儿科操作规范

临床技术操作规范

儿科学分册宜昌市第一人民医院儿科陈凤仪血液系统疾病技术操作规范骨髓穿刺术适应证1.各类血液病，如各种白血病，再生障碍性贫血，溶血性贫血，血小板减少性紫癜等。2.某些传染病或寄生虫病，有助于确定病原体，如疟疾、黑热病及伤寒等。3.疑有骨髓原发性或转移性肿瘤。4.借助骨髓内发现特殊细胞诊断高雪氏病，尼曼匹克氏病。5.败血症可行骨髓培养了解病原菌。6.骨髓腔内输液。骨髓穿刺术

第一节胸骨穿刺

第二节胫骨穿刺

第三节棘突穿刺

第四节髂前上棘穿刺

第五节髂后上棘穿刺第一节胸骨穿刺

适应证适用于各年龄阶段患儿。禁忌证严重出血症状或穿刺部位皮肤感染。操作方法及程序1.患儿仰卧位，颈后及肩部垫高，头部后仰。2.术者位于患儿右侧，寻找患儿胸骨角，以胸骨正中线上相当于第2或第3肋间隙水平，作为穿刺部位。3.术者戴无菌手套，常规消毒皮肤，铺无菌孔巾。局部不必用麻醉药。4.不用骨髓穿刺针，直接用5~10ml一次性干燥注射器，针头7~8号。5.术者用左手拇指及示指在穿刺点周围将皮肤绷紧固定。右手持注射器，将针头斜面朝下，与胸骨呈45~60°角，于胸骨柄、胸骨体交界处正中进针，刺入到骨膜后再进针2~3mm，直到右手有明显的穿刺骨质的感觉（落空感）。此时穿刺针较稳定地固定在胸骨上，抽吸注射器，见红色骨髓液，根据检查需要抽吸0.2~3ml不等，随后拔针。6.如一次抽取未成功，可将针退至皮下，改变一定方向再次进行穿刺。7.以消毒棉球或纱布压迫局部针眼片刻，胶布固定。注意事项1.较小患儿必要时可先予镇静剂使其安静，或另一人固定其上臂。2.年龄较大患儿需做好其思想工作，说明本法优点，消除恐惧心理，争取患儿合作。3.术者穿刺时双手动作轻柔精细，体察进针深度，一旦右手有落空感时即应停止进针，避免用力过猛，进针过深。胸骨穿刺时手固定胸骨的姿势第二节胫骨穿刺适应证适用新生儿、婴儿及个别幼儿。年长儿骨质硬，不易穿入。操作方法及程序1.患儿仰卧，助手立于患儿头侧，用双臂夹住患儿上肢及躯干，双手固定下肢，穿刺侧小腿稍外展。2.术者立于穿刺肢体对侧，戴无菌手套，以胫骨粗隆为中心，上下严密消毒，铺无菌孔巾。3.1％普鲁卡因局部麻醉至骨膜（一般婴儿用1ml麻药）。4.由胫骨粗隆下1cm前内侧垂直骨面方向刺入，再旋转进针，直至有落空感，拔除针芯，接紧空针，抽取足量骨髓，消毒棉球压迫拔针。注意事项1.绷紧穿刺部位皮肤，以防穿刺针在骨面上滑脱。2.外展患儿小腿时不要用力过猛，以免损伤髋关节和膝关节。3.针芯连同针头一起拔，将骨髓液推注在备好的干净脱脂玻片上，不可继续吸针，再加负压，以免进入空气将骨髓液贴在针管壁上。4.不熟练者，可先将注射器用3.8％枸橼酸钠液冲洗一下，以防骨髓凝固。载玻片上的骨髓液要迅速推片，不断摇动，迅速干燥以保持细胞形态，便于辨认。满意的骨髓片应有薄有厚、有头有尾、上下有边，可见骨髓小粒。第三节棘突穿刺

