肾功能检查2018.11.12教材讲义

温附一检验科谢海啸第五章常用肾脏功能实验室检测

P342概述肾脏是机体内最重要的排泄器官。

肾脏的功能：生成尿液；维持水、电解质、酸碱平衡；内分泌功能，产生肾素、EPO、VitD等

肾单位是肾脏结构和功能的基本单位,每个肾大约有130万个肾单位。

肾脏有强大的生理功能和代偿能力。早期肾病变多无症状和体征。肾病诊断很大程度上依赖实验室检查。肾单位肾小体肾小管肾小球肾球囊近端小管细段远端小管曲部直部曲部直部髓襻肾单位结构及功能滤过功能重吸收：2/3水

电解质小分子蛋白葡萄糖氨基酸排泌：蛋白、尿酶逆流倍增：尿液浓缩重吸收：少量水、钠调节体液和酸碱平衡集合管远端肾单位肾病常用实验室检查包括：1.尿液检查2.肾功能检查：主要包括肾小球的滤过及肾小管重吸收功能。肾功能检查是判断肾脏疾病严重程度和预测预后、确定疗效的重要依据，但尚无早期诊断价值。3.肾活检病理检查。肾功能检查1、肾小球功能检查

(1)血肌酐(2)内生肌酐清除率(3)血尿素氮

2、肾小管功能检查(1)近端肾小管功能检测(2)远端肾小管功能检测3、血尿酸检测一、肾小球功能检查1.肾小球滤过率(GFR)：评估肾小球滤过功能的最重要参数，即单位时间(min)内经肾小球滤出的血浆液体量，正常120～160ml/min。2.肾血浆清除率（clearance）-单位时间内能将多少毫升血浆中所含的某物质全部清除（ml/min或L/24h）清除率：C=UV/PC－清除率（ml/min）V－每分钟尿量（ml/min）U－尿中测定物质的浓度（mmol/L）P－血中测定物质的浓度（mmol/L）举例：C=(8000mmol/L

×1ml/min)/80mmol/L=100ml/minC=(3000mmol/L

×0.8ml/min)/80mmol/L=30ml/minC=(400mmol/L

×10ml/min)/80mmol/L=50ml/min各种物质经肾排泄的方式试剂肾小球滤出肾小管吸收肾小管排泌评价菊粉全部不不GFR的理想试剂肌酐全部不很少基本代表GFR葡萄糖略对氨马尿酸碘锐特略肌酐

内源性：体内肌酸代谢

外源性：食物

肌酐来源在严格控制饮食和肌肉活动相对稳定的情况下，血中肌酐是由肌肉的代谢过程中释放出来的，称为内生肌酐，正常人血中常保持恒定的水平。内生肌酐清除率（Ccr）：

肾在单位时间内将若干毫升血浆中的内生肌酐全部清除出去称内生肌酐清除率，相当于肾小球滤过率。是检测肾小球滤过功能最常用的试验。[参考值]Ccr：成人80～120ml/min[方法]（标准24h留尿计算法）

低蛋白饮食，禁食肉类并避免剧烈运动留24h定时尿（甲苯防腐），同时取血送检测定血中及尿中肌酐浓度计算每分钟肌酐清除率

1.73m2为标准体表面积，实际体表面积(m2)＝[身高(cm)x0.0061]+[体重(kg)x0.0128]-0.1529或者查“杜氏”体表面积计算表杜氏表

Ccr是较早反映GFR的敏感指标。评估肾功能损害程度，根据Ccr可对肾功能进行分期1期：肾衰竭代偿期51～80(ml/min)2期：肾衰竭失代偿期50～203期：肾衰竭期19～10（利尿剂无效）4期：尿毒症期<10

