矿井重大灾害性事故处理

2023/2/3教案

（四）矿井重大灾害性事故处理高等职业技术学院测绘系2023/2/3

所谓“重大灾害性事故”，系指灾害程度严重，处理难度较大，能给矿井造成严重危害的事故，称之为重大灾害性事故。众所周知，多年来，我国煤炭行业，随着科学技术进步，装备水平提高，安全管理加强，矿山事故虽然有所控制，从总体上讲处持续、稳定、好转的发展态势（见下图）。2023/2/3全国煤矿安全生产态势图（万吨）6.169.445.035.712.811.4961786107930129218991702151322536002023/2/3

从某种意义上说，煤矿企业“成在安全、败在事故”。矿井发生重大灾害性事故后，必将给国家财产和职工生命安全造成重大损失；因此，如何妥善处理、防止事故扩大，减少事故损失、尽快恢复生产，是煤炭行业的重大课题。以下就：

◆事故类型

◆事故特点

◆处理程序

◆处理原则

◆处理要点等方面谈点浅见。2023/2/3

一、事故类型

重大灾害性事故，按事故性质大体可分为：①瓦斯煤尘爆炸事故②煤与瓦斯突出事故③较大突水事故④较大顶板事故⑤矿井火灾事故2023/2/3

二、事故特点重大灾害性事故，虽然在原因、性质、自然条件、其表现形式、产生的后果、处理方案等方面，均不尽相同，总的来讲，仍有其共同的特点：

※突发性※灾难性※破坏性※继发性※棘手性

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1、突发性

系指事前往往预想不到，瞬间突然发生了事故。由于突发性，往往措手不及，很难在短时间内提出有效的处理方案和安全措施；若有失误，必将造成事故扩大。

2、灾难性系指事故往往造成群死群伤，后果严重。2023/2/33、破坏性

系指事故往往使矿井的生产系统、通风系统、安全设施、巷道、设备等遭受严重的破坏。

4、继发性系指首次事故发生后，在短时间内同类或诱发事故连续发生。2023/2/35、棘手性

一是指事故处理难度大、多变性强、相当棘手。二是指在事故处理过程中，往往会发生灾变，出现意外困难，导致事故扩大等情况。

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据统计，从建国至1999年的50年间,全国煤矿在处理重大灾害性事故过程中,因灾情误判、方案错误、指挥失误、措施不力、灾变继发等原因，仅造成救护队伤亡的就达218起，救护队员死亡457人。开滦、淮南、淮北等矿务局，均发生过救护队员伤亡的情况。重大灾害性事故处理起来如此棘手，究竟应如何正确处理呢？2023/2/3

三、矿井重大灾害性事故的处理程序

重大灾害性事故发生后，除按“矿井消灾计划”的有关事宜处理外，应遵循以下两道处理程序：■事故报告程序■事故抢救程序2023/2/31、事故报告程序煤矿发生事故后，事故现场、事故单位和相关部门，应按国家《煤矿生产安全事故报告和调查处理规定》规定的程序和时限逐级报告，不得迟报、漏报或瞒报。2023/2/32、事故抢救程序事故抢救程序分为现场抢救、预案抢救、方案抢救三道程序。现场抢救——系指事故发生后，若事故现场条件允许（冒顶、触电等），带班干部或班队长，应在报告事故的同时，立即组织现场人员，进行现场抢救。2023/2/3

预案抢救——系指在事发的第一时间，煤矿主要负责人接到事故电话后，除按程序报告事故外，应在专业救护队、总医院医生和有关领导到达之前，立即作出快速反应，迅速启动矿井“事故应急救援预案”，依靠矿井自身的力量，组织“先期”的事故抢救和医疗急救，防止灾变继发、减少事故损失。2023/2/3

方案抢救——系指随着时间的推移，当上级和有关部门的领导及矿山救护队等到达后，事故矿井依据《矿山安全法》和《煤矿安全规程》的规定，应迅速成立抢险救灾指挥部，由矿长任总指挥，制定处理方案，实施的方案抢救。“应急预案领导小组”，不得代行指挥部职责。2023/2/3

抢救指挥部的主要职责是——★听取事故汇报★分析灾害情况★制定处理方案★审定安全措施★下达决策命令★组织事故抢救★恢复正常生产2023/2/3

四、矿井外因火灾事故的处理原则

矿井瓦斯爆炸、较大顶板等灾害性事故的处理，另有专题讲述。本教案只对矿井外因火灾事故处理原则扼要阐述。

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矿井外因火灾处理的基本原则：■事故灾区应立即采取停电、撤人、警戒措施■立即组织现场人员实施直接灭火■迅速成立指挥部，尽快令第一救护队，赴灾区执行“三项任务”■贯彻先救人后灭火或灭救并举原则■要始终注意，先控后灭和防变原则■实施灾变应变原则，必要时应急处理

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五、事故案例案例：国外某煤矿，采煤工作面进风巷发生外因火灾事故（见下图）。

2023/2/32023/2/3

该采面当班出勤40人，当机巷A点突发外因火灾后，班长立即把灾情向矿调度汇报。矿长当即决策下达两项命令：①令班长率领采面人员配戴自救器(过滤式)沿回风巷撤出灾区。②令第一救护队在火点进风侧设风帘控风。结果40人全部牺牲在回风巷，最前面的人已到达C点，而DC间距离只有5m。2023/2/3

现在我们来分析、讨论：

■

该矿长指挥失误在哪里

■应如何正确的决策指挥

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该矿长的两条决策命令都是错误的，因为他违反了矿井外因火灾处理的基本原则。其主要表现在：■该矿长只命令撤人，而没有安排停电、警戒■撤人犯路线错误■控风方法不妥■违反了先救人后灭火的原则等

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正确的决策指挥应当是：

应立即启动“事故应急预案”，组织“预案抢救”。

1、在采面撤人的同时，应令回风系统、相关区域均要停电、撤人、警戒。

2、应令采煤工作面人员从辅助上山“最佳路线”向下撤出灾区。

3、指挥部成立后，制定处理方案，实施“方案抢救”。应令第一救护队赴灾区执行三项任务，而不是设风帘。2023/2/34、应令现场人员打开B风门，实施风流短路。既可早期控制火势，又可为撤退人员供给新风。同时要注意监控瓦斯的动态，严防灾变。

5、应令现场人员从进风侧直接灭火，其灭火方法视火灾性质而定。

6、令第二救护队带必要装备、器材尽快赴灾区实施灭火。若按上述方案实施，不但绝大部分人员可以脱险，火灾也会在早期得到有效控制。2023/2/3

五、事故调查处理

1、事故调查处理原则和要求事故调查处理，应严格遵循国家《煤矿生产安全事故报告和调查处理规定》中“四不放过”原则和“三项基本要求”进行。四不放过原则是：

★

事故原因未查清不放过

★

责任者未受到查处不放过

★

群众未受到教育不放过

★

整改和防范措施未落实不放过三项基本要求是：实事求是、依法依规、注重实效。2023/2/3

六、事故调查组的职责

依据《煤矿生产安全事故报告和调查处理规定》，事故调查组应履行以下“两个查明”、“一个认定”、“三项提出”的主要职责：

两个查明——

查明事故矿井的全称、所有制形式和隶属关系、生产能力、证照等情况。查明事故发生的经过、原因、类别、人员伤亡情况及直接经济损失等。2023/2/3

一个认定——

认定事故的性质和责任者三项提出——

■

提出对责任人员和责任单位的处理建议

■在总结事故教训，提出防范和整改措施■在规定时限内提交事故调查处理报告2023/2/3

七、事故调查人员权力事故调查人员有以下权力:

