中医病历书写规范

中医病历书写规范

谭开彬一、概述（一）、病历的概念、种类病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门诊（急）诊病历和住院病历。一、概述（二）、病历书写的概念是指医务人员通过问诊、查体、帮助检查、诊断、治疗和护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理，形成医疗活动记录的行为。（三）、病历的意义1.病历是重要的临床诊治资料病历是保证病人得到正确诊断和治疗的先决条件之一，也是复诊、转诊、会诊等的重要资料。病历书写不精确、不刚好，往往是造成误诊、误治的重要缘由。（三）、病历的意义2.病历是解决医疗纠纷、处理医疗事故的事实依据病历是解决医疗事故和纠纷、判定法律责任等事项的一种事实依据。我国有关处理医疗事故的方法规定，患者可复制有关病历作为证据运用。（三）、病历的意义3.病历是考察医院管理水平、考察医务人员学术水平和工作看法的重要指标之一病历书写的质量，干脆反映医务人员的学术水平和工作看法，它既是考察医务人员工作质量、看法和业务水平的重要依据，也反映了医院的管理水平。病历建设是医院科学管理的一项重要内容。（三）、病历的意义医院的全部临床工作人员以及病人，均须对病历资料特殊珍视，慎重保管，不行丢失。病历书写训练有助于促进医疗质量的提高，也是培育中医临床医务人员业务水平和科学看法的主要途径之一，是临床工作者必需训练的基本功。（三）、病历的意义4.病历是中医临床科研所不行欠缺的基础材料病历是临床科研的珍贵资料，通过对大量病历内容的统计分析，可总结极有学术价值的科学资料。医案可供应诊断治疗、转归预后、流行病学、医学史等多方面资料，对探讨各种方剂、药物的作用、主治、配伍、剂型等都有重要价值。（三）、病历的意义5.病历是临床医生重要的参考读物古代病历蕴涵着名医的学术思想与阅历，给我们以启迪，其秀美的文笔可丰富中医词汇，可供借鉴，病历可训练辨证论治的技能，培育知常达变的本事。（三）、病历的意义6.病历是学习中医的重要资料病历是中医教学中理论联系临床最有价值的资料，对培育学生独立分析和解决实际问题的实力起着重要作用。因此，指导学生书写病历是教学中不行缺少的环节，也是学生临床实践的重要步骤之一。二、病历的内容和要求基本要求客观真实精确刚好完整二、病历的内容和要求住院病历书写应当运用蓝黑墨水、炭素墨水。除病历首页的过敏药物名称和上级医师阅改病历处运用红色墨水笔外，门(急）诊病历和需复写的资料可以运用蓝色或黑色油水的圆珠笔。二、病历的内容和要求病历书写应当运用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以运用外文。中医术语的运用依照有关标准、规范执行。最新版中医术语的运用依照中华人民共和国国家标《中医临床诊疗术语》、《中医病证分类与代码》中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》；中药名称的运用依照《中华人民共和国药典》；西医疾病诊断及手术名称依照国家标准《疾病分类与代码》。其他医学名词全国科学技术名词审定委员会《医学名词》病历中护理记录依据国家中医药管理局颁布的《中医护理常规、技术操作规程》要求书写。二、病历的内容和要求病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述精确，语句通顺，标点正确。中医病历要求内容完整，重点突出，主次分明，条理清晰，语句精炼，字迹清晰，书写整齐，无错别字、自造字。的书写过程中出现错字时，应当用双线画在错字上，不得接受刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。简化字应以中华人民共和国语言文字工作委员会1986年10月10日发布的《简化字总表》为准。病历中每页均填写患者姓名、病历号和页序号。日期一律按×年×月×日×时依次，用阿拉伯数字填写。病历中的计量单位按国务院《中华人民共和国法定计量单位》《常用人体检验数值新旧单位换算法书写和运用。（除血压外）表达量值时运用的单位符号，均应选用国际符号（如：口服烟酸3~6g/d)病历中的数字按1995年12月13日国家质量技术监督局发布的《出版物上数字用法的规定》书写。病历书写中要正确运用标点符号，以1995年12月13日国家质量技术监督局发布的《标点符号用法》为准。二、病历的内容和要求病历应当依据规定的内容书写，并由相应的医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员批阅、修改并签名。二、病历的内容和要求因抢救急危患者，未能刚好书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。二、病历的内容和要求对依据有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、试验性临床医疗等），应当由患者本人签署同意书。法定代理人、近亲属、关系人、医疗机构负责人或被授权的负责人二、病历的内容和要求因实施疼惜性医疗措施不宜向患者说明状况的，应当将有关状况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并刚好记录。法定代理人或关系人病历书写人员资格要求