（肾脏替代治疗）指导临床治疗动态观察肾移植是否成功血肌酐和尿素氮浓度测定

血肌酐（Scr）和血尿素氮（BUN）的浓度取决于机体的分解代谢与肾脏的排泄能力。

在摄入食物及体内分解代谢比较稳定的情况下，其血浓度取决于肾排泄能力，因此，Scr和BUN浓度在一定程度上可反映肾小球滤过率功能的损害程度，是常用的肾功能指标。

[参考值]Scr：血清男性53～106μmol/L，女性44～97μmol/L

BUN：成人3.2～7.1mmol/L[临床意义]非早期肾功能损伤指标，常在肾小球滤过功能严重受损时才明显升高。在慢性肾衰竭尤其是尿毒症时升高程度与病变严重性一致，可对肾功能进行分期。病理性血液BUN、Cr增加肾前性：最重要的原因是失水，任何原因引起的血液浓缩都将因肾血流量减少，肾小球滤过率减低而使血液尿素、肌酐浓度增加。（此时肌酐升高不及BUN显著）肾性：肾小球肾炎、肾病晚期、肾功能衰竭、慢性肾盂肾炎及中毒性肾炎等影响肾小球滤过的疾病都可使血液中BUN、Cr含量增高，Cr相对更加稳定可靠。肾后性：梗阻性所引起。

[评价]

作为肾小球滤过率的指标来说，Scr比BUN准确、稳定。BUN还受蛋白质分解或摄入过多的影响如在急性传染病、高热、上消化道大出血、严重创伤、高蛋白饮食等时BUN常可升高而Scr一般不升高。BUN↑,Cr↑肾功能严重受损BUN↑,Cr正常肾外因素引起？肾功能分期肾衰竭代偿期：Ccr51～80ml/minScr<178μmol/LBUN<9mmol/L肾衰竭失代偿期：Ccr50～20ml/minScr>178μmol/LBUN>9mmol/L肾衰竭期：Ccr<20ml/minScr>445μmol/LBUN>20mmol/L二、肾小管功能实验

1.近端肾小管功能检测：现常测定一些小分子的蛋白来反映肾小管的重吸收能力。β2-MG，α1-MG：较敏感的反映近端肾小管重吸收功能，是评估早期近端肾小管功能损伤的理想指标。

血β2-MG、α1-MG增高，提示肾小球滤过功能受损尿β2-MG、α1-MG增高，提示肾小管重吸收功能受损尿β2-MG重吸收阈值5mg/L，建议同时测血β2-MG，排除恶性肿瘤影响。尿α1-MG

不受恶性肿瘤影响，比尿β2-MG更敏感。

视黄醇结合蛋白（RBP）:视黄醇（维生素A）结合蛋白（RBP），尿RBP升高能敏感的反映肾近曲小管的损害程度。

N-乙酰-β-氨基葡萄糖苷酶（NAG）:溶酶体酶，尿NAG增高也可作为肾小管损伤的标志。肾移植急性排异反应时，尿NAG常明显升高。2.远端肾小管试验：

肾浓缩稀释试验：肾浓缩和稀释尿液功能主要在远端小管和集合管进行评价远端小管功能的指标在日常或特定的饮食条件下，观察病人的尿量和尿比重的变化。当肾脏病变致远端小管和集合管受损时可影响尿的浓缩稀释功能。方法一

：

莫氏试验正常饮食AM8:00

尿弃去10:00

尿量：1000～2000ml/d12:00

夜尿<750ml

PM2:00日:夜（3～4）:1

4:00最高比重：>1.018

6:00比重差：>0.009

8:00

次晨8:00[莫氏实验的临床意义]1.浓缩功能早期受损：夜尿增多>750ml.2.稀释浓缩功能严重受损：夜尿增多，SG都<1.0183.稀释浓缩功能丧失:等渗尿，SG1.010～1.012。4.尿崩症：尿量明显增多>4000ml且SG<1.006方法二：尿渗量（尿渗透压）测定