★

有权进入事故现场进行现场调查

★

有权进行拍照、实物取证

★

有权索取相关资料和听取人证

★

有权采用高科技手段进行现场鉴定2023/2/3灾区救护2023/2/3

一、灾区救护新技术1、灾区通讯技术“无线移动电话”，它发送的信号，可穿透煤层、岩层和土壤，实现远距离输送。达到了方便、快捷、安全、高效的要求。在事发的第一时间，灾区职工能够立即汇报灾情，指挥部能迅速制定有效的抢救方案、组织快速救援。这对减少事故伤亡、降低事故损失、防止灾变继发、组织成功抢救极为重要。2023/2/3

2、灾区搜救技术安徽省某金属矿发生坍塌事故，采用“生命探测仪”实施了成功的救援。

近年来发达国家，在灾区搜救方面，采取了声纳探测、地音探测、机器人搜救等多项先进新技术。以色列等国具有世界领先的矿井“人员定位搜救系统”。

2006年美国某矿的3000米深井，发生瓦斯爆炸事故，13名矿工被困，矿主采用了地面打钻，把机器人从钻孔内送入灾区执行搜救探查任务。因灾情严重，搜救多日，12人死亡，1人重伤。虽然这次机器人搜救失败，但已凸显其搜救技术的先进性。2023/2/33、职工自救装备

职工自救装备，美国矿井，每个井下作业班组，都配有两个“便携式布帘”，做快速构建临时避难峒室应急使用。

加拿大等国，入井人员佩用的自救氧，体积小，重量轻，氧量多，可在灾区使用1小时。美国2006年3月已通过立法，将入井人员的自救氧从现有的1小时增加到2小时，在两年内装备完毕。这就大大提高了灾区遇险人员自救生存机率。而我国国产自救器，在灾区使用时限，仅为30、40分钟，差距较大。2023/2/34、井下安全装备

加拿大某钾盐矿，除装备有先进的安全监测系统和完善的常规安全设施外，井下设有世界一流的“特别避灾峒室”，长45米，宽15米，设有安全门、照明、电话、饮水、食物、氧气、桌椅、床铺、厕所等设施和物品，可供数十人40小时避灾使用。其“安全门”可隔爆、防火、防水、密封，与灾区环境隔绝。（见图一）2023/2/32023/2/3

该钾盐矿，于2006年元月29日发生重大火灾事故，72人被困。灾区人员除立即用“无线移动电话”，向矿汇报灾情外-→并立即佩戴自救器-→迅速撤离到“特别避灾峒室”中避灾-→救护队快速出动-→并和灾区人员联系进一步了解灾情-→采用高科技灭火手段扑灭火灾-→恢复灾区通风-→成功营救出全部72名被困人员。从事发到处理结束仅用26小时。

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从加拿大钾盐矿重大火灾事故的成功处理，可给我们以下几点启示：■高科技是实现煤矿安全生产的必要前提。

■高投入、高装备、严管理，是实现煤矿安全生产的基础。■加强安全培训，人员高素质是实现煤矿安全生产的保障。2023/2/3

二、灾区人员行动原则当事故发生时，灾区人员应遵循以下行动原则：■立即汇报■积极抢救■安全撤离

■妥善避灾

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1、立即汇报

汇报时，要实话实说，把事故发生的单位、时间、地点、原因、性质和灾害程度汇报清楚；不清楚的情况不要乱说，以免误导领导决策。如：

某国某矿发生爆炸事故后，远离爆炸点，被爆波冲击到的职工，错误汇报了事故性质，导致领导决策失误，死亡40多人。

1995年，某国有矿井，采煤工作面发生了瓦斯爆炸事故，井下职工误汇报“突出”，在抢救过程中发生了连续爆炸，造成重大人员伤亡，死亡76人，其中13人是参与事故抢救人员。2023/2/3

2003年某国有矿井，发生“5.13”瓦斯爆炸事故，死亡86人。事发后，在远离爆炸点，-590大巷第三台皮带机的流动电钳工向矿调度汇报了灾情。矿立即令四个救护小队赴灾区救援。由于汇报及时，搜救及时，搜救出了28名烧伤人员，其中有9人重度烧伤，但伤后无一死亡。

所以事故发生后，灾区人员第一项行动原则：“立即汇报”是重要的。2023/2/32、积极抢救——讲两点安全注意事项：

一是，若现场条件允许，应立即实施现场抢救。如：发生触电、冒顶等事故。

二是，应采取有效措施，在确保抢救人员自身安全的前提下，去抢救他人，否则就会造成扩大伤亡。如：

2000年某矿采煤工作面冒顶埋一人，因未加强好周边支架，就急于去扒人，结果在处理过中，发生二次冒顶又埋4人，造成5人死亡。

1987年，某矿，采面冒顶，包括跟班区长在内埋5人，班长组织抢救中，发生二次冒顶，包括班长在内，又埋4人，处理结果死亡8人，重伤1人。2023/2/33、安全撤离——

也讲两点安全注意事项：一是，事发时条件不允许抢救，就进行自我保护，安全撤离。二是，在抢救过程中发生危及安全的紧急情况时，也应立即撤离。某矿皮带机火灾死亡17人，其中1人佩戴好自救器后，本可安全撤出灾区。但他没立即撤离，坐等同班好友，氧气耗完而死亡。某矿发生电缆火灾死亡21人，其中有2人属扩大伤亡。由于灾区内还有工人未撤离完，现场有一名副矿长，令其他人员立即撤离，他带着另一名职工，在没有佩戴自救器的情况，顶着浓烟，进入灾区去营救其他工人，结果一个人也未救出，2人却葬身灾区。2023/2/34、妥善避灾——

再讲两点安全注意事项：

一是，事发后，灾区灾情严重，既不允许抢救，又不允许撤离，就应妥善避灾。

二是，撤退途中后路冒堵等，也应就近避灾。

1982年某国有矿发生皮带机着火事故。事故发生后，灾区采取了断电措施。正在北二大巷岩头施工的7名工人，局扇停后走出工作面时，见大巷浓烟滚滚。当时进矿时间不长的三名新工人，心里素质差，不听班长等人劝阻，强行从烟雾中逃生，结果死于灾区。班长沉着冷静，率另外4人退回迎头避灾，并开压风自救，数小时后火灾扑灭，4人安全获救。2023/2/3

三、灾区避灾原则

1、选择适宜峒室当事发后，灾区遇险人员不具备撤离条件或撤离后路被堵时，应就近选择适宜峒室避灾。如：可利用变电所、机电峒室、两风门间巷道或临时构筑避难峒室。

2、保持良好心态在避难峒室避灾时，遇险人员要沉着冷静、坚定信心、互相鼓励、克服困难、不悲观、不忧虑、静坐待救。严禁大哭大叫、焦躁乱跑。

1961年某矿变电所着火，遇险53人，其中：保持良好心态、静坐避灾的18人获救；其余35人均因哭叫乱跑死亡。

3、加强安全防护可就地取材构建临时挡风墙、吊挂风帘，防止有害气体涌入。2023/2/3

4、改善生存条件遇险避难人员应服从领导，听从指挥，注意节灯、节食、节水。有条件时可利用压风自救，尽可能延长生存时间。解放前淮南大通煤矿冒顶一工人被堵，喝水沟水，吃自己的窑衣，坚持20天奇迹般获救。

