2020年私募基金管理人登记高管人员信息调查表

私募基金管理人登记高管人员信息调查表要点本文本是私募基金管理人登记高管人员信息调查表，在尽职调查中可借鉴使用。私募基金管理人登记高管人员信息调查表郑重承诺：本人（姓名）在机构（名称）向中国证券投资基金业协会申请私募基金管理人登记。本人现任或拟任该机构高级管理人员。高管具体职位/申请从事的高管类型：□法定代表人□执行董事□董事□董事长□监事□监事会主席□执行事务合伙人（委派代表）□合伙人□总经理□副总经理□董事总经理□合规/风控负责人□实际控制人□控股股东在本调查问卷中所填写的所有内容及提供的其他证明材料真实、准确、完整。本人知晓提供虚假或误导性材料是一种违规行为，并愿意承担全部的法律责任。承诺人（填报人）：年月日填表须知：1、填报人需亲自填写纸质版调查表；2、请认真核实个人证件类型、证件号码等信息，请确保证件号码与基金从业资格考试保持一致；3、请认真阅读以下表格内容，一旦签字，则表明完全认可信息表中填写的所有信息，并对表中所有信息的真实性、有效性负责。高管人员信息表曾性别**用国籍*姓名名聘用年月日民族*所任职务*日期*婚姻□已婚□未婚□丧偶□离异□其日*年月出生日期状他况*□基金经理□高级管理人员□人力资源管理□产品开发□投资经理□基金会计（估值）□营销策划□信息技术□财务管理从业岗位□行政综合□渠道管理□客户经理□客户服务□风*险控制□注册登记与清算□电子商务□研究分析□交易与交易支持□监察稽核□评级评价□咨询□其他□身份证□护照（适用外籍人士）□台胞证□军官证□港澳地区来往内地通行证□士兵证*证件类型□文职证□警官证□其他*证件号码□党员□团员□民革□民盟□民建□民进□农工*政治面貌党□致公党□九三学社□台盟□群众□博士研究生□硕士研究生□本科□大专□中专□高中*最高学历私募基金□是□是□是□否□否*法定代表人经理高*□否管*所*工作部门任职务家庭家庭邮编*电话移动*办公电话电*话电子办公传真*邮*箱出生地址**家庭地址办公地址*办公地邮编*□通过从业考试*基金从业取得方式□通过《科目一》+资格认定□资格认定条件的其他方式成绩成绩科目通过日期资格证明年月日1、基金法律法规、职业道德与业务日月、私募股权投资基金基础知识基金从业资格2年日年3、证券投资基金基础知识月日1、证券市场基础年月、证券投资基金年月日2日证券从业资格3、证券交易年月日年4、证券发行与承销月日月年、证券投资分析5资格取得日□律师月年期：日资格取得日其他资格CIIA□注册国际投资分析师年期：日月资格取得日CFA□注册金融分析师．期：年月日资格取得日CFP口国际金融理财师期：年月日资格取得日□注册税务师期：年月日资格取得日CPA口注册会计师期：年月日资格取得日FRM□风险控制师期：年月日资格取得日ACCA□国际特许注册会计师期：年月日资格取得日□其他资格名称期：年月日*学习经历（请在第一行填写您最近的教育经历，以下按照由近及远的顺序依次填写含高中及以上教育经历，请不要填写未结束的教育经历，工作经历与学习经历之间不得超过个月的时间间隔。）3学位学历专起止日期毕业状态证明证书所在院校学历业编号文件年月日□在读□毕至业□结业□肄业年月日日月年□毕□在读至□肄业□结业业月年日日年月□毕□在读至□结业□肄业业年月日工作经历*（请在第一行填写目前的工作单位，按照由近及远的顺序依次填写您参加工作之后完整的工作经历，包括所有全职、兼职、军队服役，也包括失业、脱产学习以及其它经历的情况。）工日至年月作起止日期工作单日月年一位工作部门岗．位/职务□公募基金□证券□银行□保险□私募基金□其他金融行业类别机构□实业企业□科研和教学机构□政府部门□其他任职类型□全职□兼职□无工作内容证明人移证明人动电话工日至年月作起止日期单日月年位岗位/工作部门职务□公募基金□证券□银行□保险□私募基金□其他金融行业类别工作□其他机构□实业企业□科研和教学机构□政府部门二任职类型□无□全职□兼职工作内容证明人移证明人动电话工日至月年作起止日期单月年日位工作三岗/位工作部门职务．□公募基金□证券□银行□保险□私募基金□其他金融行业类别机构□实业企业□科研和教学机构□政府部门□其他任职类型□全职□兼职□无工作内容证明人证明人移动电话工日至月年作起止日期单日月年位岗位/工作部门职务□公募基金□证券□银行□保险□私募基金□其他金融行业类别工作□其他□科研和教学机构□政府部门机构□实业企业四□无口全职任职类型□兼职工作内容证明人移证明人动电话工日至年月作起止日期单日月年位岗工作/位工作部门五职务□其他金融□银行□保险□私募基金□公募基金□证券行业类别□实业企业机构□其他□政府部门□科研和教学机构□无□兼职□全职任职类型工作内容证明人证明人移动电话合法合规及诚信信息*□是1最近三年是否受到刑事处罚□否口□是2是否被市场禁入否口3□是最近三年是否受证监会的行政处罚否口4最近三年是否被证监会采取行政监管措施□是否口最近三年是否受到其他部门的行政处罚5□是否口6是口最近三年是否被基金业协会米取自律措施否口□最近三年是否被其他自律组织采取自律措施7是否口□8最近三年是否涉及诉讼或仲裁是否．、本人在信息表中填写的所有内容及提供的其他证明材料真实、准确、1完整；、本人明白为取得私募基金管理人登记资格而提供虚假或误导性材料是2一种违规行为；、本人明白中国证券投资基金业协会可以根据有关规定，对作出虚假或3误导性陈述的人给予纪律处分或移交中国证监会给予行政处罚；请填表人手写填表、如信息表中的任何内容发生改变，本人将按照规定程序在中国证券投4左侧相关承人承资基金业协会进行更新；诺：诺、同意中国证券投资基金业协会根据本人提供的信息建立档案，并可向5证券监管部门及已聘用本人的机构提