儿童创伤评估及初步处理方案

儿童创伤评估及初步处理方案【小儿创伤评分】是用来快速评估损伤严重程度的方法，可以用于分流儿科伤患，并决定是否需要转运到小儿创伤专科。该评分由6项参数组成，评分≤8的患儿应被送往指定的小儿创伤专科（表1、表2）。

表1小儿创伤评分类别+2+1-1体重>20kg10～20kg<10kg气道正常稳定不稳定收缩压>90mmHg50～90mmHg<50mmHg中枢神经系统清醒迟钝昏睡开放创口无小大骨折无闭合性开放性或多处表2小儿创伤评分>8预计死亡率<1%<8建议转送到小儿创伤专科4预计死亡率50%<1预计死亡率>98%【儿童常见创伤】（一）四肢外伤四肢外伤很常见，比较严重的是闭合性或开放性桡骨、尺骨和股骨骨折。必须进行神经系统检查。1.诊断若有以下症状及体征考虑存在骨折：疼痛、肿胀、变形、骨擦音、异常运动和功能丧失。骨折可以是闭合性的（皮肤无破损）或开放性的（皮肤有伤口）。开放性骨折会导致严重的骨感染。2.治疗（1）止血①直接压迫止血。②使用血压计袖带，使充气高于动脉压，只可用于短时间（＜10分钟）控制出血。（2）预防感染①清创是防止伤口感染最重要的措施。②伤口缝合若伤口超过24小时、伤口中有赃物或伤口是动物咬伤的，伤口不能缝合。③预防破伤风如果没有接种破伤风疫苗，给予破伤风抗毒素1500-3000U，并给予破伤风类毒素接种。已接种过破伤风疫苗者，给予一剂破伤风类毒素注射，以达到强化的目的。④抗生素使用一般伤口彻底清创后，不必使用抗生素，但伤口超12小时或创伤致深层组织，应给予抗生素。（3）骨折初步处理包括定位、夹板固定、神经血管检查和止痛治疗。夹板固定要点：在夹板固定前，清洁和包扎创口；在夹板内加入敷料填充，并在压力点加入额外的填充物；夹板固定范围必需包括骨折处上下相邻的关节。可根据需要选择不同类型的夹板固定。在事故现场，可以使用木板、杂志、桌脚等任何替代物。虽有固定，搬运患儿仍需注意，以免造成二次损伤。开放骨折通常是遭受巨大外力伤害造成，故必须确定有无造成其他损伤。除了感染，开放性骨折的并发症还有神经压迫。治疗开放性骨折的方法包括清洁伤口、包扎而不缝合、静脉注射抗生素、制动及禁食。如条件允许，行外科清创术。（二）头部外伤可分为原发性和继发性，原发性脑损伤是指创伤期间造成的脑损伤，包括脑挫伤、脑震荡、弥漫性轴索损伤和颅内出血。继发性脑损伤包括那些由于代谢的影响在创伤后的一段时间出现的损伤表现，如脑缺血和脑水肿。这类损伤多见于创伤后数小时至数天，及时正确的治疗能降低其发生率。1.诊断（1）头部外伤史。（2）意识模糊、意识丧失、惊厥。（3）颅内压升高，可以导致生命体征改变。颅内压升高可出现Cushing三联征：高血压、心动过缓以及呼吸不规则。在儿童，心动过缓通常最先出现，可作为脑疝的发生标志。查体可发现瞳孔不等大或散大。2.治疗（1）禁食。（2）保持呼吸道通畅。发现并解除气道阻塞，预防胃内容物反流，以及维持足够的气体交换。在创伤患者的气道管理中，应考虑潜在的颈椎损伤可能，保持中线定位和采用双手托颌法来打开气道和保护颈椎。在这种情况下，绝对禁止倾斜头部或抬高下巴，颈椎的固定应采用硬颈套。（3）限制液体摄入。必要时给予甘露醇降低颅内压。（4）床头抬高30度。（5）外耳道流液、流血时禁止堵塞。（6）诊断治疗其他损伤。（三）胸腹部外伤1.胸部外伤包括肋骨骨折、肺部挫伤、气胸和血胸。