2005年河北某石膏矿发生冒顶事故，埋堵一人。抢救到第15天，已超过生存极限，竟奇迹的获救。其原因就是他除冷静、自信外，靠喝自己的小便，延长生存时间，终于得救。

2007年湖南某地方煤矿发生突水事故，死亡9人，另有3人被困后，喝水沟水，坚持111小时成功获救。2023/2/35、积极联系求救如电话联系；在峒室门口挂工具等求救标志；用铁器有节奏敲击管路、铁道等发出求救信号；也可指派有经验的同志去探索新的撤退路线。

6、集体探索求生在上述努力全部无效，弹尽粮绝、灯灭，奄奄一息的情况下，不要坐以待毙，可集体手挽手摸巷帮管路、铁道探索求生。2023/2/3

四、灾区人员自救、互救的原则和方法

自救、互救前已讲述在此主要阐述在救护队和医生到达之前，灾区人员，应根据伤员伤情，就地取材，按照“三先三后”原则及时、正确的对伤员进行创伤急救处理。2023/2/3

三先三后”原则是：◆

对出血伤员应先止血，后护送。◆

对骨折伤员应先临时固定，后护送。◆

对呼吸停止的伤员应先进行人工呼吸，后护送。2023/2/3

五、爆炸及重大火灾事故遇险人员如何自救逃生？这是该专题的难点之一，是十分重要的安全知识，每位职工都应掌握。灾区遇险人员自救逃生时，应遵循以下：四大要点、两大原则、三条路线。2023/2/3

1、撤退四大要点

1）总的要求要沉着、冷静、不慌乱，服从领导，听从统一指挥，互救互助，按避灾路线有序撤离。严禁个人盲目逃生。

2003年某矿发生特大瓦斯爆炸后，指挥部命令井下全部人员，立即实施紧急撤离。远离爆炸点的皮带机司机，接到紧急撤离命令后，吓得魂飞魄散，失去理智，连上井的路线都忘了；当他逃到盲巷口时，撕开栅栏，闯入盲巷窒息死亡。

2023/2/32）当听到爆炸声或感到爆炸波时应迅速背朝爆波方向卧倒，脸朝下，头放低；若有水沟，应卧沟边，用湿巾捂住鼻口，瞬间屏住呼吸，避免呼吸道灼伤。

3）当爆炸波过后

应迅速配戴自救器，沿最佳路线，撤出灾区。2023/2/3

4）当撤退路线冒堵时

应选临时避难峒室，静坐待救，并注意：

※就近选择支护良好、有毒有害气体少的峒室。

※组织好节灯、节食、节水、互救；有条件时可利用压风自救。

※室外要设求救标志——如挂衣服、工具等。

※发出求救信号——可有节奏敲击管路、轨道、开关等。

※必要时可派有经验的老同志探索新的撤退路线。

※当时间很长，灯灭、粮尽时，可集体沿管线、巷帮探索求生。2023/2/32、自救逃生两大原则一是：若人员位于“进风侧”：

应迎风撤出灾区。

二是：若人员位于“回风侧”：

要立即配戴自救器；绕捷径，从“最佳逃生路线；适速进入新鲜风流；迎风撤出灾区。2023/2/3

六、自救器佩用

《煤矿安全规程》规定：入井人员必须随身携带自救器。自救器是一种体积小、重量轻、便于携带的矿工灾区自救的专用装备。自救器分“过滤式”、“隔离式”两大类。不同类别的自救器其构造、工作原理、适用条件和佩用操作方法也各不相同。每位职工都要熟练掌握本单位自救器的佩用操作方法，确保能在事发后的“30或40秒内”快速打开，正确佩戴完毕。只有这样，你才可能安全逃离灾区。2023/2/3

1、要求每个下井工，句句要记清；会用自救器，安全有保证。

2023/2/32、使用方法－－七言口诀

前转手托撕护套，拇指撬开封印条。丢掉上壳取主体，丢掉下壳带头套。拔掉口塞咬口具，拉开销环吹口气。鼻夹腰带夹系齐，适速捷径离灾区。2023/2/33、安全注意事项

服从领导，听从指挥。沉着冷静，切勿绊碰。禁言闭嘴，咽掉口水。关爱当头，手语交流。罐热勿躁，生氧之道。适速捷径，安全逃生。2023/2/3事故案例剖析蒲白矿务局安全监察管理部

☆顶板事故剖析2023/2/3南桥煤矿“3.22”顶板事故一、事故经过：

1998年3月22日八点班，掘进三队队长贾某正召开班前会，零点班班长王某七时左右电话汇报“工作面及巷道压力大，有片帮、断棚现象”。贾某安排早班班长李某某组织本班人员，对压力大的地方，由外向里加棚维修，棚子必须背实、刹紧。指定班长李某某观察顶板，全面协调指挥，加棚时注意安全，维修好后再生产。

李某某带领杜某、白某、范某、任某四名工人加棚维修，其余八名工人由外向里运送材料。维修到距工作面13米处，发现顶板掉碴和断棚响声，有人喊：“向外跑”，人员快速撤退，李某某摔倒，当即被冒落下来的棚梁、煤、石头埋压。清点人员不见李某某，就赶快到冒顶地点扒煤抢救。12时46分将李某某扒出，经抢救无效死亡。

二、事故原因分析：

1、直接原因：支架失去稳定性，发生推垮型冒顶事故。

2、重要原因：2023/2/3

（1）生产管理和现场管理不严、不细，致使工程质量低劣，巷道部分支架刹顶不实，背帮较差，受相邻矿采动压力影响，片帮严重，导致支架失稳。

（2）对压力异常增大的事故隐患，采取针对性措施不力。

3、间接原因：

（1）职工安全意识淡薄，缺乏安全知识，识险辩险能力差。

（2）业务保安责任落实不够扎实，区队干部安排工作不具体，处理重大隐患，队干没有现场跟班指挥。

三、事故点评：

这起事故发生在新掘巷道的加棚维修期间，可以说明，该巷道在初始的支护强度设计方面就存在不足，对地质变化和围岩压力的预测预判工作做的不到位，从而导致施工单位不得不采取紧急的加棚维护措施。同时，施工区队在巷道支护已发生严重破坏的情况下，进行加棚维修时，没有制定有效的针对性措施，区队管理人员对维修工作重视不够，既未向生产技术部门和其它相关部门及时汇报，又无区队管理人员跟班现场指导、指挥，只是凭借以往经验仓促上阵，致使施工人员在施工过程中未严格按巷道维修原则施工，在外段支架未彻底加固、退路不畅的情况下，在里段盲目施工，最终，外段支架被压断，李某在外撤途中摔倒，被棚梁和煤岩埋压致死。

2023/2/3再者，这也是一起典型的因工程质量低劣而引发的事故。巷道在施工初期，就因区队生产管理、现场管理和质量验收不严、不细，导致工程质量低劣，部分支架背帮、刹顶不实，导致巷道因受相邻矿区采动影响，而发生片帮和围岩、支架破坏等隐患。这提醒我们，在生产安全管理中，必须加强生产现场和工程质量管理，必须要加强科队管理人员和现场施工人员的责任落实工作，及时消除各种隐患，杜绝事故的发生。