适应证适用于幼儿。其腰椎2～4棘突较大，骨板松软，易于刺入，且骨髓比较丰富，不亚于胸骨髓。手术操作时患儿看不见，腰部痛觉不敏感，便于消除恐惧心理。操作方法及程序1.患儿侧卧，助手固定患儿成屈曲状。2.术者立于患儿背侧，以第2~4腰椎为中心常规消毒皮肤。3.以左手示指、拇指在第2~4腰椎选择最大的棘突，固定皮肤，局麻至骨膜（同胫骨穿刺）。对准棘突正中刺入，钉住棘突，如棘突尖太小固定困难，可直接穿刺棘突体。用穿刺针由棘肌内缘距棘突尖1~1.5cm处刺入皮肤，以约45°角向棘突体穿刺，到骨膜时轻轻钻入，旋转进针，进入骨髓腔（有落空感）后，如针可竖立，摇动也不倒即停止进入。抽吸骨髓。消毒棉球压迫拔针。注意事项1.进针时一定要钉住骨面，避免滑脱进入其他组织，尤其是骨髓腔。2.选好棘突尖或棘突体后，注意局麻与穿刺部位要一致。

棘突穿刺剖面第四节髂前上棘穿刺

适应证适用于年长儿年长儿大部分骨质已较坚硬，髂前上棘比较松软，有一定宽度，易固定，骨髓较丰富操作安全，易掌握操作方法及程序1.患儿取仰卧位，助手帮助固定患儿下肢。腹部明显膨大者（脏器肿大、腹水较多）可取侧卧、半侧卧位。2.术者立于准备取材肢体对侧，选择左或右髂前上棘的后下方1~2cm处，以此为中心消毒。3.左手示指、拇指分别在髂骨两旁内外绷紧皮肤，以穿刺点为中心进行局麻，直至骨膜。4.右手持骨穿针与髂嵴垂直或以45°角斜向下方旋转刺入，进入骨皮质后，有阻力消失感（进针约1cm），拔针芯，吸取骨髓，若吸不出，可将针芯放入，再深刺或后退1~2mm后再抽吸，直至取出骨髓满意为止。注意事项1.事先做好患儿思想工作，消除恐惧心理，争取合作。2.试吸骨髓后，进针、退针时一定要放入针芯，避免针内塞入组织或小碎片。3.除骨髓培养等特殊情况外，取骨髓量以0.2~0.5ml为宜，否则引起骨髓稀释，可影响结果。第五节髂后上棘穿刺

适应证年长儿髂后上棘骨皮质较薄，骨质较疏松，易于穿刺。骨髓丰富，取材满意，很少被血液稀释。操作安全易掌握。幼儿也多于此处穿刺取骨髓，优于髂前上棘穿刺。操作方法及程序1.患儿俯卧位，助手帮助固定下肢及躯干。2.术者站于同侧，常规消毒，麻醉。3.穿刺点位于臀部上方、骶椎两侧显著突出部位。触摸为棱状边缘，其下放两侧各有一软组织窝。固定皮肤，垂直或向下、前外方向刺入，穿刺针旋转前进，待有落空感后约1cm深度即达骨髓腔，抽吸骨髓液。成功率较髂前上棘为高。注意事项同髂前上棘穿刺。对体弱、重危患儿，尽量不选择髂后上棘穿刺，避免因俯卧位操作影响呼吸或加重病情。儿科急救技术操作规范

第一节气管插管术第二节骨髓腔内输液第三节桡动脉穿刺术第四节洗胃法第五节经外周放置中心静脉导管第一节气管插管术

适应证1.功能性气道梗阻（喉痉挛）；异物致气道梗阻。2.呼吸道痰堵或误吸，须行气管、支气管冲洗。3.任何原因导致自主呼吸不能维持正常气体交换，须使用机械通气时。如窒息、心脏停搏和（或）呼吸停止、神经肌肉麻痹、严重胸廓损伤或开胸手术、呼吸衰竭等。禁忌证1.颈椎损伤，颅底骨折。2.颌面、鼻咽部、上呼吸道畸形或损伤。3.口咽部灼烧伤，吞食腐蚀性物质。作为抢救生命的呼吸支持措施，上述禁忌证有时仅为相对禁忌证。上部气道解剖操作方法与程序操作前准备1.下胃管排空胃内容物。2.开放静脉，有条件时予心电监护。3.阿托品0.01~0.02mg/kg，小壶静滴或肌内注射，并酌情给予镇静剂。经鼻气管插管1.患儿仰卧，头略后仰，颈部平直，由助手扶持并固定。用复苏器（口罩法）加压给氧，改善全身缺氧状态。2.声门运动活跃者，用1％丁卡因咽部喷雾做表面麻醉（新生儿除外）。3.观察鼻腔有无堵塞。4.将气管导管用无菌注射用水或生理盐水湿润。5.由一侧鼻孔插入鼻腔，向鼻内侧方向旋转式推进，通过后鼻道直至口咽部。如遇阻力，切忌暴力插入，可适当改变头部前后位置；也可加用金属导引芯改变导管曲度，使之顺利通过鼻腔。6.用示指拨开上下唇，左手持喉镜由口腔右侧放入，将舌推向左侧，使口、咽和气管轴成一直线，直接暴露声门，直视下经口腔用插管钳将导管插入声门下2～3cm（达标示线）。

