伤口评估及-处理

伤口定义及分类伤口：正常皮肤组织在外界致伤因子的作用下所致的损害，皮肤完整性遭到破坏，伴有一定量正常组织的丢失；同时，皮肤的正常功能受损。复合伤口：皮肤完整性受损，并累及肌肉，骨骼及内部器官的深伤口。2

皮肤结构

伤口处理一般模式03February2023一般伤口家庭或社区内处理复杂伤口较大伤口医院处理难愈性伤口医院--社区--家庭联合

伤口MDT小组（multidisciplinaryteam

）

由于慢性伤口发病机制复杂，因而，传统的创面治疗模式已经不能满足治疗需求。

为使慢性伤口患者，尤其是疑难、经久难愈的患者得到更专业、更全面的治疗，多数医院设立慢伤MDT（多学科协作诊疗）小组。

其核心理念是以人为本，以病人为中心，依托多个学科的团队，充分按照循证医学证据，为患者设计最佳的诊疗方案，确保患者获得个性化、多学科、全方位的“一站式”高质量、高效率治疗，从而促进伤口愈合，改善机体功能，提高病人生存质量。03February2023

伤口MDT小组

（多学科协作诊疗）03February2023心身科麻醉科创面治疗室营养科内分泌科外科

各类伤口03February2023703二月2023ColoplastAcademy----WoundCare伤口评估的目的

伤口评估是伤口护理的第一步，也是关键的一步。客观而准确的伤口评估对于伤口护理与伤口愈合至关重要。临床伤口评估的主要目的是收集伤口临床资料、制定伤口护理计划及预计伤口需要的治疗时间和成本。临床统一的伤口评估便于沟通与保持伤口护理的延续性。伤口定义及分类伤口：正常皮肤组织在外界致伤因子的作用下所致的损害，皮肤完整性遭到破坏，伴有一定量正常组织的丢失；同时，皮肤的正常功能受损。复合伤口：皮肤完整性受损，并累及肌肉，骨骼及内部器官的深伤口03February2023按伤口性质分类时间急性慢性解剖深度浅伤半层伤全层伤受伤原因机械性或创伤性热损伤化学性损伤溃疡性放射性损伤颜色红黄黑混合1103二月2023ColoplastAcademy----WoundCare根据伤口修复时间分类急性伤口性伤口手术后切口烧伤供皮区皮肤擦伤慢性伤口压疮下肢血管性（动脉/静脉/混合性）溃疡糖尿病足溃疡其他难以愈合的伤口1203二月2023ColoplastAcademy----WoundCare分类根据伤口的颜色1、黑色期2、黄色期3、红色期4、粉色期1303二月2023ColoplastAcademy----WoundCare黑色伤口缺乏血液供应的坏死组织，软或硬，结痂，渗出液少或无1403二月2023ColoplastAcademy----WoundCare黄色伤口有腐肉、渗出液或感染1503二月2023ColoplastAcademy----WoundCare红色伤口（Red）健康血流的肉芽组织，清洁，正在愈合中1603二月2023ColoplastAcademy----WoundCare有粉红色的上皮化组织；新生上皮组织娇嫩，正在爬皮阶段。

粉色伤口（Pink）1703二月2023ColoplastAcademy----WoundCare

伤口愈合过程伤口收缩与止血清除坏死组织炎症期修复期成熟期肉芽组织形成上皮化毛细血管逐渐减少新生纤维组织转型18伤口处理的步骤伤口评估全身性/局部性确定伤口需求选择合适产品和治疗方案辅助治疗原发病处理跟踪与继续教育123451903二月2023ColoplastAcademy----WoundCare第一步：伤口评估全身性评估判断影响伤口愈合的全身因素局部性评估确定伤口分期、特点2003二月2023ColoplastAcademy----WoundCare全身性评估年龄潜在性疾病糖尿病贫血自身免疫性疾病恶性疾病血液循环系统功能营养状况肥胖感觉性或者运动性障碍性疾病心理状态全身用药情况2103二月2023ColoplastAcademy----WoundCare局部性评估创面的类型以及其所处的愈合阶段创面的大小、深度以及组织丢失量的估计创面局部临床表现湿润或者干燥脱水坏死组织量与肉芽组织的生长情况渗出物的特点与多少局部温度异物环境异物，如灰尘敷料纤维或手术缝线局部感染体征创面的解剖部位2203二月2023ColoplastAcademy----WoundCare2303二月2023ColoplastAcademy----WoundCare2403二月2023ColoplastAcademy----WoundCare伤口测量头脚2503二月2023ColoplastAcademy----WoundCare使用测量工具或参照物伤口尺棉签换药器械2603二月2023ColoplastAcademy----WoundCare