2023/2/32023/2/3南桥煤矿“5.4”顶板事故1998年5月4日早班，采煤二队在14510工作面机头施工缺口，发生冒顶事故埋压两人，一人脱险一人死亡。一、事故经过：

1998年5月4日，采煤二队早班班长王某带领李某某、冼某某施工14510工作面机头缺口。他们三人进入工作面机头缺口做好准备工作，布置炮眼完毕。这时工作面其他人员已经收工升井，按《作业规程》应该边放炮边维护顶板，但他们并没有按规程要求去做，而是将装好的炮一次性放完，并违章在大面积空顶下攉煤，由于空顶时间较长，顶板上一块长2米、宽1米、厚50－300毫米的石块突然冒落，将正在攉煤的李某某、冼某某当场埋压，经抢救冼某某脱险，李某某死亡。

二、事故原因分析：

1、直接原因：空顶作业，发生冒顶事故。

2、重要原因：（1）大面积（4.7×2.00米）空顶，班长王某违章指挥，工人李某某、冼某某违章作业。2023/2/3（2）盯面安监员南某擅离职守，工作责任心差，使现场失去监督管理。

3、间接原因：

（1）《作业规程》及安全技术措施贯彻不力，安全教育抓的不够，职工“安全第一”思想树立不牢。

（2）现场管理松懈，管理人员责任心不强。

三、事故点评：

这起事故首先是在没有严格按照作业规程要求施工的情况下发生的。班长王某身为生产现场的安全第一责任者，应该知道三大规程中明确规定：严禁空顶作业。可是王某却为了提前完工，进行违章指挥，使李某和冼某在大面积空顶的条件下，冒险作业，导致冒顶伤人。同时，《煤矿安全规程》第五条明确规定：职工有权制止违章作业，拒绝违章指挥。而李某和冼某在接受违章指挥时，对自己应有的权利不明确，没有有效地行使自己的权利，由此说明，该矿在对职工的日常安全教育方面存在严重漏洞，对职工的安全教育和培训抓的不严、不细、不全面。

这起事故发生在其他人员已经收工升井以后，即交接班这个特殊时段，作业人员心理慌张、注意力不集中、情绪急躁，极易出现误操作和违章行为。这就要求我们必须加强交接班期间以及其它特殊时段的安全管理，制定并严格执行交接班安全管理制度。

盯面安监员组织纪律性不强、素质差，在现场的安全监督检查不力。在盯面范围内有人员作业时，安监员必须盯面在现场，对出现的任何隐患有督促整改、落实的责任，对出现的任何“三违”，有制止、处罚的权利。而该盯面安监员提前离岗，使隐患和“三违”行为没有得到及时有效遏制，从而导致事故发生。2023/2/3南桥煤矿“5.4”顶板事故现场示意图2023/2/3马村煤矿“5.22”顶板事故1999年5月22日23时，采煤四队在113507高档普采工作面发生一起顶板事故，伤亡一人。

一、事故经过

1999年5月22日，采煤四队四点班在113507高档普采工作面中巷向机头方向回采。约23时，距中巷22.9米处移溜过程中，该班班长曹某某发现此处有长5米范围内没有打贴帮支柱，支护强度不够，当即安排职工补打贴邦柱，在支护过程中，煤壁区顶板突然来压下沉，造成该处（长5米、宽3米、高度1.0－1.5米）冒落，正在此处检查移溜子的验收员任某在向机尾撤退时，未及时跑出冒顶范围，被冒落的煤矸埋压。事故发生后，班长曹某某带领本班工人进行抢救，23日零时20分将任某救出，因伤势严重，经抢救无效于23日1时35分死亡。

二、事故原因分析

1、直接原因：顶煤离层冒落，埋压致死任某。

2、重要原因：（1）工作面地质构造比较复杂，裂隙比较发育，割煤后没有及时支设临时贴帮支柱，形成局部空顶，造成顶煤离层，导致突然来压发生冒顶。（2）现场管理松懈，班长、质量验收员、安全员没有发挥应有的作用，对支柱迎山无力、初撑力低、无贴帮支柱、支护质量差等重大隐患没有及时督促整改。2023/2/3

（3）作业人员安全意识淡薄，违章指挥、违章作业。

3、间接原因：特殊地段开采无针对性安全技术措施。

三、事故点评：

针对这起事故，可以从以下几个方面来进行分析：

1、发生冒顶的区域恰在工作面中部地质变化带，没有进行贴帮支护的地段，距离中巷22.9米，矿山压力较大，必须制定相应的安全技术措施，并加强支护。可是，当班在生产过程中，竟然在该处5米范围未进行贴帮支护，形成局部长时间空顶，直到移溜时，方才发现隐患。由此说明，现场人员的防患意识差、责任心不强，对空顶作业可能造成的恶果认识不足；当班班长、验收员对工程质量、现场安全管理、隐患排查不严、不细；支护工的安全自保互保意识差。

2、该工作面在过中巷期间出现地质变化，无针对性的安全技术措施，无区队干部跟班，说明区队和管理科室对工作面出现的变化重视不够，安全责任意识淡薄，安全技术管理滞后。

3、劳动组织相对混乱。在补打贴帮柱进行加强维护期间，验收员进入煤壁侧检查移溜情况，不符合《煤矿安全规程》关于劳动组织的相关规定。

4、事故预防和出现险情时的应急措施不力。在井下作业过程中，作业人员必须处在安全的地点，并清理好退路，无关人员不得进入施工区域。显然，当班验收员的行为不符合此项规定，致使在预防不力的情况下，撤退不及，被冒落的煤埋压致死。

2023/2/3马村煤矿“5.22”顶板事故现场示意图2023/2/3朱家河煤矿“11.6”顶板事故1999年11月6日凌晨2时21分，采一队11501工作面机尾5m处发生顶板事故，致一人伤亡。

一、事故经过

11月6日零点班，采一队跟班副队长××安排张某等三人在机尾茬作业，当机组在机尾割煤后，张某等三人进行移主梁，打贴帮支柱，移溜子时煤壁侧有浮煤，张某即进入煤墙侧清理浮煤。2时21分，顶板突然来压，推倒支架，顶煤（长7.0m×宽2.5m×厚1.5m）随之跨落，将张某埋压，经全力抢救无效死亡。

二、事故原因分析

1、直接原因：顶板来压推倒支架，顶煤冒落将张某埋压致死。

2、主要原因：（1）工作面煤层结构复杂，节理发育，顶板松软、破碎，难支护，且11501开切眼于1995年底形成，已放置4年，加之多处冒落，虽经处理，但顶板完整性被破坏。技术措施针对性不强。（2）职工“违章作业”，操作不规范。（3）隐患处理不及时，支护质量差，现场管理不到位。2023/2/33、间接原因：

（1）职工安全教育不够，“安全第一，预防为主”的方针树立不牢，“自保互保”意识差。

（2）没有严格执行业务保安制度，

（3）新工较多，技术素质差，施工组织不细致。

三、事故点评：

这起事故发生在朱家河煤矿刚刚试生产的第六天，在这起事故中，假如我们能够做到以下几点，就能够避免此次事故的发生：

1、在初采前进行严格验收，及时了解巷道的围岩、支护等状况，发现不安全情况，及时根据现场实际情况制定有效的安全技术措施，并认真落实。

2、加强对新工的教育和培训，增强职工的自主保安意识，规范职工在现场的实际操作程序，并能够做到对周围顶板、支架、煤壁等情况的随时观察，发现顶板来压能够及时撤退。

3、提高现场管理人员的总体水平及安全意识，随时注意观察作业地点周围环境，发现顶板来压、煤壁片帮能够及时撤退作业人员。朱家河煤矿“11.6”顶板事故现场示意图2023/2/3白水煤矿“1.16”顶板事故

