带状疱疹的诊疗规范2023版

带状疱疹的诊疗规范2023版一：定义：为水痘-带状疱疹病毒（VZV）引起的原发感染为水痘疹，复发表现为带状疱疹的疾病。机体初次感染后病毒潜伏于神经细胞内，机体免疫力下降时病毒再次活化沿感觉神经纤维下行至皮肤某一区域增殖，发生带状疱疹。二：病因及发病机制：①带状疱疹发病危险因素：高龄、细胞免疫缺陷、遗传易感性、机械性创伤、系统性疾病（如糖尿病、肾脏病、发热、高血压等）、近期精神压力大、劳累等是常见诱因。②水痘-带状疱疹病毒（VZV）初次感染在童年，经飞沫和（或）接触引起原发感染，病毒经血液扩散进入表皮细胞引起水痘疹，后进入皮肤粘膜感觉神经，通过轴突逆向输送到临近脊神经后根感觉神经节或颅神经感觉神经节，永久潜伏在神经元中，当免疫力降低时病毒复活通过感觉神经轴突转移到皮肤，从一个细胞传播到另一个细胞穿透表皮引起带状疱疹，分布于受累感觉神经根支配的皮区。一般一生只复发一次，免疫缺陷者可同一皮节发生两次带状疱疹，极少数复发数多次，一般发生于老年和免疫功能低下者。带状疱疹在出疹后至皮损结痂前有传染性，避免接触易感者直至皮损结痂（易感者包括：孕妇、婴儿、免疫缺陷患者）。三：临床表现：1：常见临床表现：发生部位常见肋间神经和颅神经支配皮区【三叉神经（包括眼支上颌支下颌支）/面神经/听神经】、腰骶段神经受累少。皮损沿某一周围神经区域呈带状排列，多发生在身体的一侧，一般不超过正中线。神经痛可在发疹前（数天到数周）、发疹时及皮损痊愈后出现，为刺痛、烧灼痛、微小刺激引发疼痛（痛觉敏感）多为阵发，也可持续性，之后出现红斑或斑丘疹，逐渐出现成蔟小水疱，最后皮肤结痂，过程通常为2-3周（偶见免疫缺陷者呈慢性病程持续数月反复出现小水疱）。有时仅有红斑或丘疹而无水疱称“顿挫型带状疱疹”。极少数仅有皮区痛无皮疹称“无疹型带状疱疹”。2：特殊临床类型：①眼带状疱疹：多见老年人，单侧眼睑肿胀，结膜充血，疼痛剧烈，常伴同侧头部疼痛，引起溃疡性角膜炎、巩膜炎、虹膜睫状体炎、上睑下垂眼外肌瘫痪、三叉神经鼻睫支引起鼻尖鼻翼出水疱、继发青光眼、白内障、视力丧失等需眼科专科治疗。（三叉神经分三支：眼神经、上颌神经、下颌神经。眼神经从三叉神经节发出后最终传到眼裂以上头面部的皮肤、额神经、泪腺神经和鼻睫神经。额神经位于上睑提肌的上方；泪腺神经位于泪腺和上睑的皮肤中；鼻睫神经分布于泪囊、鼻腔黏膜、眼球、下睑以及鼻背等皮肤。上颌神经：属感觉性神经，由眶下神经、上牙槽神经和颧神经组成。眶下神经分布在下睑、上唇、鼻的外侧部和颊部皮肤上，一旦受到损害就会导致支配区发生障碍；上牙槽神经：由上牙槽后支、上牙槽中支以及上牙槽前支三部分构成；颧神经分布在颧部皮肤，如果受到损伤会导致分布区感觉发生障碍。下颌神经：属混合性神经，运动神经支配颞肌、咬肌、翼状肌。）②耳带状疱疹：潜伏在面神经膝状神经节内的病毒侵犯面神经膝状神经节及邻近听神经，引起一侧周围性面瘫、硬腭和舌部疼痛及疱疹及味觉丧失、同侧耳痛及疱疹及听力障碍和眩晕平衡障碍，大多不能完全恢复，严重时波及颅内引局部脑膜炎，本病通常使用激素及神经营养剂治疗。面瘫、耳痛及外耳道疱疹三联征，称为Ramsay-Hunt综合征；③侵犯中枢神经系统：侵犯大脑实质和脑膜时，发生病毒性脑炎和脑膜炎；⑥侵犯内脏神经纤维：致急性胃肠炎、膀胱炎，表现为腹部绞痛、排尿困难、尿潴留等；⑦播散性带状疱疹：免疫缺陷者（恶性肿瘤及年老体弱）出现病毒血症，引起皮肤播散和内脏播散，引起播散性皮肤带状疱疹及内脏炎症导致肺炎、肝炎、脑炎及弥散性血管内凝血（DIC），即使抗病毒内脏扩散的病死率也在5%-15%，多数死于肺炎。严重免疫抑制可无皮损直接内脏扩散。⑧其他：尚有大疱性、出血性、坏疽性表现的带状疱疹。3：并发症表现：①疱疹后神经痛（PHN）：皮疹消退后持续超过4w的疼痛，为病毒持续性复制造成神经细胞和轴突受损，造成背角和神经节瘢痕萎缩、表皮丧失神经支配，持续数周、数月、偶尔数年。②皮肤慢性后遗症：包括色素减退及色素脱失性瘢痕。四：诊断和鉴别诊断：1：诊断：疼痛伴有不对称皮区的带状皮疹和水疱等典型临床表现即可诊断，不典型病例需病毒学（收集疱液PCR检测、病毒培养）确诊。无疹性带状疱疹病例的诊断较难，有局部疼痛或皮肤感觉异常而无皮疹（如出疹前或无疹性病例）可被误诊为肾结石、胆结石或心绞痛等，直到带状疱疹皮疹出现才能作出正确诊断。需做VZV活化反应实验室诊断性检测，操作难度较大，目前主要靠临床诊断。伴严重神经痛或特殊部位带状疱疹，如眼耳等部位建议同时相应专科治疗。对广泛甚至播散性、出血性或坏疽性等严重皮损、病程较长且愈合较差、反复发作者，需抗HIV抗体或肿瘤等相关筛查。2：鉴别诊断

