2023年白血病及播散性非结核分枝杆菌病分析

白血病及播散性非结核分枝杆菌病分析1病例资料

患儿，女，13岁，因“反复右大腿痛苦6月余，头晕10余天”于2022年9月入院。初诊时骨髓形态:原始与稚嫩淋巴细胞占有核细胞96.5%，免疫分型为B-ALL(CD19、CD10阳性)，诊断为急性B淋巴细胞白血病。根据华南地区儿童ALL治疗协作组2022方案化疗。依据患儿骨髓染色体核型为46，XX，未检测出与白血病预后相关的融合基因及突变基因，强的松诱导试验敏感，诱导缓解化疗第15天骨髓形态示原始稚嫩淋巴细胞19%，流式微残18.7%，定为高危组。2022年11月CAM1(环磷酰胺+阿糖胞苷+6-巯基嘌呤)方案治疗期间患儿消失持续高热，C反应蛋白、降钙素原、(1，3)-β-D葡聚糖试验、真菌抗原检查、结核感染T细胞斑点试验(T-SPOT)均无特别。血培育示非结核分枝杆菌(nontuberculousmycobacteria，NTM)，试验室考虑为污染菌，未行药物敏感试验。胸部CT示左肺上叶下舌段及右肺上叶后段斜裂旁各见1小圆形斑点状阴影。亚胺培南-西司他丁钠、替考拉宁、阿奇霉素、伊曲康唑抗感染，72小时后热退，复查血培育阴性。2022年1月22日查脑脊液中白细胞79×106/L，见中量稚嫩细胞;脑脊液病毒、细菌、真菌检测阴性;头颅MＲI未见特别;骨髓完全缓解。诊断为B-ALL中枢神经系统复发，按高危B-ALL中枢神经系统浸润完成后续化疗，期间仍反复发热，多次血培育阴性，复查胸部CT原病灶渐渐缩小、消逝。2022年7月20日开头接受头颅+全脊髓放疗，总量18Gy。放疗期间反复发热，予亚胺培南-西司他丁钠抗感染后退热。放疗结束后患儿再次发热，伴头痛、呕吐，脑脊液白细胞1231×106/L，中性粒细胞占81%，未见稚嫩细胞，脑脊液细菌培育回报为NTM。回顾化疗期间血培育NTM阳性，考虑放疗后NTM血行播散至中枢神经系统。依据脑脊液NTM药敏结果调整为阿米卡星、克拉霉素联合美罗培南抗感染，治疗24小时后热退。

维持抗感染2周后再次发热，脑脊液白细胞41×106/L，脑脊液培育NTM仍阳性，考虑抗感染效果欠佳，再次调整为头孢克肟、阿米卡星、克拉霉素、利福平抗感染，24小时后热退。因患者原发病为高危B-ALL，后续需强化疗并接受造血干细胞移植(hematopoieticstemcelltransplantation，HSCT)，但化疗后机体处于免疫缺陷状态，播散性NTM感染难以有效掌握，甚至危及生命，尽快重建患者免疫有助于掌握NTM感染。HSCT是治疗该患儿白血病的必要手段，也达到重建免疫功能的目的。因此在维持原抗感染方案的基础上，2022年9月30日入住层流仓接受HSCT，供者为胞兄，HLA配型9/10相合。接受氟达拉滨(150mg/m2，分5天)+白消安(11.2mg/kg，分4天)+环磷酰胺(120mg/kg，分2天)组成的预处理方案。环孢素A+酶酚酸酯+甲氨喋呤预防移植物抗宿主病(graftversushostdisease，GVHD)。输入有核细胞10.04×108/kg，CD34+细胞5.22×106/kg。移植后+7天患儿消失高热，调整抗生素为美罗培南、克拉霉素、阿米卡星、利奈唑胺。+12天热退，但消失右侧髋关节痛苦，双下肢麻木，尿潴留，右下肢肌力V-级，左下肢肌力Ⅲ级，腱反射未引出。头颅+脊柱MＲI示:右侧额叶深部白质区斑点状特别信号灶，脊髓软、硬脊膜充满增厚并结节形成(图1A)。考虑中枢神经系统NTM感染未掌握，调整为异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、莫西沙星4联抗NTM治疗。治疗1周后双下肢痛苦缓解，大小便掌握力量恢复，肌力恢复正常