2002年1月16日4时，采一队17502机采工作面机尾发生冒顶事故，伤亡一人。

一、事故经过：

17502机采工作面后部，煤层走向倾角较大，实施仰采，由于地质构造复杂，煤层松软，采煤过程中煤矸冒落，处理时顶没有背实，且采高偏大。

1月16日零点班，采一队按照正常生产程序安排生产。4时机组割完煤，换梁时发现此段掉渣，表现出支护无力的状态，班长立即组织人员抢修，在抢修无效的情况下，立即撤出人员，但是老空侧的王某某反映迟钝，撤之不及，顶煤冒落推倒支架，被埋压窒息死亡。

二、事故原因分析：

1、直接原因：顶煤冒落推倒支架，王某某被埋死亡。

2、重要原因：（1）顶煤矸漏空，背顶不实，为安全生产埋下了隐患。（2）发现此段支护无力，加固处理措施不力，没有按由外向里的程序进行。（3）王某某疲劳作业，先一天零点升井后，未休息去县城为儿子寄钱购物，精力不足，在遇到险情时反映迟钝，躲避不及。2023/2/33、间接原因：

（1）现场管理不到位，班组长、安全员盯防经验不足，责任心不强，处理隐患时组织混乱。

（2）安全技术措施存在漏洞，针对性不强。

（3）遇地质变化带后，未采取队干跟班制度。

（4）有重生产轻安全思想。

三、事故点评

造成“1.16”顶板事故的主要原因有二：一是工作面在仰采期间发生漏顶，在采高偏大的情况下未能将顶部背实，致使支架处于失稳状态（老空不实）；二是在生产过程中调整原支护时的防范措施不得力，没有采取先加固、支护，后调整原支护的办法进行，从而造成顶煤离层冒落推倒支架，发生事故。仔细分析这起事故，从区队到班组，首先是管理上重视不够，重生产轻安全。在发现严重的安全隐患后不及时采取有效措施进行调整，依然是该开帮就开帮，这种行为直接导致接顶本就不实的支架进一步失稳，使煤顶离层。白水煤矿“1.16”顶板事故现场示意图2023/2/3在此种情况下，隐患已经形成，如果当班队干能够予以足够重视，制定有力的安全技术措施，采取安全的、合理的支护方案，并安排有经验、技术熟练的老工人进行操作、处理，通过现场监督，事故依然可以避免。但是采煤队传统的管理模式，限制了队干在现场安全协调指挥生产的能力，使指挥渠道不太顺畅，下达的指令和进行的安排不够科学、合理，造成没有经验的王某某在毫无思想防备的情况下，被冒落的顶煤及支架埋压致死。

这起事故带给我们的教训是：在处理隐患的过程中，一定要制定严密、科学的安全措施，领导干部要亲临现场进行指挥、指导，保证政令畅通，并要进行严密的现场监督；对可能发生的一切情况进行预想预知，同时采取有效的预防措施，防止事态进一步扩大。

2023/2/3马村煤矿“9.3”顶板事故2002年9月3日，采煤二队零点班在115506炮采工作面发生一起顶板事故，伤亡一人。一、事故经过

2002年9月3日，采煤二队零点班在115506炮采放顶煤工作面中部偏机头段回采，7：40左右在第七茬移第3根副梁时，跟班副队长冯某某突然发现顶板掉碴，并伴有异常压力响声，立即招呼作业地点的工人迅速撤离，作业现场的两名工人和当班正在帮助注液的副班长及时向机尾方向撤出，冯某某和班长郭某某向机头方向撤退，在撤退过程中发生大面积推垮型冒顶（长16M、高2.5－3M），冯某某被推倒的柱梁和顶煤埋压，工人郭某某被砸伤腿部。事故发生后，矿迅速组织人员采取可靠措施进行抢救，约12：00将冯某某救出，但冯某某胸部受到严重创伤，现场死亡。

二、事故原因分析:1、直接原因：大面积推垮型冒顶，发生埋压致人死亡事故。

2、重要原因：（1）支护质量差，特殊支护不全，支柱数量不足，个别梁间距超过《作业规程》要求，支护强度不够，导致离层顶煤在矿压作用下发生了滑移，推倒支架发生冒顶。2023/2/3（2）工作面投产验收把关不严，现场管理存在严重漏洞，安全隐患未及时整改落实。

3、间接原因：

（1）“作业规程”审批把关不严，初采初放安全技术措施针对性不强。

（2）区队在组织工人学习《作业规程》和《初采初放措施》时重视不够，致使个别职工未经培训就上岗作业，工人对重大灾害事故的预防及避灾知识掌握不够。

（3）安全生产责任制没有得到有效落实，初采初放领导小组成员工作责任心不强，监督检查不力，未及时认真监督做好安全隐患的整改落实工作。

三、事故点评：

发生这起事故的最重要、最主要、也是最直接的原因是支护质量低劣、支护强度达不到要求，造成推垮型冒顶，所以这起事故的核心应是支护质量和支护强度的问题。采煤工作面的支护强度设计和支护质量验收制度，是作业规程的主要内容，必须明确规定。显然，马村煤矿采二队在组织职工学习作业规程时，是否组织了考试，是否使每位职工都真正明白作业规程的要求；在工作面作业的过程中，是否真正按照作业规程要求进行作业；在质量验收过程中，是否进行了严格把关；初撑力是否按要求进行了测试，并达到规程要求；这些问题都值得探究。

支护质量是实现采煤工作面安全的最基本、最根本保障，来不得一丝马虎，否则，就会酿成恶果。该工作面初采初放期间，存在支柱数量不足、特殊支护不全、工程质量差等重大隐患，本就不具备继续生产的条件，应立即停产整顿，而初采初放领导小组却未采取任何措施，任其生产，在发生事故时，现场无小组成员跟班。2023/2/3由此事故我们可以看出，假若现场操作人员在操作过程中，发现支柱数量不够，不具备安全生产条件时，正确行使职工的“十项权利”，拒绝生产，这起事故就可能不会发生；假若班组长在不具备生产条件下不违章指挥工人生产，这起事故也不会发生；假若当班质量验收员和安全员中的一人，对这种不具备安全生产条件而进行违章生产的行为及时予以制止，这起事故也就不可能发生；假若矿初采初放领导小组真正发挥其作用，这起事故也就不可能发生。从这起事故我们可以看出，安全第一的思想在各级人员中树立的还不牢固，重生产、轻安全的现象还十分严重，安全管理的各项制度还没有真正落到实处，安全工作的各道防线还没有真正发挥作用。马村煤矿“9.3”顶板事故现场示意图2023/2/3朱家河煤矿“3.19”顶板事故12502工作面形成于矿井基建时期，当时施工切眼机尾段，多处顶煤冒落，顶部采取木垛绞架背顶。3月初采一队搬到该面进行生产。2003年3月19日凌晨2时10分，工作面机尾9米处发生顶板事故，伤亡一人。

