《章丘市事故警示教育-典型事故案例分析》专题培训课程

强化红线意识，促进安全发展

——生产安全事故警示教育主讲人：潘国军强化红线意识

促进安全发展1、法律法规要求

2、不能发生伤亡事故安全文化危机四伏高度红线5月16日，国务院安委办召开2014年全国安全生产月和安全生产万里行工作动员何谓红线？红线——生死线——高压线——警戒线——禁止线总书记就6.3特大火灾事故批示在不到半个月时间里，吉林、山东、四川、辽宁、黑龙江、湖南、贵州接连发生8起重特大安全生产事故，造成重大人员和财产损失，必须引起我们高度重视。人命关天，发展决不能以牺牲人的生命为代价。这必须作为一条不可逾越的红线。请国务院有关部门将这些事故及发生原因的情况通报各地区各部门，使大家进一步警醒起来，吸取血的教训，痛定思痛，举一反三，开展一次彻底的安全生产大检查，坚决堵塞漏洞、排除隐患。要始终把人民生命安全放在首位，以对党和人民高度负责的精神，完善制度、强化责任、加强管理、严格监管，把安全生产责任制落到实处，切实防范重特大安全生产事故的发生。二〇一三年六月七日凌晨于墨西哥逾越红线的代价一批责任官员下课一批责任老板进监一批企业员工伤亡一批和谐家庭解体一批生产企业破产一个稳定社会动荡如果没有德行，人类就是一种忙碌、有害和可怜的生物，不会比任何一种渺小的害虫更优越。——培根安全生产形势严峻的根本症结在哪里？安全有“道”‵安全讲“德”不要各级安监人员——犹如走钢丝一旦导致事故整个家庭跌入万丈深渊1、管理随机；2、忙于应付；3、关注后果；4、苦苦支撑；5、侥幸心理；6、体系浮躁；7、高压态势；8、忽视过程。被动安全的困境！安监工作人员的生存状态安全管理认知过程敬天爱人道义道德安全习惯标本兼治安全基础伦理道德安全文化安全管理安全技术安全管理需要的是智慧而非精明不法法则事毋常，法不法则令不行。《管子·法法》

人无法则伥伥然，有法而无志其义则渠渠然，依乎法而又深其类，然后温温然。《荀子·修身》

有道以统之，法虽少，足以化矣；无道以行之，法虽众，足以乱矣。《淮南子》法不能独立，类不能自行，得其人则存，失其人则亡。《荀子·君道》树立正确的安全法制理念法者，非以快人之怒、平人之愤、释人之怨、遂人恶恶之情者也。。清代王夫之《读通鉴论》风林无宁翼，急湍无纵鳞，操权急者无重臣，持法深者无善治。宋代陈亮《陈亮集·补遗》法而不议，则法之所不至者必废。职而不通，则职之所不及者必队。《荀子·王制》水行者表深，使人无陷；治民者表乱，使人无失。

《荀子·大略》“如果有10%的利润，资本就会保证到处被使用;有20%的利润，资本就能活跃起来;有50%的利润，资本就会铤而走险;为了100%的利润，资本就敢践踏一切人间法律;有300%以上的利润，资本就敢犯任何罪行，甚至去冒绞首的危险。”

——《资本论》

吉林省吉煤集团通化矿业集团公司

八宝煤业公司“3·29”特别重大瓦斯爆炸事故国企反面典型——民企是否存在？违背科学，盲目自信；心怀侥幸，冒险蛮干；目无法纪，胆大妄为；欺上瞒下，一意孤行！——葬送了53个同事、工友的生命，撕毁了几百个幸福的家庭，摧毁了他们的梦想！应急救援与处置失败的惨痛教训2013年3月29日21时56分，吉林省吉煤集团通化矿业集团公司八宝煤业公司(以下简称八宝煤矿)发生特别重大瓦斯爆炸事故，造成36人遇难(企业瞒报遇难人数7人，经群众举报后核实)、12人受伤，直接经济损失4708.9万元。