⑴未获得执业医师资格者须书写住院病历。⑵获得执业医师资格者可书写住院记录。⑶进修医师是否书写住院记录由所在进修单位确定。病历书写的时限

即时⑴“门诊病历”和“急诊病历”中的各种记录及“住院病历”中的“首次病程记录”、“抢救记录”、“手术记录”、“转入记录”、“接班记录”、“会诊记录”、“病程记录”要求即时完成。

病历书写的时限24小时内⑵“住院病历”、“死亡记录”要求在24小时内完成。

病历书写的时限事前⑶“交班记录”、“转出记录”、“出院记录”要求事前完成。

病历书写的时限1周内⑷“死亡病例探讨记录”要求在患者死亡1周内完成，必要时刚好探讨。病历书写的时限48小时⑸住院病历要求在出院后48小时内完成归档。

病历书写的时限

2周内⑹“病历首页”实行按科室(或病区)签署首页制度，要求在出院后2周内完成。病历的阅改

⑴病历是重要的医疗文书，不得涂改、挖补或剪贴。错误字词如需改正，可用双线划去，将正确字词标注其旁。

病历的阅改⑵住院医师负责指导和督促实习医师、进修医师书写病历，并负责阅改住院病历；主治医师负责阅改住院记录，并负责病历质量；正、副主任医师及科室(病区)主任应常常检查病历质量。病历的阅改

⑶住院病历在一页中阅改超过三处，须重新抄写。⑷住院病历经各级医师签署首页并归档后，不得再做任何修改。

门诊、急诊病历书写

门诊病历首页（门诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料。初诊病历记录科别时间主诉：病史：主症发生的时间、病情的发展变更、诊治经过及重要的既往病史、个人史和过敏史等。体格检查：记录生命体征、中西医检查阳性体征及具有鉴别意义的阴性体征。特殊要留意舌象、脉象。初诊记录试验室检查：记录就诊时已获得的有关检查结果。诊断：中医诊断：(包括疾病诊断与证候诊断)西医诊断：处理：(1)中医诊治：记录治法、方药、用法等。(2)西医治疗：记录具体用药、剂量、用法等。(3)进一步的检查项目。(4)饮食起居宜忌、随诊要求、留意事项。医师签名：复诊病历记录(1)前次诊疗后的病情变更、药物反应、上次检查后送回的报告单的主要内容，特殊留意新出现的症状及其可能缘由；体格检查可重点进行，复查上次发觉的阳性体征、留意新发生的体征，扼要记录；简要的辨证分析、补充诊断、更正诊断。(2)各种诊疗措施的变更及其缘由。(3)同一医师守方超过3次后须要重新誊写处方。(4)三次没有确诊或疗效不佳者，必需有上级医师的会诊看法。上级医师的诊疗看法应具体记录，并经上级医师签字负责。医师签名：急诊病历时间具体到分钟主诉：患者急诊就诊的主要症状及持续时间。不能用诊断代替主诉。病史：主症发生的时间、病情的发展变更、诊治经过、重要用药名称及具体用法、重要的既往病史、个人史和过敏史等。急诊病历体格检查：记录生命体征、中西医检查阳性体征和有鉴别意义的阴性体征。舌象、脉象试验室检查：记录就诊时已获得的有关检查结果。诊断：中医诊断：(包括疾病诊断与证候诊断)西医诊断：急诊病历处理：(1)有关急诊检查项目及结果。(2)中医治疗：记录立法、方药。(3)西医治疗：记录各种诊疗措施，药物治疗要具体记录用药名称、药物规格、用量、用法等。(4)如有急诊抢救，要记录接受的抢救措施、实施时间、用药及剂量、运用方法等。(5)向家属刚好交代病情并记录家属的看法，必要时请对方签字。(6)饮食起居宜忌、护理原则、随诊要求等。医师签名：急诊病程记录凡在急诊视察的患者，应随时书写急诊病程记录，要求同住院病程记录。急诊视察患者离院时，要记录患者离院时病情、去向及随诊要求。自动离院者，要求有患者或患者家属签字。其他记录的书写要求同住院病历。急救记录