一、事故经过

2003年3月19日，工作面已初采三个循环，机尾30米严重超高，采高达2.5米。零点班出勤47人，值班队干主持召开班前会，会上强调：工作面正在初采阶段，机尾30米超高，以前有冒顶现象，条件很差，安排有经验的人在机尾作业，煤机割煤时，必须降低采高，走一节槽子就要停下来及时支护。班长安排分为10个茬，方某、赵某、杨某为一茬，被分在机尾最后5节槽子。23时工人更衣下井，到工作面后，跟班副队长张某、刘某，班长姚某和安检员对工作面进行了检查，安排各茬工人维护。24时左右，煤机开始从机尾20米处向机尾割煤。采取前进一节槽子，就停下来移梁支护的方法进行。当煤机割到距机尾4米处停机支护，跟班副队长刘某和班长姚某及安检员帮着移完顶梁，姚某在煤机处监护顶板，安检员和刘某协助赵某和方某在采空区侧打带帽切顶支护，姚某看到顶板掉渣（2时10分），大喊快跑，他和安检员、刘某、赵某、方某向机尾撤出，杨某撤之不及被随之冒落的顶煤（长4.2m、宽5m，厚3m）埋压。正在处理顺槽溜子的跟班副队长张某闻讯赶来，立即组织抢救，大约一小时将杨某救出，经医院全力抢救无效死亡。2023/2/3

二、事故原因分析

1、直接原因：生产区间前后绞架支护，随着推采已离层的顶煤失稳，推倒支架冒顶，杨某撤退不及被埋压致死。

2、主要原因：（1）此段前后为绞架区，支架稳定性差，推采时没有针对性的安全技术措施。（2）初采时，严重超高未采取有效措施，支护强度低。（3）违章指挥、违章作业，未按照“作业规程”支设戗柱、戗棚等特殊支护，贴帮柱数量不足。

3、间接原因：（1）该工作面形成时间较长，并且切眼机尾段在施工期间多处顶煤冒落，特别是冒顶区前后都是绞架支护。（2）初采初放期间现场管理较差，隐患处理不及时、不到位。视重大隐患于不见，强行生产，存在重生产轻安全思想。（3）初采初放安全技术措施中，对绞架区支护没有针对性安全技术措施，技术管理存在漏洞。（4）职工安全素质低，自保意识、避险能力差，冒险作业，“安全第一”思想树立不牢。（5）班前会质量差，布置工作不细致，泛泛而说，针对采高超高、原绞架支护段存在的隐患没有强有力措施。2023/2/3

三、事故点评针对朱家河煤矿“3.19”顶板事故，分析事故症结，吸取事故教训，防止此类事故再次发生。

12502工作面是在矿井基建时形成，放置时间较长，工作面顶部已有木垛绞架，煤层顶板离层、断裂、破碎。初采初放期间，机尾30米段采高达2.5米。工作面当时仅推采了三个循环，进度也只有1.8米。针对这些情况，假如在初采初放之前就对机尾30米段的隐患进行了彻底处理；假如管理人员在审批安全技术措施时，能够严格把关，对机尾特殊地段制定了专门的现场安全技术措施；假如我们能从思想上高度重视12502工作面的初采初放，严格执行初采初放期间管理干部现场跟班制度；假如能认真做到对机尾30m段支柱初撑力的监测，保证支柱初撑力达到规定值；假如对工作面采取了及时的贴帮支护和特殊支护，杜绝了支柱的超高朱家河煤矿“3.19”顶板事故现场示意图2023/2/3使用，支护强度也达到要求；假如跟班队长、班长、安检员三人中，有一人责任心强，做到对工作面的认真检查，这些隐患就一定能查出，“3.19”顶板事故也就不会发生。让我们时刻牢记这起事故的教训，在日后的初采初放中，切实加强现场安全管理，实现煤矿安全生产。2023/2/3白水煤矿“4.6”顶板事故2005年4月6日16时，预备队22514工作面机尾段发生冒顶事故，伤亡一人。

22514工作面回采时切眼已形成五个月，机头低机尾高倾角150～160，机尾与顺槽连接处在原掘进时已冒顶，高约3.5米，长2.5米，处理冒顶绞架18层。

一、事故经过：

4月6日早班推采第二茬帮，预备队领导在班前会上泛泛地强调：“初采初放期间注意安全，保证安全生产”，随后职工就入井作业。崔某某与其他两位同志被安排在机尾段作业。13时炮后主梁全部移完。移付梁时崔某某在机尾煤帮侧（中柱）看护顶板，其他两位同志偏机头侧由低向高移付梁。16时左右换到第六根付梁，听到顶板上部有较大响动。崔某某喊声“跑”，三人就同时向机头方向撤离，崔某某躲避不及被埋压，经抢救无效死亡。

二、事故原因:1、直接原因：上部顶板（3.0×2.0×0.6）离层，推倒支架，造成冒顶致崔某埋压致死。

2、重要原因：（1）切眼曾经冒顶高约3.5米、长2.5米，处理冒顶时绞架18层，加之此处倾角150～160，初采初放对顶板控制没有针对性的安全技术措施。2023/2/3

（2）现场工程管理不力，管理人员责任心不强，管理责任不实，重点区域盯防不到位，没有抓住薄弱环节。（3）坡度段支柱与底板间无麻面，架眼与顶板接茬处未采取连接支护和对棚六柱，支护无力。

3、间接原因：

（1）开工前没有组织规范的工程验收，急于生产。

（2）区队安全管理不严不细，班前会工作安排空泛没有针对性，典型的重生产轻安全，存在走形式的现象。

（3）职工自保互保意识差，识别问题能力差。

三、事故点评:

分析这起事故的发生过程，可以看出，当时该组三人在施工时，移副梁放顶作业的操作是基本到位的——三人一体，一人监护，二人作业，符合作业规程的规定。可是，事发突然，监护人（受害人）崔某某及时发出口令，使其他二人得以及时撤离，而本人却躲避不及造成事故。以当时工作面机尾的地质条件和支护状况来说，应该是不具备安全生产条件的。可以说，该工作面形成时间太长及匆忙生产是造成此次事故的主要原因。大环境不良，是生产过程中重大隐患存在的根本性因素。如果从管理上能够意识到这一点，各级领导、专业科室及区队队干能够真正认识到这一重大隐患的存在，而不是单纯地将验收工作当作走过场，2023/2/3白水煤矿“4.6”顶板事故现场示意图

把该负的安全责任真正承担起来，采取积极、有效的技术方案去加以解决，一定会将掘进期间遗留下来的隐患提前消除。其次，任何过程的安全管理，都需要现场具体的作业人员和管理人员根据实际情况加以解决。该面正处于初采第二个循环，工作面煤层倾角较大、底板光滑、支柱初撑力不够等隐患未及时处理，造成顶板离层是必然的。当时工作面虽然有科室管理人员和区队队干跟班，操作、监护也基本到位，但是未能采取及时有效的加固支护措施，移副梁放顶时本身就降低了支护强度，使主梁失去了副梁的依托，且老空垮落使顶板处于动压状态，由此可以说明现场制定有效的应急措施和方案，也是日常管理中应着力加强的一个方面。2023/2/3白水煤矿“3.13”顶板事故