4月1日，该矿不执行吉林省人民政府禁止人员下井作业的指令，擅自违规安排人员入井施工密闭，10时12分又发生瓦斯爆炸事故，造成17人死亡、8人受伤，直接经济损失1986.5万元。合法性——不代表能够预防事故！工商营业执照煤炭生产许可证安全生产许可证矿长资格证矿长安全资格证均在有效期内采矿许可证的企业名称未变更，仍为通化矿务局松树镇煤矿八宝采区。合法性——是经济秩序和市场秩序监管的需要！注重的是市场准入和程序问题！不代表——企业的安全生产条件是否充分满足有关法规、标准及规程要求！瞒报不止一次——“经验”还是可耻！截至30日13时左右井下搜救工作结束，事故共造成36人死亡(其中1人于3月31日在医院经抢救无效死亡)。通化矿业公司为逃避国家调查，只上报28人遇难，隐瞒7名遇难人员不报。经进一步调查，八宝煤矿在2012年还瞒报了5起人员伤亡事故(共死亡6人)，均通过私下向死者家属赔偿和伪造死亡证明的方式进行火化处理。

吉林省长春市宝源丰禽业有限公司

“6·3”特别重大火灾爆炸事故

2013年6月3日6时10分许，位于吉林省长春市德惠市的吉林宝源丰禽业有限公司（以下简称宝源丰公司）主厂房发生特别重大火灾爆炸事故，共造成121人死亡、76人受伤，17234平方米主厂房及主厂房内生产设备被损毁，直接经济损失1.82亿元。宝源丰禽业有限公司6.3特大火灾

吉林省长春市宝源丰禽业有限公司

“6·3”特别重大火灾爆炸事故

“6·3”特别重大火灾爆炸事故演示片精简版.mp4

（时长：4'41"）

一、事故原因和性质

（一）直接原因。宝源丰公司主厂房一车间女更衣室西面和毗连的二车间配电室的上部电气线路短路，引燃周围可燃物。当火势蔓延到氨设备和氨管道区域，燃烧产生的高温导致氨设备和氨管道发生物理爆炸，大量氨气泄漏，介入了燃烧。

该类现场电气安全隐患，传统安监执法检查很难发现！

预防事故的成本知多少？事故造成的损失预防事故的成本成本对比造成火势迅速蔓延的主要原因：一是主厂房内大量使用聚氨酯泡沫保温材料和聚苯乙烯夹芯板（聚氨酯泡沫燃点低、燃烧速度极快，聚苯乙烯夹芯板燃烧的滴落物具有引燃性）。二是一车间女更衣室等附属区房间内的衣柜、衣物、办公用具等可燃物较多，且与人员密集的主车间用聚苯乙烯夹芯板分隔。三是吊顶内的空间大部分连通，火灾发生后，火势由南向北迅速蔓延。四是当火势蔓延到氨设备和氨管道区域，燃烧产生的高温导致氨设备和氨管道发生物理爆炸，大量氨气泄漏，介入了燃烧。上述隐患当属工程竣工消防验收是把关问题。造成重大人员伤亡的主要原因：一是起火后，火势从起火部位迅速蔓延，聚氨酯泡沫塑料、聚苯乙烯泡沫塑料等材料大面积燃烧，产生高温有毒烟气，同时伴有泄漏的氨气等毒害物质。二是主厂房内逃生通道复杂，且南部主通道西侧安全出口和二车间西侧直通室外的安全出口被锁闭，火灾发生时人员无法及时逃生。三是主厂房内没有报警装置，部分人员对火灾知情晚，加之最先发现起火的人员没有来得及通知二车间等区域的人员疏散，使一些人丧失了最佳逃生时机。四是宝源丰公司未对员工进行安全培训，未组织应急疏散演练，员工缺乏逃生自救互救知识和能力。（二）间接原因1、企业未认真履行安全生产主体责任“七宗罪”：（1）企业法人代表无视法规、忽视安全、践踏生命。（2）不履行建设项目“三同时”，违规使用保温材料（聚氨酯泡沫）。（3）不开展安全教育、不实施预案演练、违规设置安全出口。（4）未建立健全、更没有落实安全生产责任制，象征性的制度和规程只是应付检查，并未发布实施。（5）未明确各级人员安全生产职责。（6）违规安装布设电气设备及线路，主厂房内电缆明敷，二车间的电线未使用桥架、槽盒，也未穿安全防护管，埋下重大事故隐患。（7）未按照有关规定对重大危险源进行监控，为吸取2010年火灾教训。政府监管主体职责缺失2.公安消防部门履行消防监督管理职责不力。3.建设部门在工程项目建设中监管严重缺失。4.安全监管部门履行安全生产综合监管职责不到位。5.地方政府安全生产监管职责落实不力。对事故有关责任人员及责任单位的处理建议1、工厂厂长及动力部主任兼电气安全管理人员事故中死亡，免于追责。2、包括董事长、总经理及政府有关人员15人逮捕。3、四名有关部门人员立案调查。4、党纪、政纪处分23人。其中：黄关春，吉林省人民政府副省长兼省公安厅厅长。杜邦格言Yougetthelevelofsafetyexcellenceyoudemonstrateyouwant!你将达到的卓越安全水平取决于你展示你愿望的行动!安全生产瓶颈期管理模式?管理方法?得过且过!