伤口渗出液渗出液性状（质）血性、浆液性、脓性稀薄：白色、淡黄色-清亮、淡红色粘稠：黑色、红色、白色、黄色、黄绿色、绿色、黄褐色等2703二月2023ColoplastAcademy----WoundCare

伤口渗出液

渗出液（量）少量—伤口表面湿润，5ml/24h，沾湿敷料<25%中量—5-10ml/24h渗出液，沾湿敷料25%-75%大量—

>10ml/24h渗出液，沾湿敷料75%-100%

表格浏览表格浏览类别

日期

全身评估体温℃

脉搏（次/分）

血压mmhg

血糖mmol/L

血红蛋白g/L

白蛋白g/L

心理

局部评估伤口大小cm

性质

创面

渗液、气味

潜行

窦道、瘘管

伤口边缘

周围皮肤

疼痛评分

处理局部清创

清洗液

内层敷料

外层敷料

固定

其他

健康教育

签名

第五生命体征——疼痛03February2023典型压疮病例病历资料一般资料患者：李某性别：女年龄：57岁身高：165体重：65

KG

BMI：代述：骶尾部溃烂、渗液2月，加重半月余既往史：2016.05脑出血，行伴随症状：意识障碍、瘫痪、失语、大小便失禁社会支持系统：照顾人员少、经济状况差、依从性差已采取措施：鼻饲、留置尿管、伤口换药（家属操作）专科资料专科检查：骶尾部压疮（不可分期）Braden评分：8分（极高危）周围皮肤：浸渍、水肿BP145/95mmhgP92次/分R18次/分T37.4℃辅助检查血常规：红细胞计数（RBC）：3.75×1012/L血红蛋白(HGB)：

90g/L红细胞压积(HCT)：31.1%血小板计数（PLT）：329×109/L白细胞计数（WBC）：9.50×109/L中性粒细胞：(NEUT)：70.3%

治疗计划

治疗计划（1）：伤口床准备（2）：清创，经常、持续、循环进行（3）：加强抗感染治疗，消除再感染隐患（4）：管理渗液，维持湿度平衡（5）：促进、保护肉芽及上皮生长局部治疗

是治疗计划（1）：定时翻身，减少摩擦力及剪切力，防治进一步受压（2）：保持敷料妥善固定，防止潮湿，正确更换外层敷料（3）：营养支持：高蛋白、高维生素饮食（4）：指导功能锻炼防止血栓（1）家属陪伴，以使获得安全感。（2）对家属进行心理干预，提升其耐受性及依从性。（3）适时与手术医师、家属沟通，把握最佳手术时机，争取尽快愈合。健康教育心理支持

大小：9.0cm×10.0cm×1.0cm

基底：75%黑色，25%黄色

渗液：大量，脓性，粪臭味

伤口边缘：坏死组织

周围皮肤：紫红色深部组织损伤，部分皮肤缺损，浸渍、水肿、皮温增高

疼痛评分：

0分（FPS-R）首次伤口评估首次治疗

过氧化氢、生理盐水清洗伤口聚维酮碘消毒外科清创藻酸银及油纱贴敷无菌纱布覆盖吸收贴外敷满屋的恶臭理解了“病魔”之魔的含义儿子媳妇回来住了负压治疗、尝试PRP

节约成本自制负压

各阶段治疗措施

与病魔作斗争

一帆风顺

难！给治疗师的礼物4703二月2023ColoplastAcademy----WoundCareTIME原则T(TIME)acronymoutlinestheframeworkprinciples字母缩写理解伤口管理原则的框架：T=Tissuemanagement软组织的处理（清创）

I=Infectionorinflammationcontrol控制感染或炎症M=MoistureBalance湿润平衡E=EdgeofWound伤口边缘11（By2002WCETmeeting）4803二月2023ColoplastAcademy----WoundCareT=TissueManagement

软组织的处理评估非存活组织和伤口特性伤口清创是基本的处理原则方法:外科清创或锐利刀片保守的外科清创酶——使用酶制剂促进坏死组织、血块和纤维组织溶解自溶清创——使用水合或保湿敷料机械清创——干或湿的敷料，加压冲洗化学性清创——含碘产品生物/寄生虫清创——虫卵治疗4903二月2023ColoplastAcademy----WoundCareI=InfectionorInflammationControl

