况，即赔付率不高(即用于大病医疗费用补偿的金额不高)，但因为费用率较高(即保险公司经营管理费用较高)，从而使综合成本率变得较高，甚至出现亏损。因此，“保本微利”实施的难点和要点之一在于，如何分别确定赔付率和费用率的合理水平和范围。

基本医疗保险大病保险重特大疾病医疗救助建立大病信息通报制度,及时掌握大病患者医保支付情况,强化政策联动,切实避免因病致贫、因病返贫问题。三、大病保险和商业保险的区别大病保险是由政府主导，解决参保群众患大病后“因病致贫、因病返贫”问题的重要制度安排，具有准公共服务产品属性；从经办风险来看，大病保险不允许进行风险筛选，其风险保障额度更高、风险构成更为复杂，必须要有相当的覆盖人群，才能体现保险的互助共济和大数法则；从实施目的来看，大病保险是解决参保群众的大病医疗和高额医疗费用问题，关系民生保障，具有较强的政策性