担心抱怨强化意识?企业安全管理的瓶颈

课程提纲1事故预防理念2事故发生原理3事故案例分析4事故预防技术5事故预防体系课程提纲1事故预防理念——事故，是工业生产过程中的偶发事件，但又是违背科学规律、客观规律的必然结果。预防事故发生，“重视”很重要，但没有“重实”，将会使安全生产工作变得浮夸和浮躁！——拿破仑·波拿巴曾经说过：“不会从失败中寻找教训的人，他们的成功之路是遥远的。”1.1事故定律

1.1.1事故因果定律（因果法则）

事故都不是偶然的，而是有着一定因果关系的必然事件，即每起事故的发生都其有特定的原因。破解事故密码！1.1.2墨菲定律（墨菲法则）墨菲定律(Murphy’sLaw)

墨菲定律——Iftherearetwoormorewaystodosomething,andoneofthosewayscanresultinacatastrophe,thensomeonewilldoit.如果有两种选择，其中一种将导致灾难，则必定有人会作出这种选择。或：有可能出错的事情，就会出错。墨菲定律的启示：从统计学的观点来看，事故是小概率事件、是偶然事件；但对特定事故来讲，事故是必然事件。帮助员工认识到：不安全行为=赌博！！！

——尽管赢的概率较大，

但输的时候往往是一场灾难。1.1.3海恩法则海恩法则：任何不安全事故都是可以预防的！1.1.3海恩法则海恩法则强调两点：一是事故的发生是量的积累的结果；二是再好的技术，再完美的规章，在实际操作层面，也无法取代人自身的素质和责任心1.2杜绝违章——绝不简单违章的根源在哪里？违章背后有原因

！企业应该正确认知违章现象1.3事故后果比你想象的还要严重每年近10万人因事故死亡企业遭受重大经济损失每年近50万人因事故致残每年因事故数万人被追究行政刑事责任企业因事故而破产对政治声誉、经济发展、社会稳定带来较大消极影响！事故后果伤亡事故后果分析1.4

科学处理事故很重要必须打开这个盒子…彻底查清：哪些原因促发了事故？你会发现：是一些事件的组合引起了事故解决某个起作用的问题-事故就能避免解决潜伏问题–就能实现真正安全！RootCauses安全管理方面的三个公式

