吸附破伤风疫苗接种知情同意书（2019年版）可编辑_第1页
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附件262019版XX省非免疫规划疫苗接种知情同意书吸附破伤风疫苗受种者姓名：性别：出生日期：年月日根据《中华人民共和国疫苗管理法》第九十七条：非免疫规划疫苗，是指由居民自愿接种的其他疫苗。吸附破伤风疫苗为非免疫规划疫苗。【疾病简介】破伤风是由伤口感染破伤风杆菌后引起的一种严重感染性疾病，以特有的肌肉强直和阵发性痉挛为特点，喉痉挛窒息、严重肺部感染及全身衰竭为常见的致死原因。【疫苗作用】预防破伤风。【接种禁忌】1.患严重疾病、发热者。2.有过敏史者。3.以往接种过含相同组分的疫苗出现过严重不良反应者。【不良反应】常见不良反应：局部红肿、疼痛、发痒、硬结；发热、疲倦、头痛等。如接种疫苗后诊断为异常反应，已购买基础保险的由保险公司补偿，未购买基础保险的由疫苗企业补偿。【注意事项】1.主要用于发生创伤机会较多的人群，妊娠期妇女接种本疫苗可预防产妇及新生儿破伤风。2.接种后请留在接种门诊观察30分钟，无异常后方可离开。请您认真阅读以上内容，如实提供受种者的健康状况和是否有接种禁忌等情况。如有疑问请咨询医疗卫生人员。因疫苗特性或受种者个体差异等因素，疫苗保护率并非100%。本疫苗自愿自费接种。本人已了解疫苗的品种、作用、禁忌、不良反应以及现场留观等注意事项，并如实提供健康状况和是否有接种禁忌等情况。监护人/受种者（签名）：日期：年月日医疗卫生人员（签名）：日期：年月日（印在知情同意书的背面）健康状况询问与医学建议以下问题可帮助确定受种者今天是否可以接种本疫苗。如果对任何问题的回答为“是”，并不表示受种者不应接种本疫苗，而只是表示还需要询问其他问题。如果对有些问题不清楚，请要求医疗卫生人员说明。（请在方框内打“√”，选“是”请在备注中注明。）健康状况是或否备注1.近几天有发热等不舒服吗？是□否□2.是否对药物、食物、疫苗等过敏？是□否□3.是否曾经在接种疫苗后出现过严重反应？是□否□4.是否有癫痫、或者有脑或其他神经系统疾病？是□否□5.是否患有癌症、白血病、艾滋病或其他免疫系统疾病?是□否□6.在过去三个月内，是否使用过可的松、强的松、其他类固醇或抗肿瘤药物，或进行过放射性治疗？是□否□7.有哮喘、肺部疾病、心脏疾病、肾脏疾病、代谢性疾病（如糖尿病）或血液系统疾病吗？是□否□8.在过去的一年内，是否接受过输血或血液制品、或使用过免疫球蛋白？是□否□9.在过去1个月内是否接种过减毒活疫苗？是□否□10.是否怀孕或有可能3个月内怀孕？（仅需询问育龄妇女）是□否□11.是否有其他异常情况或接种禁忌？是□否□医学建议：1.建议接种□；2.推迟接种□；3.不宜接种□。医疗卫生人员（签名）:日期：年月日本人

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