新生儿、小婴儿喉位置靠前，助手可轻压环状软骨，以利声门暴露。小儿上呼吸道最狭窄处在环状软骨环，导管若不能顺利通过声门下，不可粗暴用力，应换小一号导管重插。7.插管成功，立即用复苏器加压给氧，以改善用氧状态，并借此检查插管位置是否正确。插管位置正确时双肺呼吸音对称。如双肺无呼吸音，腹部逐渐膨隆，仍能发声，示导管误入胃，须拔出重插。如左侧呼吸音明显减弱或消失，则导管插入过深，须在听诊呼吸音的同时略向外拔出。8.胶布固定，记录导管导管留在鼻外的长度。9.清理气道分泌物。（有条件将吸出的第一管分泌物送细菌培养）10.约束患儿四肢，头肩部沙袋固定，保持头及躯干抬高15°～20°。11.根据病情连接呼吸机机械通气或气囊给氧。12.拍胸片了解插管位置，导管末端应在气管隆嵴上1～2cm。气管内插管：影像学确认正确管端在气管中央不正确管端在右侧主支气管内。注意左胸的塌陷。经口气管插管1.患儿仰卧，头略后仰，颈部平直。2.左手持喉镜，将镜片由舌和硬腭间放入，在中线位向前插入，一旦镜片尖达到舌的基底部，即入会厌软骨凹内（弯镜片）。3.暴露声门（弯镜片），或将直镜片跨过会厌下方，将其挑起直接暴露声门。若暴露不完全，可在环状软骨外压迫气管。4.右手持装有导引芯的导管（弯曲部向上）插入声门。5.拔出管芯，放置牙垫，用胶布缠绕固定。注意事项1.患儿严重发绀、心动过缓应停止操作，用复苏器加压给氧至症状缓解再行插管。2.待声门开放时（吸气时）将导管送入，不可暴力插入。3.注意无菌操作。4.观察导管位置，及时更换浸润的固定胶布。5.监测并记录生命体征。6.注意插管各时期的并发症：（1）插管时：舌、牙龈、会厌、声门、食管及喉损伤。（2）插管后：感染、肺不张、鼻翼坏死及因脱管、堵管致窒息。（3）拔管后：喉水肿、声带麻痹、喉狭窄（喉肉芽肿、声带纤维化）第二节骨髓腔内输液

适应证1.复苏时静脉穿刺3次失败或时间超过90秒。2.静脉输液困难，而又须快速补液或紧急用药时。

禁忌证1.穿刺局部有感染征象。2.胫骨、骨盆骨折。操作方法与程序1.患儿取仰卧位，大腿放在硬平面上，穿刺侧小腿稍外展，腘窝处略垫高。2.穿刺点取胫骨粗隆下1～3cm之前正中平坦面上。3.术者戴无菌手套，常规消毒皮肤，铺无菌孔巾。4.用左手掌抓住大腿、膝部及穿刺部位上方与侧面，以五指握住膝部固定胫骨近端。5.酌情局麻下穿刺。6.进针方向与胫骨长轴垂直，或呈60°角向下刺入胫骨干。用捻转或顶钻方式轻巧有力的刺入。7.阻力突然降低提示已进入骨髓腔，停止进针，取出针芯或打开针帽抽取骨髓以证实。此时穿刺针无须支持即能保持直立。8.用注射器向针管内注入10～15ml生理盐水，检查推注时有无阻力，周围软组织是否肿硬。9.去掉注射器，连接输液装置，固定穿刺针管，用大块无菌敷料包扎支持。一般用输液泵保持一定压力输注液体。10.若失败，拔针，换对侧再做。注意事项1.穿刺部位皮肤应绷紧，以免穿刺针滑出骨外引起周围软组织损伤。2.穿刺方向须避开骺板。3.外展小腿时不可用力过猛，以免损伤膝、髋关节。4.预防并发症：感染；皮肤坏死、胫骨骨折、骨筋膜腔隙综合征、无临床意义的肺栓塞；骨骺损伤。第三节桡动脉穿刺术