员工·安全素养=安全理念×安全能力×安全责任

企业·安全管理水平=安全理念×安全职责×安全体系

企业·安全绩效=管理状况×（人＋机＋料＋法＋环）

1.6谁对发生事故起着决定性作用？1.7正确的安全认知1.8

安全扎根理论！10月8日，省委副书记、省长郭树清对安全生产工作作出重要批示：这次安全生产大检查持续时间长，涉及范围广，各地各部门都比较认真，工作成效显著。在此过程中，省委、省政府多次研究部署，异康书记作出一系列重要指示，省人大、政协、工商联、工会、共青团、妇联都从自身职责的角度，结合自身工作安排，对政府的安全生产工作进行了督促和指导。谨向参加检查活动的各个单位和各位同志、向关心监督这项工作的各个方面各位领导同志表示衷心感谢！同时也提请同志们继续保持谦虚谨慎、不骄不躁的精神；继续保持认真负责、一丝不苛的态度；继续保持时刻警惕、如履薄冰的作风，一如既往地抓好安全生产。建议大家在分析当前安全生产形势时，花更多时间和精力查找可能的薄弱环节，例如地处偏远的中小企业、长期没有发生过事故的大型企业、管理水平较高的外商独资企业，以及学生人数增加过快的学校、车流量突然增加较大的公路路段，等等。此外，还要注意在雾霾严重等特殊情况发生时，必须有全方位的应急预案，防止恶劣气候引发重特大事故。总之，安全生产工作必须进一步经常化、规范化、制度化、法治化。10.8博兴诚力供气有限公司重大事故10月8日17时57分，山东省博兴县纯化镇博兴诚力供气有限公司发生一起焦炉煤气柜爆炸事故，接到举报后，经进一步核实，该事故已造成10人死亡，33人受伤。

山东省人民政府安全生产委员会

关于加强涉氨制冷企业安全管理工作的通知

鲁安发〔2013〕32号

2013年11月28日

11月28日17时13分，山东省乳山合和食品有限公司发生液氨泄漏，造成13人中毒，其中7人经抢救无效死亡，1人危重，3人伤势较重，2人轻伤。《山东省青岛市“11•22”中石化东黄输油管道

泄漏爆炸特别重大事故调查报告》

2013年11月22日10时25分，位于山东省青岛经济技术开发区的中国石油化工股份有限公司管道储运分公司东黄输油管道泄漏原油进入市政排水暗渠，在形成密闭空间的暗渠内油气积聚遇火花发生爆炸，造成62人死亡、136人受伤，直接经济损失75172万元。《山东省青岛市“11•22”中石化东黄输油管道泄漏爆炸特别重大事故调查报告》11.22事故3D动画片.avi时长：10'46“事故性质：

经调查认定，山东省青岛市“11•22”中石化东黄输油管道泄漏爆炸特别重大事故是一起生产安全责任事故。原因分析：简单的原因，酿成巨大灾难间接原因：安全生产主体责任不落实，法制意识、风险意识淡薄；安全检查流于形式；隐患整改不彻底；各级及地方监管浮于表面！如：2009年、2011年、2013年先后3次对东黄输油管道外防腐层及局部管体进行检测，均未能发现该隐患。直接原因：输油管道与排水暗渠交汇处管道腐蚀减薄、管道破裂、原油泄漏，流入排水暗渠及反冲到路面。原油泄漏后，现场处置人员采用液压破碎锤在暗渠盖板上打孔破碎，产生撞击火花，引发暗渠内油气爆炸。原因分析偶然？必然？

中石化“11.22石化黄潍输油管线爆炸事故”据中石化官网显示，10月11日，中国石化集团公司召开四季度HSE工作视频会暨QHSE(质量、健康、安全、环保)大检查情况通报会，特别指出了三季度安全大检查的严肃性、专业性以及史无前例的规模，是集团公司进行的首次安全、环保、质量和健康联合检查。检查人员多、专业全，19个组293人的检查队伍创下历年之最，检查覆盖除西藏石油以外的所有生产、经营、工程、科研单位，共查出问题8091个。其中，38名质量专家参与检查。中石化管道储运分公司曾在2011年9月和2012年9月发布《中国石化(5.05,0.03,0.60%)股份有限公司东黄(复)线、东临线隐患整治工程环境信息公告》，称“原本管线所处的郊区现在变为繁华城区，建筑物众多，人口密集，部分管道陆续被占压，导致管道无法抢、维修，即使一些没有占压的建筑物也离管道较近，无法进行管道防腐层大修。”11.24—习近平总书记主持召开专题会议24日下午，习近平总书记在山东省青岛市召开会议，听取国务院和山东省关于“11·22”中石化输油管线泄漏引发爆燃事故处置情况的汇报，并对事故调查和善后工作提出明确要求。习近平指示这次事故给人民生命财产造成了严重损失，令人痛心。目前，事故处理工作取得了初步成效，下一步要尽全力救治受伤人员，妥善安排遇难者后事，安慰好家属，安置好民众生活。对于这次事故要抓紧调查处理，依法追究相关人员责任。