：前驱期无皮损仅有疼痛时诊断较困难，应告知患者有发生带状疱疹可能，密切观察，并排除相关部位的其他疾病。发生在胸部的带状疱疹疼痛容易误诊为心绞痛、肋间神经痛；发生在腹部的带状疱疹疼痛容易误诊为胆结石、胆囊炎、阑尾炎。患者皮损不典型时需与其他皮肤病鉴别，如单纯疱疹变异型虽与带状疱疹类似，但皮损会在同一部位反复发作，疼痛不明显。其他需要鉴别的疾病包括：接触性皮炎、丹毒、虫咬皮炎、脓疱疮、大疱性类天疱疮等。五：治疗（病程通常自限性约2-3周，愈后可色素减退脱失或瘢痕）：治疗目的是缓解急性期疼痛/缩短皮损持续时间防止皮损扩散，从而预防或减轻PHN等并发症。1：抗病毒：缩短病程/加速皮疹愈合/减少新皮疹形成/减少病毒播散到内脏，降低疱疹后神经痛发生率、严重程度及持续时间。抗病毒时机：发疹后24~72h内开始使用迅速达到并维持有效浓度，获得最佳治疗效果，症状出现后72h内迅速达到有效药物浓度；72h之后有内脏播散的疱疹、持续眼和耳带状疱疹、以及免疫功能缺陷者也应该抗病毒；即使症状出现72h后抗病毒药仍对预防PHN（带状疱疹后神经痛）有效。抗病毒药物：包括阿昔洛韦、伐昔洛韦、泛昔洛韦、溴夫定和膦甲酸钠。阿昔洛韦0.4～0.8g/5次/日/7d（免疫受损或严重神经系统疾病5～10mg/kg/q8h/7天）、伐昔洛韦0.3～1g/tid/7d、泛昔洛韦0.25～0.5/tid/7d、溴夫定0.125g/qd/7d、膦甲酸钠静脉滴注40mg/kg/q8h。治疗带状疱疹抗病毒药物肾功能不全相应下调剂量。阿昔洛韦用药期间充足饮水防治药物沉淀于肾小管造成肾损害。肾功能持续下降者停用阿昔洛韦改用泛昔洛韦或其药物治疗。怀疑存在肾功能不全者初始给药前测肌酐水平，但溴夫定无需检测肌酐水平。阿昔洛韦治疗脑膜炎/脑炎：轻中度静脉滴注10mg/kg，每8小时1次，连续治疗10~14d，严重病例应持续治疗14~21d。HIV合并VZV感染，推荐阿昔洛韦或膦甲酸钠治疗。VZV引起的球后视神经炎罕见，因严重危害视力且组织病理学显示有炎症浸润，故初始给予静脉滴注阿昔洛韦及糖皮质激素治疗，对于阿昔洛韦治疗抵抗（耐药）者静脉滴注膦甲酸钠。2：糖皮质激素：急性早期系统应用糖皮质激素并逐步递减可以抑制炎症过程，缩短急性疼痛的持续时间和皮损愈合时间，对慢性疼痛（PHN）无效。推荐剂量泼尼松初始量30~40mg/d口服，逐渐减量，疗程1~2周，不推荐单独使用应和抗病毒药物一起使用。适应症：年龄大于50岁、出现大面积皮疹及重度疼痛、累及头面部的带状疱疹、疱疹性脑膜炎及内脏播散性带状疱疹可使用糖皮质激素。高血压、糖尿病、消化性溃疡及骨质疏松患者谨慎使用。3：镇痛治疗：轻中度疼痛考虑非甾体抗炎药如乙酰氨基酚而布洛芬无效、弱阿片类药曲马多；中重度疼痛使用阿片类药物如吗啡或羟考酮，或治疗神经病理性疼痛药如抗惊厥药钙离子通道调节剂加巴喷丁、普瑞巴林等（具体用法参照表2）。带状疱疹期间重度急性疼痛是发生PHN的危险因素，联合钙离子通道调节剂不仅能有效缓解疼痛，而且能减少PHN发生。研究显示，早期使用普瑞巴林可显著降低带状疱疹期疼痛评分，尤其在疱疹发生7d内使用能显著降低PHN发生率。老年带状疱疹患者的疼痛更常见且为重度，严重影响生活各方面，如发生焦虑、睡眠障碍、无法正常工作或生活。研究显示普瑞巴林联合羟考酮不仅能进一步降低PHN发生率，还可改善患者日常活动与睡眠，提高生活质量。带状疱疹后神经痛的一线治疗药物神经营养药对缓解神经炎症与神经痛也有帮助，常用甲钴胺、维生素B1口服或肌注。4：局部治疗：①物理治疗：半导体激光、氦氖激光照射有局部抗非细菌性炎作用，可消炎、镇痛和改善微循环加快创面愈合促进皮损消退。局部外用3%硼酸溶液进行干燥和消毒，局部外用外用聚维酮碘、呋喃西林预防继发感染。②治疗药物：a局部药物止痛：局部外用利多卡因凝胶、辣