2006年3月13日7：20分,掘二队在17507下顺槽综掘工作面发生一起顶板事故，伤亡一人。

一、事故经过：

2006年3月13日零点班,掘二队在17507下顺槽综掘工作面施工。当班安排施工两个循环。第二循环割完煤约7时左右，发现顶板由煤转为碳质泥岩。接着按作业程序移设前探梁，进行临时支护。右手侧前探梁悬吊正常，当悬吊左手侧前探梁时，由于第一根锚杆丝外露短无法悬吊，就将前探梁第一道链子悬吊在第二根锚杆上，按规定背上两根方木和6根搪材，然后进行锚杆施工。由于巷道较高，锚杆机易发生倾倒，班长李某某安排杨某进工作面与其余二人一起施工顶锚杆，7：20分左右施工第三锚杆眼时，顶板突然来压，班长叫快跑，瞬间顶板压弯并分开前探梁跨落，杨某避之不及被埋压，经抢救无效死亡。

二、事故原因分析：

1、直接原因：顶板整体冒落，压垮前探梁，致杨某被埋压死亡。

2、重要原因：2023/2/3

（1）临时支护没有进行科学验算，支护方式存在缺陷。（2）前探梁材质差，管子锈蚀严重。（3）前探梁悬吊位置不当，接顶不实。

3、间接原因：（1）现场监督检查不严，纠正违规行为不力。（2）出现地质变化，认识不足，防范措施不到位。（3）职工培训不严不细，操作过程人员站位不当。

三、事故点评：

“3.13”顶板事故的发生首先是因为前探梁钢管被压弯曲变形、几近折断，其次是顶部一块完整的石头沿滑面冒落，将工作面迎头完全覆盖。尽管前探梁的材质有问题，但即使是符合要求的前探梁，也可能会出现重量更大的岩石将其压弯，这就说明，其本质在于锚杆支护巷道采用前探梁临时支护方式就存在问题。根据事后对作业规程和临时支护更改措施的检查发现，临时支护的强度没有进行切合实际的验算，同时，更改临时支护方式和锚杆的锚固端形式较为随意，支护用品的检验、验收执行不到位，技术管理措施不力。假如锚杆支护强度真正复合实际要求，锚杆就不会脱落；如果临时支护方式切合实际、强度符合要求、背顶紧实，作业人员就能够及时撤退；如果工序组织合理、作业人员站位正确、退路畅通，作业人员就不会被埋压。2023/2/3

此起事故教育我们，在技术管理方面应加强制度管理和过程规范，现场管理方面应着力于应急防范，要求操作前一定要有预防和避灾意识。如果杨某在工作时有避灾意识和防范经验，就不会站在锚杆机以内协作打眼，从而迅速逃生，避免悲剧发生。因此，煤矿职工在学习专业知识和安全规定的同时，要不断提高实践中认知危险源的能力和水平，增强避灾意识，着力防范，而现场管理人员也要在各环节作业中提升专业技术水平，提高对地质变化的认识和判断能力，以安全防护为主，对各环节的施工制订临时的安全技术措施和应急防范措施，加大执行力，以实施保落实，以确认保安全。白水煤矿“3.13”顶板事故现场示意图2023/2/3朱家河煤矿“10.13”顶板事故

采一队2006年10月13日零点班，12506综采工作面机尾处发生顶板事故，冒落石块滚动挤压伤亡一人。

一、事故经过

10月13日零点班，工作面机尾12m放完震动炮，3：30分采煤机从距机尾25m处向机尾割煤，割完煤后，机组从机尾向机头方向反刀拾煤。在距机尾21.3m处，由于该段处于地质变化带，煤层松软，上部呈鱼鳞片状，工作面采高不够，机组切割部不能顺利通过，于是在该处作业的支架工吴某将第58架支架前梁收回。当机组后滚筒运行到第58架支架下时，机组液压升降系统发生故障，机组司机停机检修，吴某就将收回的支架前梁向前支设，这时顶板来压，冒落一块（1.5m×1.1m×1.05m）不规则石块，砸在机组后滚筒上，石块反弹到工作面刮板运输机上,由于工作面向机尾方向倾角-150，则石块沿刮板运输机向机尾方向滑去，在机尾过渡槽石块被挡住，翻倒在煤壁侧，将正在该处作业的姚某挤压，经抢救无效死亡。二、事故原因分析

1、直接原因：冒落石块滚动，挤压姚某致死。

2、重要原因：（1）姚某违反作业规程，进入煤壁侧作业。2023/2/3

（2）大坡度段割煤技术措施不健全。（3）机组通过地质变化带措施不力。（4）吴某操作违反作业规程，冒险蛮干。

3、间接原因：（1）职工的安全教育不够，“安全第一，预防为主”思想树立不牢，自保意识差。（2）职工操作不规范，技术素质较差。（3）现场生产管理薄弱，监督管理不到位。

三、事故点评：针对这起事故，从以下几个方面来加以点评：

1、对于机采工作面大坡度段的安全管理，必须制定有针对性的技术防范措施。设置警戒的安全距离必须根据工作面底板角度科学、合理地确定，不能不根据实际、一成不变地确定为20米，这起事故的发生地点在距机尾23米处可以印证这一点。

2、管理人员未在现场把规程落到实处。机组运行期间规程明确规定煤壁侧不允许站人，在现场的茬长、班长、验收员、跟班副队长、安检员，如果有一人能够对此项规定做到认真落实，事故就可以避免，遗憾的是没有人做到。

3、当日7时10分左右是交接班时间段，也是事故发生的特殊时段。当时姚某因为急着完工，从而造成盲目蛮干，酿成事故。这起事故提醒我们，要切实加强交接班前后薄弱时段的安全管理。2023/2/3

“10.13”事故发生时，恰逢机组运行到顶板破碎段，造成顶部岩块冒落，机组、刮板输送机都在运转，岩块从运转的滚筒上落下后滚向机尾，将站在工作面煤壁侧机尾段工作的姚某轧死。而岩块的冒落是因为12506工作面破碎段支架间错距大，无侧护板，致使顶板支护不充分造成的。假如当时在破碎段首先加强支护，然后割煤，事故就可能避免；假如在破碎段先停机、停溜子，并进行维护，即使岩块冒落也不会滑下伤人；假如当时12506工作面在用的ZFZ-2400-16-25型支架有侧护板，能防止顶部岩块冒落，事故也可避免。所以制定科学合理、切实可行的综采工作面过地质变化带和特殊地带的安全管理措施，加强特殊地段、重点区段的安全管理，强化职工安全教育和培训，是防止此类事故的根本保证。2023/2/3榆阳煤矿“2·14”顶板事故

2007年2月14日10时30分，通风维修队在3102风桥处发生一起顶板事故，伤亡四人。

一、事故经过：

2007年2月14日，通风维修队早班按计划对3102进风顺槽风桥进行检修维护。队长张某某8：10带领10名工人入井。8：40进入施工地点，队长张某某对施工地点进行敲帮问顶以后，安排工人把落下的大块矸石破碎后运走，然后进行支护准备工作。10：00锚杆机运送到施工地点准备打锚杆，张某某（队长）发现顶板活石，在用钎杆处理时，顶部岩石（3460mm×3100mm×210mm）突然冒落，现场人员躲闪不及，当场将张某某、李某某、薛某某、张某四人压在岩石下面。经抢救，10：30将全部遇险人员救出，并用矿120救护车立即送往星元医院抢救，四人经急救无效先后死亡。