各地区、各部门、各类企业都要坚持安全生产高标准、严要求，招商引资、上项目要严把安全生产关，加大安全生产指标考核权重，实行安全生产和重大安全生产事故风险一票否决。

习近平强调，责任重于泰山，要抓紧建立健全安全生产责任体系，党政一把手必须亲力亲为、亲自动手抓，要把安全责任落实到岗位、落实到人头，坚持管行业必须管安全、管业务必须管安全，加强督促检查，严格考核奖惩，全面推进安全生产工作。

习近平要求，所有企业都必须认真履行安全生产主体责任，中央企业要带好头、做表率，各级政府要落实属地管理责任，依法依规严管严抓。

习近平指出，要继续开展安全生产大检查，做到全覆盖、零容忍、严执法、重实效，要采用不发通知、不打招呼、不听汇报、不用陪同和接待，直奔基层、直插现场、暗查暗访，特别是要深查地下油气管网这样的隐蔽致灾隐患，要加大隐患整改治理力度，建立安全生产检查工作责任制，实行谁检查谁签字谁负责，做到不打折扣、不留死角、不走过场，务必见到成效。

习近平强调，要做到一厂出事故、万厂受教育，一地有隐患、全国受警示，各地区和各行业领域要深刻吸取安全事故带来的教训，强化安全责任，改进安全监管，落实防范措施。

习近平最后说，岁末年初历来是事故高发期，希望大家牢牢绷紧安全生产这根弦，把工作抓实抓细抓好，坚决遏制重特大事故，促进全国安全生产形势持续稳定好转。

11-24-山东海域两起沉船事故已致10人遇难16人失踪安监总局局长杨栋梁连发15问！为什么会发生泄露？泄露的原因是什么？直接原因是什么？管理上的原因又是什么？为什么泄露的原油会进入市政排水涵道？是规划的问题还是设计的问题？是技术上的问题还是管理上的问题？是企业的问题还是政府的问题？为什么泄露以后没有采取安全防范措施？为什么不警戒？为什么不封路？为什么不疏散群众？为什么不通知群众？为什么引起爆炸？爆炸的直接原因是什么？事故处理结果刑事责任：15人党纪政纪处分：48人按上限罚款（500万）处罚负责人80%上年度收入省政府向国务院作出检查处理结果1.9

防范事故坚守的底线

——践行安全生产主体责任！

1.10

预防事故的根本之策

——培育自身企业安全文化！儒家文化解决哪些安全问题安全工作为了谁？确保安全要靠谁？什么样的人能做好安全？何谓安全之道？发现安全与道德的关系？3事故案例分析案例1：山东保利民爆济南科技有限公司

“5•20”特别重大爆炸事故案例2：博兴县诚力供气有限公司“10.8”重大爆炸事故

3.1山东保利民爆济南科技有限公司“5•20”特别重大爆炸事故

2013年5月20日10时51分许，位于山东省章丘市的保利民爆济南科技有限公司乳化震源药柱生产车间发生爆炸事故，造成33人死亡、19人受伤，直接经济损失6600余万元。