因儿童的胸壁比成人柔软，有时胸部广泛外伤，而不出现肋骨骨折。严重时可伤及心脏，心前区穿透伤或胸部挤压伤时需考虑心包填塞可能。心包填塞表现为脉压减小、颈静脉充盈和心音低钝。心律失常表现常见心动过缓、无脉性电活动（PEA）和心搏骤停。2.腹部外伤钝伤和穿透伤可能会损伤不同器官，涉及实质脏器及空腔脏器，脾损伤最为常见。通常可有大量内出血积聚在腹腔而导致低血容量性休克，亦可见于盆腔或腹膜后脏器损伤。3.治疗（1）肺组织挫伤的治疗包括：吸氧治疗、密切监测、气管插管，必要时予机械通气。（2）临床确诊张力性气胸后，需要立即用粗针头在患侧第2肋间锁骨中线处刺入胸膜腔或在第4～5肋间腋中线处放置一个闭式引流管以排气减压。（3）出现心包填塞症状，应及时进行心包穿刺和静脉补液。（4）出现出血性休克时，应进行输血治疗。（5）收入外科病房或转诊。（四）烧伤1.烧伤深度分级：Ⅰ度烧伤局部红肿干燥（又称红斑性烧伤），有疼痛和烧灼感。Ⅱ度烧伤局部红肿，有大小不一水泡，创面潮红，非常疼痛。Ⅲ度烧伤创面硬如皮革、干燥、无渗液、无感觉、蜡白或焦黄甚至碳化。Ⅳ度烧伤深及组织、肌腱甚至骨骼。烧伤面积评估，手掌法（不计手指）可用于烧伤面积估计，儿童一掌面积为体表面积的0.5～1.0%。2.治疗（1）烧伤创面的早期处理治疗开始前首先应灭火，停止燃烧。将儿童裹在一个毛毯或地毯里滚动，小心不要遮住面部以防止吸入烟雾。化学烧伤则用大量的清水冲洗。除去衣物和配饰。烧伤不需冷敷或湿敷，用清洁干燥的绷带包扎伤口。随后的治疗包括清洗和清除松散的表皮和水泡，可应用包括凡士林纱布、三联抗生素软膏和硝酸银等。大部分较浅伤口（包括表皮）和面部可以用清洁干燥的敷料覆盖或用含抗生素或凡士林纱布覆盖。深度烧伤的清洗及覆盖可选用磺胺嘧啶银。（2）保持气道通畅如患者出现吸入性损伤的临床表现，应早期进行气管插管，以免随水肿增加导致后期插管困难。对烧伤患者气管插管，气管插管的大小必须略小于正常号，并且要做好进行环甲膜穿刺术的准备，以防急需。另一个肺相关问题是吸入颗粒和气体导致支气管痉挛。急救处理包括，吸入或输注支气管扩张剂、肾上腺素、糖皮质激素，及时给予氧气治疗。（3）补液除需供给生理需求量外，严重烧伤在数小时内因严重的毛细血管渗漏到间质，对于烧伤体表面积10%以上的患者，必须立即复苏扩容。24小时总补液量的前一半应该在前8小时内给予，剩下的一半在之后的16小时内给予。通常，第一个24小时内给予等渗晶体溶液，如生理盐水加5%的葡萄糖或半张盐水加5%的葡萄糖。输液总量=生理需要量+每1%烧伤面积液体量2～4ml/kg，扩容公方案如下：例如体重20kg，烧伤面积25%。第一个24小时补液总量=1500ml+4ml/kgx20kgx25=1500ml+2000ml=3500ml（头8小时给予1750ml）第二个24小时给第一天需要量的1/2-3/4。补液期间要密切监控患儿情况，目标尿量依据年龄不同：儿童，1ml/（kg·h）；婴幼儿：1～2ml/（kg·h）。虽然体表烧伤面积大于10％～20％的患者液体复苏是建议通过静脉进行，但在某些资源有限的情况下，需迅速启动口服补液，以减少发病率和死亡率。可使用渗透压范围260～330mOsm/L口服含盐液（如乳酸林格液加上葡萄糖，或世界卫生组织推荐的口服补液盐），或通过鼻胃管给予补液。烧伤患者口服补液与静脉补液相比的缺点是，吸收时间增加，内脏灌注不