感染/炎症的控制伤口内细菌侵害的程度可分为:细菌数量的增加=临床感染体征的增加细菌数量污染/定植严重定植/局部感染感染5003二月2023ColoplastAcademy----WoundCareI=InfectionorInflammationControl

感染/炎症的控制伤口内细菌侵害的程度可分为:污染——伤口内存在着非复制的细菌，但不影响伤口愈合

定植——存在可复制的微生物，但没有引起宿主的反应

污染/定植5103二月2023ColoplastAcademy----WoundCareI=InfectionorInflammationControl

感染/炎症的控制严重定植——伤口内细菌负荷增长，愈合过程受影响。软组织特性:愈合停止渗出增加灰白或深红色肉芽组织肉芽脆弱，接触就会出血肉芽过度增生组织坍塌创缘由锐利变钝5203二月2023ColoplastAcademy----WoundCare传统伤口处理方法及弊病方法：保持开放伤口，促进伤口结痂伤口干燥弊病：伤口脱水、结痂，不利于上皮细胞爬行生物活性物质丢失，愈合速度缓慢患者疼痛敷料与创面粘连，更换敷料时再次性机械损伤M=MoistureBalance湿润平衡

5303二月2023ColoplastAcademy----WoundCare传统伤口治疗——干性愈合环境5403二月2023ColoplastAcademy----WoundCare细胞只会游泳，不会“飞”！5503二月2023ColoplastAcademy----WoundCare伤口愈合概念-湿性愈合

1962年Winter在《Nature》杂志上发表具有突破性的研究成果，他发现皮肤表面的水疱如果不予刺破而保持完整时，将避免结痂的形成，且能促进上皮表层细胞的移动，从而利于伤口的愈合。水胶体敷料正如水疱的完整表面，其能吸收伤口渗出液而形成柔软且潮湿的凝胶，故能加速伤口的愈合；1963年Hinman博士首次在人体伤口处理中得出同样的结论。5603二月2023ColoplastAcademy----WoundCare伤口愈合概念-湿性愈合

1981年，美国加州大学旧金山分校外科系的Knighton,Silver,Hunt等3人首次发现伤口的含氧量与血管增生的关系，在无大气氧存在下的血管增生速度为大气氧存在时的6倍，新血管的增生随伤口大气氧含量的降低而增加5703二月2023ColoplastAcademy----WoundCare

有利于坏死组织的溶解与渗出液水合释放纤维蛋白溶酶溶解小血管周围的纤维鞘，恢复正常营养交换免疫细胞趋化因子，加速清创维持创面局部微环境的低氧状态有利于细胞的增殖分化和移行维持细胞和酶的活性细胞的快速移行保留渗出液内的生长因子并促进其释放刺激成纤维细胞增生巨噬细胞、中性粒细胞的化学趋化剂湿性伤口愈合理论5803二月2023ColoplastAcademy----WoundCareM=MoistureBalance湿润平衡

慢性伤口的过多渗出液会干扰重要的细胞介质（如生长因子）的正常活动；处理的目标在于：促进伤口的湿润平衡，选择适合的敷料165903二月2023ColoplastAcademy----WoundCare吸收饱和或敷料粘性过强停留在伤口上的问题伤口浸渍敷料渗漏损害周围正常皮肤6003二月2023ColoplastAcademy----WoundCareE=Edgeofwound伤口边缘伤口干燥时，伤口边缘的上皮化和再修复就会迟缓，伤口边缘就会出现坏死组织和结痂。肉芽过度增生——也会影响上皮化。需要去除诱发因素（最常见的是菌群失衡或创伤）变钝或破坏的创缘可能提示菌群失衡。176103二月2023ColoplastAcademy----WoundCareWound-bed

Preparation–伤口床准备“伤口床”准备伤口床准备完成复杂创面T“普通”创面“复杂”创面软组织处理I抗感染处理M渗液的管理E创缘的处理03February2023创面负压封闭治疗(NPWT)03February2023富血小板血浆（ PRP）6403二月2023ColoplastAcademy----WoundCare第五步：跟踪与教育伤口评估全身性/局部性确定伤口需求选择合适产品辅助治疗原发病处理跟踪与继续教育12345

让健康教育了然于心、落到实处

作为宣教者，你，必需专业03February2023爱心精心专心

达成目标有所专长，有自信，让更优秀！03February2023伤口愈合患者满意A行业领先成为指导者B专科护士自我价值实现C

伤口护士培训计划

03February