(1)一般项目：姓名、性别、年龄，因（主诉）于×年×月×日×分入抢救室。送诊者姓名及与患者的关系。(2)就诊时的主症、生命体征及阳性体征。(3)中医诊断、西医诊断。(4)各种化验检查结果及进一步的抢救治疗支配。(5)各种抢救措施具体运用方法(如呼吸机、洗胃等有关内容的记录)、执行时间及实施后的病情变更。急救记录

(6)具体记录用药(包括特殊用药)名称、用量、给药途径、给药速度、医嘱执行时间等。(7)记录上级医师及会诊医师看法，并留意标注时间。(8)向患者家属交待病情、记录与患者家属谈话的内容和患者家属对诊疗的看法及患者家属签字。(9)抢救记录必需在抢救结束后立刻记录，刚好完成。(10)参与抢救人员名单。主持抢救医师签名。记录医师签名。

科别年月日时姓名性别年龄职业主诉：同住院病历。病史：主症发生的时间、病情的发展变更、诊治经过及重要的既往病史、个人史和过敏史等。体格检查：记录生命体征、中西医检查阳性体征及具有鉴别意义的阴性体征。特殊要留意舌象、脉象。试验室检查：记录就诊时已获得的有关检查结果。诊断：中医诊断：(包括疾病诊断与证候诊断)西医诊断：处理：(1)中医诊治：记录治法、方药、用法等。(2)西医治疗：记录具体用药、剂量、用法等。(3)进一步的检查项目。(4)饮食起居宜忌、随诊要求、留意事项。初诊记录复诊记录科别年月日时记录以下内容：(1)前次诊疗后的病情变更、简要的辨证分析、补充诊断、更正诊断。(2)各种诊疗措施的变更及其缘由。(3)同一医师守方超过3次后须要重新誊写处方。(4)三次没有确诊或疗效不佳者，必需有上级医师的会诊看法。上级医师的诊疗看法应具体记录，并经上级医师签字负责。医师签名：急诊病历科别年月日时分姓名性别年龄职业婚况地址联系人电话主诉：患者急诊就诊的主要症状及持续时间。不能用诊断代替主诉。病史：主症发生的时间、病情的发展变更、诊治经过、重要用药名称及具体用法、重要的既往病史、个人史和过敏史等。体格检查：记录生命体征、中西医检查阳性体征和有鉴别意义的阴性体征。舌象、脉象试验室检查：记录就诊时已获得的有关检查结果。诊断：中医诊断：(包括疾病诊断与证候诊断)西医诊断：处理：(1)有关急诊检查项目及结果。(2)中医治疗：记录立法、方药。(3)西医治疗：记录各种诊疗措施，药物治疗要具体记录用药名称、药物规格、用量、用法等。(4)如有急诊抢救，要记录接受的抢救措施、实施时间、用药及剂量、运用方法等。(5)向家属刚好交代病情并记录家属的看法，必要时请对方签字。(6)饮食起居宜忌、护理原则、随诊要求等。医师签名：急诊病历科别年月日时分姓名性别年龄职业婚况地址联系人电话主诉：患者急诊就诊的主要症状及持续时间。不能用诊断代替主诉。病史：主症发生的时间、病情的发展变更、诊治经过、重要用药名称及具体用法、重要的既往病史、个人史和过敏史等。体格检查：记录生命体征、中西医检查阳性体征和有鉴别意义的阴性体征。舌象、脉象试验室检查：记录就诊时已获得的有关检查结果。诊断：中医诊断：(包括疾病诊断与证候诊断)西医诊断：处理：(1)有关急诊检查项目及结果。(2)中医治疗：记录立法、方药。(3)西医治疗：记录各种诊疗措施，药物治疗要具体记录用药名称、药物规格、用量、用法等。(4)如有急诊抢救，要记录接受的抢救措施、实施时间、用药及剂量、运用方法等。(5)向家属刚好交代病情并记录家属的看法，必要时请对方签字。(6)饮食起居宜忌、护理原则、随诊要求等。医师签名：住院病历书写主诉：患者就诊的主要症状、体征及持续时间。要求重点突出，高度概括，简明扼要。住院病历书写现病史：围绕主诉系统记录患者从发病到就诊前疾病的发生、发展、变更和诊治经过。记录的内容要求精确具体，避开流水账式的记录，具有鉴别意义的阴性症状亦应列入。住院病历书写内容应包括：①起病状况：发病时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的病因和诱因。②主要症状、特点及演化状况：要精确具体地描述每一个症状的发生、发展及其变更。③伴随症状：描述伴随症状的有关状况。④结合中医“十问”，记录目前状况。住院病历书写⑤诊治状况：假如入院前经过诊治，应按时间依次记录与本病有关的重要检查结果及所接受过的主要治疗方法(药物治疗应记录药物名称、用量、用法等)及其运用时间、效果。诊断名称应加引号。⑥假如两种或两种以上疾病同时发病，应分段记录。⑦假如怀疑自杀、被杀、被打或其他意外状况者，应留意真实记录，不得加以主观推断、评论或揣测。住院病历书写既往史：系统全面记录既往健康状况，防止遗漏。包括以下内容：①既往虚弱还是健康状况。②患过哪些疾病，如传染病、地方病、职业病及其他疾病应按时间依次记录诊断、治疗状况。③手术、外伤、中毒及输血史等。住院病历书写个人史：①患者的诞生地及阅历地区，特殊要留意自然疫源地及地方病流行区，说明迁徙年月。②居住环境和条件。③生活及饮食习惯、烟酒嗜好程度，性格特点。④过去及目前的职业及其工作状况，粉尘、毒物、放射性物质、传染病接触史等。⑤其他重要个人史。过敏史：记录致敏药物、食物等名称及其表现。住院病历书写婚育史：结婚年龄、配偶健康状况等。女性患者要记录经带胎产状况。月经史记录格式为：月经初潮年龄每次行经天数/经期间隔天数闭经年龄或末次月经时间家族史：记录直系亲属及与本人生活有亲密关系亲属的健康状况与患病状况。住院病历书写体格检查1．生命体征：体温(T)脉搏(P)呼吸(R)血压(BP)2．整体状况：望神、望色、望形、望态、声音、气味、舌象、脉象、小儿指纹。3．皮肤、粘膜及淋巴结：皮肤、黏膜、淋巴结。4．头面部：头颅、眼、耳、鼻、口腔。5．颈项：形、态、气管、甲状腺、颈脉。住院病历书写6．胸部：胸廓、乳房、肺脏、心脏、血管。7．腹部：肝脏、胆囊、脾脏、肾脏、膀胱。8．二阴及排泄物：前阴、后阴，痰液、呕吐物、大便、小便、月经、带下、汗液等。9．脊柱四肢：脊柱、四肢、指(趾)甲。10．神经系统：感觉、运动、浅反射、深反射、病理反射。11．经络与腧穴：经络、腧穴、耳穴。循经络检查有无异样，腧穴有无压痛，耳穴有无反应，络脉(粗细、色泽)。住院病历书写专科检查：按各专科特点进行书写。试验室检查：采集病史时已获得的本院及外院的重要检查结果。辨病辨证依据：汇合四诊资料，运用中医临床诊断思维方法，归纳中医辨病辨证依据。中医鉴别诊断：