3.1.1事故原因和性质

（一）直接原因。震源药柱废药在回收复用过程中混入了起爆件中的太安，提高了危险感度。太安在4号装药机内受到强力摩擦、挤压、撞击，瞬间发生爆炸，引爆了4号装药机内乳化炸药，从而殉爆了502工房内其他部位炸药。（二）间接原因。1.保利民爆济南公司法制和安全意识极其淡薄，安全管理混乱且长期违法违规组织生产。（1）违规改变生产工艺。（2）违法增加生产品种、超员超量生产。（3）违规进行设备维修和基建施工。（4）弄虚作假规避监管。2.保利集团、保利化工公司、保利民爆集团对安全生产工作不重视，对保利民爆济南公司安全生产监督管理不力。3.地方民爆行业主管部门工作不扎实，安全监管不得力。（1）章丘市经济和信息化局（以下简称章丘市经信局）负责本行政区域内的国防科技工业管理工作，承担保利民爆济南公司有关证照、年检的审核把关和报送工作。（2）济南市经信委负责本行政区域内的国防科技工业管理工作，承担保利民爆济南公司有关证照、年检的审核把关和报送工作。（3）山东省国防科工办负责本行政区域民用爆破器材生产、销售的安全生产监督管理。4.地方政府对民爆行业安全生产工作监管不到位，“打非治违”工作不彻底。（1）章丘市人民政府未认真履行安全生产属地监管责任，贯彻执行安全生产法律法规和政策规定不得力，组织开展“打非治违”工作不深入、不扎实、不彻底，督促指导本地区民爆行业主管部门履行安全监管职责不严格，对保利民爆济南公司长期存在的违法违规生产和内部安全管理混乱问题失察。（2）济南市人民政府履行安全生产属地监管责任不到位，贯彻执行安全生产法律法规和政策规定不得力，组织开展“打非治违”工作不深入、不彻底，督促指导本地区民爆行业主管部门履行安全监管职责不到位，对保利民爆济南公司长期存在的违法违规生产和内部安全管理混乱问题失察。（3）山东省人民政府履行安全生产属地监管责任不到位，组织开展“打非治违”工作不深入、不彻底，督促指导本地区民爆行业主管部门履行安全监管职责不到位。（三）事故性质。经调查认定，山东保利民爆济南科技有限公司“5•20”特别重大爆炸事故是一起生产安全责任事故。3.1.2对事故有关责任人员及责任单位的处理建议另有党纪政纪处分人员21人。（三）相关行政处罚及问责建议。1.依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规的规定，责成山东省安全生产监督管理局对保利民爆济南公司处以规定上限的罚款，对保利民爆济南公司董事长冯怀禄、总经理彭汉雷各处以2012年度收入上限的罚款。2.建议工业和信息化部、国务院国资委督促指导保利集团对保利民爆济南公司进行停产整顿。3.建议责成山东省人民政府向国务院作出深刻检查；建议责成保利集团向国务院国资委作出深刻检查。案例2：博兴县诚力供气有限公司“10.8”重大爆炸事故2013年10月8日17时56分许，博兴县诚力供气有限公司焦化装置的煤气柜在生产运行过程中发生重大爆炸事故，造成10人死亡，33人受伤，直接经济损失3200万元。（一）事故造成的人员伤亡和直接经济损失

该起事故共造成10人死亡，33人受伤，其中，4人重伤，29人轻伤。在10名死亡人员中，4人为博兴诚力职工，4人为中国三冶施工队人员，2人为滨州洁美施工队人员。

事故造成的直接经济损失约3200万元。（二）事故伤亡人员核查和上报情况（1）10月8日，博兴县根据博兴诚力核查统计情况，于22时许向滨州市上报了伤亡人员为1死6伤的报告，并向媒体公布了事故信息;（2）10月9日，博兴县通过对周边医院和村庄、企业的排查统计，于16时许上报了伤亡人员为4死33伤的情况;

