儿童血尿诊疗方案

儿童血尿诊疗方案血尿是儿科泌尿系统最常见的症状，指尿中的红细胞高于正常。其标准为：当取10ml清洁新鲜中段尿离心1500r/min,5min，取沉渣镜检，尿红细胞>3个/Hp时，考虑有病理意义。当出血量>1ml/L，则可见肉眼血尿。【血尿的定位定性分析】根据尿红细胞形态变化的检查，将血尿分为肾小球性及非肾小球性血尿两大类。（一）肾小球性血尿指血尿来源于肾小球，见于：1.原发性肾小球疾病：如急性、慢性及迁延性肾小球肾炎、急进性肾炎、肾病综合症，遗传性肾炎，薄基底膜肾病。2.继发性肾小球疾病：如系统性红斑狼疮、紫癜性肾炎、乙肝相关性肾炎。3.单纯性血尿或孤立性血尿。4.剧烈运动后一过性血尿。（二）非肾小球性血尿：1.血尿来源于肾小球以下泌尿系统（1）泌尿道急性、慢性感染。（2）肾盂、输尿管、膀胱结石。（3）结核。（4）特发性高钙尿症。（5）胡桃夹现象。（6）先天性尿路畸形：如肾囊肿、膀胱憩室。（7）先天性肾血管畸形：如动静脉瘘、血管瘤。（8）药物所致肾及膀胱损伤：如头孢拉定、环磷酰胺、磺胺、庆大霉素。（9）肿瘤、外伤及异物。（10）肾静脉血栓。2.全身性疾病引起，如血小板减少性紫癜、血栓性微血管病、血友病。【诊断步骤】（一）鉴别是否为真性血尿，假性血尿可见于：1.红色尿：尿中某些代谢产物及药物如卟啉、酚红等均可使尿呈红颜色；某些食物中的色素也可导致红色尿；新生儿尿中含有较多尿酸盐也可呈红色。尿潜血实验及镜检红细胞均为阴性。2.血红蛋白尿及肌红蛋白尿：如阵发性睡眠性血红蛋白尿。潜血阳性，但镜检红细胞阴性。3.泌尿道出血：如阴道、下消化道出血混入。表1.形成假性血尿的常见物质（二）多次重复尿检查的必要性鉴于健康人尿中有时可排出少量红细胞及以上检测方法各自存在一定的局限性，仅根据单次尿检结果确定有无血尿，特别是程度较轻又不伴临床症状的血尿较为困难，成人应用尿红细胞排泄率的结果代替了Addis计数方法来确定有无血尿，但在儿科由于在一定时间内准确留取尿标本较为困难，较少应用。已有较大规模尿筛查研究发现，对同一儿童3次尿样品送检，以3次均阳性诊断血尿的百分率为0.5％，而以任意1次检查结果为阳性者其发生率达4％，因此，对1次尿检发现尿红细胞轻度增多者，有必要重复多次尿检，一般在2～3周进行2～3次复查。（三）判断血尿来源1.肉眼观察：暗红色血尿多来源于肾实质或肾盂，鲜红色或带有血凝块者常提示非肾小球性疾病，血块较大者可能来自膀胱出血。2.尿三杯试验：初段血尿示病变在尿道，终末血尿见于膀胱颈、三角区、后尿道及前列腺疾病，全程血尿则提示肾脏、输尿管、膀胱疾病。目前此方法应用较少。3.尿常规检查：血尿伴有大量蛋白尿时考虑病变在肾小球，尿沉渣镜检发现管型多为肾实质病变。4.尿红细胞形态检查：采用相差显微镜及扫描电镜观察尿红细胞形态，但这两项检查设备要求较高，目前已经被光学显微镜观察尿红细胞形态的方法所代替，当尿中以变形的红细胞为主时，为肾小球性血尿，当尿中红细胞形态基本正常均一是为非肾小球性血尿。我们的诊断标准为严重变形红细胞(环形,芽孢,穿孔)≥30%以上称为肾小球性血尿,<15%时称为非肾小球性血尿。5.尿沉渣分析：尿沉渣分析仪应用了流式细胞术和电阻抗法，用以定量检测非离心尿中包括红细胞在内的有形成分，可以协助判断血尿的来源，而且方便快捷，适用于门诊筛查。（四）结合病史及体检综合分析1.年龄特点（1）新生儿：考虑新生儿自然出血症，严重缺氧、肾静脉血栓。（2）幼儿：常见泌尿系感染、畸形，其次为遗传性肾炎、薄基底膜肾病等。③儿童：常见为急性肾炎综合征，各类原发、继发性肾炎，高钙尿症、胡桃夹现象等。2.病史（1）有无前驱感染及时间关系，如急性链球菌感染后１～４天出现血尿，而IgA肾病血尿多发生于呼吸道症状后３天以内。（2）近期有无药物应用史。（3）有无外伤史。（4）有无鼠类接触史对流行性出血热的诊断极为重要。（5）有无紫癜、皮疹及肝炎病史。（6）有无血尿、肾衰、耳聋等家族史，为遗传性肾炎、家族性良性血尿提供线索。3.伴随症状：（1）伴有蛋白尿、水肿、高血压应考虑肾小球性疾病。（2）伴有明显的尿路刺激症状，多见于泌尿系统感染，其次要注意除外肾结核累及下泌尿道。（3）肾区绞痛要考虑泌尿系结石。（4）有全身多系统损害要考虑系统性红斑狼疮，伴不明原因发热、贫血及咯血应疑为肺出血肾炎综合征。（5）发热伴面、颈、上胸部潮红出血点、休克、少尿应考虑流行性出血热。（6）有胃肠炎表现，随后出现溶血性贫血、血小板减少要考虑溶血尿毒综合症。（五）其他实验室检查和特殊检查的选择1.确定为非肾小球血尿：中段尿培养协诊泌尿系感染；尿钙／尿肌酐，２４小时尿钙；出凝血指标；血沉、PPD、X-线除外结核；B超，观察有无结石、畸形、肿物、左肾静脉受压；膀胱镜直接观察血尿来源部位。2.确定为肾小球性血尿：血BUN，Cr，CCr说明肾损害程度；２４小时尿蛋白定量、血白蛋白、血脂情况；ASO、C3、ANA、ENA、dsDNA、乙型肝炎相关抗原可鉴别肾炎