住院病历书写西医诊断依据：从病史、症状、体征和试验室检查等方面总结出主要疾病的诊断依据。西医鉴别诊断：住院病历书写初步诊断：中医：疾病诊断(包括主要疾病和其他疾病)。证候诊断(包括相兼证候)。西医：包括主要疾病和其他疾病

实习医师(签名)住院医师(签名)如有修正诊断、确定诊断、补充诊断时，应书写在原诊断的左下方，并签上姓名和诊断时间。

首次病程记录内容包括：(1)一般项目：患者姓名、性别、年龄、主诉、入院时间（年、月、日、时）、入院途径（门诊、急诊或转院）。(2)病情要点：包括重要病史、基本生命体征、症状体征，已经取得的试验室检查和特殊检查结果。(3)入院诊断：同住院病历。(4)诊疗支配：制订诊治支配，检查支配和治疗支配两大部分；目前进行的诊疗措施，治法、方药；对调摄、护理、生活起居宜忌的具体要求。病程记录诊疗过程的常常性、连续性记录。病程记录要求刚好、精确、具体，文字清晰简练，重点突出，探讨深化。病程记录可由医师、实习医师或试用期医务人员书写。病程记录入院及手术后前3天，至少每日记录1次；紧急重症患者，应随时记录（时间具体到分钟）；对病重患者，至少每2日记录一次；对病情稳定的患者，至少每3日记录一次；对病情稳定的慢性病患者，至少每5日记录一次。病程记录一律按时间、内容（另起一行）、签名依次书写。病程记录病程记录的基本内容要求：(