适应证1.须重复采集血标本做血气分析、血氨及乳酸盐监测。2.采血困难时，采用此法获取大量血标本。3.需准确监测动脉血压者。禁忌证1.Allen试验阳性。2.局部感染、外伤。3.高凝状态。4.有出血倾向或抗凝治疗期间。操作方法与程序1.患儿手掌置于布卷或沙袋上，手掌向上。2.用碘酒及乙醇严格消毒取血部位及操作者触摸动脉的手指。3.触摸定位后以

45°角进针。4.刺入动脉，不需用力抽拉针栓，即有鲜血呈搏动性喷出。若仅见少量血液，但无血液流出，则多为穿刺过深，针尖已贯穿动脉。使空针保持负压，将针头稍微拔出即可见鲜血涌出。若针管内毫无血迹，则未刺中血管，须重新触摸定位或拔出针头再定位。5.取血后拔针，用纱布或棉球压迫局部3～5min。若仍出血不止，须加压包扎至完全止血，否则易形成血肿。注意事项1.固定采血部位是取血成功的关键。需助手扶持时，不可压迫动脉。2.取血气分析标本时，取血时尽量避免空气进入。若有少许空气进入，拔针后要立即推出。3.注意观察，及时发现血管痉挛、血栓、巨大血肿等并发症。Allen试验1.患儿手腕置于布卷或沙袋上，手掌向上，用力握拳。2.检查者用手指在腕部用力压迫桡动脉或尺动脉，使其停止搏动。3.数秒钟后伸开患儿手指，此时手掌因缺血而颜色变白。4.阴性反应：压迫尺动脉的手指抬起，手掌立即变红。尺动脉供血良好，桡动脉穿刺取血安全可靠。

阳性反应：手掌不能变红。尺动脉功能不良，不可在桡动脉取血，尤其不可放置动脉导管，否则一旦桡动脉发生栓塞可引起手坏死。Allen试验第四节洗胃法

目的：清除胃内有害物。适应证：1.误服药物、毒物。2.新生儿出生后反复呕吐，疑有羊水吸入。3.完全性、不完全性幽门梗阻。4.急、慢性胃扩张。5.小婴儿钡餐造影术后，预防呕吐时误吸钡剂。操作方法与程序（一）人工洗胃法1.患儿右侧卧位，置橡胶围裙于胸前，盛水桶放在头下，弯盘放在口角处。2.按鼻胃插管法插入胃管，确定胃管位置正确。3.抽尽胃内容物，并留标本送检。4.用注射器缓慢注入洗胃液200～500ml，再尽可能全部抽出。若回流不畅，可变换体位或改变胃管深度。新生儿洗胃时，每次注入胃内5ml溶液后即吸出。洗胃应反复进行，直至抽出液澄清无味。5.根据需要向胃内注入药物。6.拔管时将胃管折返，捏紧管腔后迅速拔出。7.记录灌洗液名称、液量，洗出液颜色、气味，患儿目前情况，标本及时送检。8.钡剂造影结束后，可插入较粗胃管吸出残余钡剂，然后用温开水或生理盐水清洗。（二）自动洗胃机操作方法同成人。第五节经外周放置中心静脉导管（PICC）适应证1.须长期静脉输液，估计静脉输液将发生困难者，特别是新生儿、幼婴。2.须快速输液，速度达300～500ml/h。3.须持续深静脉给药或监督者，如完全肠道外营养，输注葡萄糖浓度＞12.5％时。禁忌证除穿刺肢体不可有感染征象外无明确禁忌证。操作方法与程序1.常用血管为腋静脉、肘正中静脉、贵要静脉、腘静脉、大隐静脉，甚至更小的外周静脉，如新生儿手部静脉。PICC有三种方法，所需导管各不相同，常用有外套管的24G~20G导管。2.测