（3）10月10日，省安监局向滨州市安监局下发《关于调查核实博兴县诚力供气有限公司“10·8”煤气柜爆炸事故伤亡损失情况的函》。14日晚，滨州市委、市政府召开紧急会议并安排市纪委、市公安局介入调查，发现事故企业隐瞒了5名死亡人员，并对5名相关责任人实施刑事拘留。（4）10月16日下午，博兴诚力职工反映还有1名死亡人员被隐瞒上报；直到18日9时许，经调查确认属实。最终确认死亡人数增至10人。（三）事故谎报情况经调查证实，该起事故死亡人数存在严重谎报问题。谎报是由博兴县供电公司经理左鹏、博兴诚力董事长张秀山、县安监局局长李俊生等人共同商议，县委常委、副县长聂泉刚支持和参与，博兴诚力有组织地转移隐匿尸体，博兴县政府事故应急处置不力和对伤亡人数核查不实造成的。四、事故原因和性质（一）直接原因气柜运行过程中，因密封油粘度降低、活塞倾斜度超出工艺要求，致使密封油大量泄漏、油位下降，密封油的静压小于气柜内煤气压力，活塞密封系统失效，造成煤气由活塞下部空间泄漏到活塞上部相对密闭空间，持续大量泄漏后，与空气混合形成爆炸性混合气体并达到爆炸极限，遇气柜顶部4套非防爆型航空障碍灯开启、或者气柜内部视频摄像头和射灯线路带电、或者因活塞倾斜致使气柜导轮运行中可能卡涩或者与导轨摩擦产生的点火源（能），发生化学爆炸。（二）间接原因1.博兴诚力安全生产法制观念和安全意识淡薄，安全生产主体责任不落实，安全管理混乱，项目建设和生产经营中存在着严重的违法违规行为。（1）违章指挥，情节恶劣。

在发现气柜密封油质量下降、油位下降、一氧化碳检测报警仪频繁报警等重大隐患以及接到职工多次报告时，企业负责人不重视、也没有采取有效的安全措施。特别是事发当天，在气柜密封油出现零液位、检测报警仪满量程报警、煤气大量泄漏的情况下，企业负责人仍未采取果断措施、紧急停车、排除隐患，一直安排将气柜低柜位运行、带病运转，直至事故发生。（2）设备日常维护管理问题严重。

气柜建成投入运行后，企业没有按照《工业企业煤气安全规程》（GB622）的规定，对气柜内活塞、密封设施定期进行检查、维护和保养，对导轮轮轴定期加注润滑脂等。在接到密封油改质实验报告、得知密封油质量下降后，也没有采取更换或着加注改质剂改善密封油质量等措施，致使密封油质量进一步恶化，直至煤气泄漏。（3）违法违规建设和生产。

企业的3#、4#焦炉工程从2010年10月开工建设、到2012年3月开始试运行，一直没有申请办理危险化学品建设项目安全条件审查、安全设施设计专篇审查和试生产方案备案手续，长时间违法违规建设和生产，直至2011年11月被博兴县安监局依法查处后，才申请补办相关手续。（4）对外来施工队伍管理混乱。

事故发生前，企业厂区内先后有5个外来施工队伍进行施工，边生产、边施工，对施工队伍的安全管理制度不健全，对施工作业安全控制措施缺失，甚至在化产车间办公室北侧100米左右搭建临时板房，违规让施工人员生活和住宿在生产区域内，导致事故伤亡扩大。（5）安全生产管理制度不完善不落实。

企业没有按照《工业企业煤气安全规程》（GB622）的规定，建立健全煤气柜检查、维护和保养等安全管理制度和操作规程，也没有制定密封油质量指标分析控制制度，安全生产责任制和安全规章制度不落实，企业主要负责人未取得安全资格证书。（6）安全教育培训流于形式。

企业的管理人员、操作人员对气柜出现异常情况的危害后果不了解，对紧急情况不处置或者不正确处置。许多操作人员对操作规程、工艺指标不熟悉，对工艺指标的含义不理解，对本岗位存在的危险、有害因素认识不足，以致操作过程不规范、操作记录不完整。从业人员的安全素质和安全操作技能不高，安全培训效果较差。（三）事故性质经调查认定，博兴县诚力供气有限公司“10·8”重大爆炸事故是一起生产安全责任事故。

五、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

（一）司法机关已采取措施人员（二）检察机关立案拟追究法律责任人员1.左鹏，中共党员，滨州市供电公司副总经济师，博兴县供电公司党委委员、经理，策划、实施事故谎报，负直接责