二、事故原因分析：

1、直接原因：顶板冒落造成四人伤亡事故。

2、重要原因：（1）施工违反“三大规程”，未采取临时支护措施，空顶作业。（2）现场安全管理监督不力。2023/2/3（3）劳动组织不合理，施工程序存在严重错误。

3、间接原因：（1）职工安全意识薄弱，未树立“安全第一”思想。（2）有重生产，轻安全现象。

三、事故点评：发生如此重大顶板事故，反映出榆阳煤矿现场管理、安全监督管理、技术管理上存在着严重的漏洞，这起事故表面上看是偶然的，但全面看又有很大的必然因素。此次事故发生在榆阳煤矿放假检修的第三天，矿级主要领导纷纷外出，对于检修的管理涣散失控，责任漂浮，没有严格执行“4.3.3”带班制度、重点环节跟班指导工作制度，致使现场施工的随意性较大，安全生产责任制形同虚设。现场没有安全监察管理人员监督，放弃了安全监督管理，降低了隐患排查力度，使事故隐患不断发展，劳动组织混乱，违章指挥、违章作业重复出现，处理活石时，全部工作人员没有撤出，同时处于危险之下继续工作。技术管理也存在严重的漏洞，没有针对具体施工条件制定安全技术措施，现场施工时也没有采取临时支护措施，职工在大面积空顶下作业习以为常。职工没有牢固树立“安全第一”思想，习惯性违章指挥、违章作业的恶习没有根除，反映出榆阳矿的安全教育培训制度，职工的安全素质、技术素质，有待进一步的完善和提高。2023/2/3☆机电运输事故2023/2/3朱家河煤矿“10.18”运输事故一、事故经过：

10月18日四点班，掘一队在11507掘进，班长安排职工刘某开运输顺槽口横跨07工程巷的一部溜子。当二部溜子司机牛某拉完煤传递信号停机时，发现一部溜子无人停机，就到一部溜子机头查看情况，发现无人值守，就停下溜子。再检查发现回煤坑中有刘某躯体部位，急忙汇报班长及跟班队长，大家来到事故现场，发现刘某已经死亡。

二、事故原因分析：

1、直接原因：刘某操作不规范，被拉入溜子致死。

2、重要原因：刘某未严格执行操作规程，存在误操作。

3、间接原因：刘某安全意识薄弱，自主保安意识差。三、事故点评：

根据现场情况推断，本起事故死者刘某作为一名岗位工，习惯了将矿灯、自救器放在一边干活，有可能在横跨溜子机头时，不慎一脚踩空，脚被卷入溜子机头，将人带入机头下方所致。据了解，死者刘某家住农村，身体比较单薄，白天在家干了大半天农活，晚上上夜班，2023/2/32023/2/3身心劳累，反应迟钝，行动迟滞，自我保安意识减弱。本次死亡事故，要求我们基层管理者，特别是区队的管理干部，在重视生产经营的同时，要进一步关心职工群众生活，认真做好职工的班前确认工作，关注职工情绪、心态变化，遇到情况更要及时解决纠正，只有这样才能做到万无一失，安全生产。

在日常安全管理之中，对岗位工未能引起足够的重视，尚存在漏洞。特别是掘进队的岗位工，人员变化较频繁，应加强对他们的培训，不断提高他们的安全意识和操作水平，使职工在作业过程中遵章守纪，干标准活，做好自保互保。同时坚持安全质量标准化建设，加强现场精细化管理。2023/2/3☆通风事故2023/2/3南桥煤矿“8.27”通风事故

一、事故经过

1996年8月27日，掘进一队四点班在18皮轨石门掘进，班前队干谢某强调了有关安全注意事项。班长冯某带领梁某等11名工人到工作面后，安排梁某等6人在后面清矸，自己带领其他人到工作面和李某等人装矸。大约装到半车矸时，冯某发现梁某不在，便问李某等人，李某回答说“不知道”。车装满后（约在18时左右）冯某未给任何人打招呼便私自离开工作地点。下班后，其他人员到区队值班室已是28日凌晨1时左右，值班队干谢某问验收员冯某某，怎不见班长冯某和工人梁某，冯某某认为二人早已提前升井回家去了，故此谢某没有再追问。到28日7时左右，夜班放炮员李某去18回风上山口解手，发现18回风上山栅栏处有一顶矿帽，同时栅栏被破坏里面有灯光，便报告了夜班班长闫某，闫某又向值班领导及生产调度作了汇报，并立即采取措施进入盲巷，发现了冯某、梁某两人，当即从里面将两人救出，经查已窒息死亡。2023/2/3二、事故原因分析

1、直接原因：窒息死亡。

2、重要原因：

（1）冯某、梁某违犯劳动纪律，擅自脱岗，破坏通风设施强行进入盲巷。

（2）区队管理松懈，劳动纪律松驰，职工组织观念不强。

3、间接原因：

（1）考勤制度未能切实有效落实，管理不严不细，井口考勤员对入升井人员情况不明。

（2）职工安全意识差，互保意识不强。

三、事故点评：

1、班长冯某和工人梁某组织纪律性差，在工作期间私自离岗，严重违反劳动纪律；二人在私自离岗后，损坏井下通风设施（栅栏），并冒险进入盲巷，属严重“三违”行为。说明职工煤矿安全知识缺乏，安全意识差，自保互保意识不强；区队在对职工的教育和培训方面存在漏洞，对井下停风地点的危险和通风设施的重要性向职工宣贯的不到位，对职工煤矿安全知识培训不力，在班组长的选用方面考察不严。

2、该矿在通风设施管理方面存在漏洞。如果当时在18回风上山巷道口设置了清楚的“禁止进入”警标，梁某和冯某就可能不会进入盲巷；如果用永久密闭代替了栅栏，二人就难以进入盲巷；如果二人具备煤矿安全生产知识，懂得进入盲巷可能造成窒息死亡，他们就不会不知死活，进入盲巷。2023/2/32023/2/3

3、考勤制度和区队管理制度不严不细，区队与考勤系统的信息流通不畅，考勤预警机制不全。冯某和梁某在长达16个小时内没有升井，考勤室却不知晓，即使知晓却不及时向调度室或区队报告；区队队干在未见二人升井的情况下，轻信当班工人的汇报，既不进行认真调查，也未及时去考勤室核对，在管理上草率、马虎、不认真，从而失去了对二人的营救时机。所以，区队和考勤室应负管理之责。2023/2/3☆演讲2023/2/3“我要爸爸不要钱”

亲爱的伯伯、叔叔阿姨们：

你们好!

我叫刘媛，是咱矿务局高三应届毕业生，前几天刚刚参加完高考，正在焦急的等待成绩下来。

考前就得知要举办此次“安全主题演讲”活动，于是在积极做好高考准备之余，下决心来参加这个活动。因为我是成千上万矿工子女中的一员，父亲刘俊山现在朱家河煤矿采二队上班。因为从父亲以及他的工友们经历的许许多多事迹中，给我留下太多太多感人的故事，太多太多沉重的体会，太多太多想对矿工叔叔表白的心里话……。今天我放下手头的志愿表，放弃和同学朋友的交流与嬉戏，不同妈妈姐弟拉家常，只想登台向叔叔们一吐我的心声而后快。

也许你的儿女比我还小，仿佛一个个顽皮、淘气的小精灵，也许他们比我大，正是满怀憧景快乐成长的花