指尿液中溶质的摩尔数（它不同与尿比重）

反映尿中各种溶质微粒的总数目，而与溶质分子相对重量、微粒体积大小无关。测定尿渗透压比尿比重测定更能真正反映肾浓缩和稀释能力（尿比重易受溶质大小和分子量大小的影响）。

尿渗量冰点法1Osm(osmolality)能使1KgH20冰点下降1.86摄氏度例：某血浆（或尿液）冰点比纯水下降0.553℃

则该血浆（或尿液）渗透压为0.553/1.86=0.297即297mOsm/(kg·H2O)[参考值]

血浆：275～305mOsm/(kg·H2O)

尿液：600～1000mOsm/(kg·H2O)尿渗量/血浆渗量：3～4.5：1

[尿渗量意义]

UOsm下降，UOsm/POsm下降，意味着肾脏浓缩功能受损。UOsm/POsm＝1，等渗尿，肾浓缩稀释功能几乎完全丧失。UOsm/POsm<1，低渗尿，肾浓缩功能丧失，稀释功能仍在，如尿崩症。三、血尿酸（UA）

尿酸是嘌呤类的终末产物，嘌呤含量高的食物有动物内脏，海鲜，啤酒等。参考值

男：150-416μmol/L女：89-357μmol/LUA升高见于：①肾小球滤过功能损害②高尿酸血症:原发性如痛风痛风结晶1、肾功能检验的常规组合（体检）：

尿常规Scr+BUN+UA没有早期意义2、肾小球功能：Ccr、Scr、BUN、UA等3、肾小管功能：α1-MG、β2-MG（RBP，NAG）、莫氏实验、尿渗量测定4、全身性疾病所致肾损害：α1-MG、β2-MG、尿微量白蛋白四、肾功能检测项目的选择和应用重点复习几个概念：GFR、肾清除率C、Ccr肾小球功能检查：Ccr、Scr、BUN肾小管功能检查：尿β2-MG、α1-MG、莫氏试验、尿渗量测定肾功能衰竭不同时期：Ccr、Scr、BUN的范围临床常用生物化学检验P373第一节、血糖及其代谢物检测空腹血糖(FBG)口服葡萄糖耐量试验OGTT胰岛素InC肽糖化血红蛋白GHb（一）空腹血糖测定(GLU)GLU调节：神经调节，肾脏调节，激素调节[空腹血糖采集方法]晚餐后禁食，次晨空腹采血注意标本放置时间的影响，采血后应尽快分离血清并及时测定，因红细胞酵解作用可使全血样品中的葡萄糖在室温下以每小时5%的速率酵解。[临床意义]血糖升高：

生理性：

饱食、高糖饮食后、情绪紧张等。

病理性：1.糖尿病2.内分泌疾病：甲亢、胰岛素不足3.应激状态：急性心脑疾病、颅内压增高等......血糖减低1.胰岛素过多：胰岛β细胞瘤、胰岛素用量过度2.其他：肝糖原贮存缺乏如肝硬化、重症肝炎等；消耗性疾病，长期营养不良等低血糖：GLU<2.8mmol/L低血糖反应：心慌气促，意识模糊甚至晕厥

口服葡萄糖耐量试验用于症状不明显或血糖升高不明显的可疑糖尿病如何采血？OGTT试验①空腹抽血②服糖75克，约200ml水，计时③服糖后半小时抽血④服糖后1小时，2小时，3小时分别抽血⑴空腹GLU:3.9～6.1mmol/L，正常范围⑵0.5～1h达高峰，峰值<11.1mmol/L⑶2h血糖<7.8mmol/L⑷3h恢复空腹水平，各时间尿糖均为阴性OGTT正常范围糖尿病的诊断标准：1.有DM症状，空腹GIU>7.0mmol/L2.OGTT

2h

GIU>11.1mmol/L3.糖尿病症状，随机GIU>11.1mmol/L,且伴尿糖阳性

三者有一既可糖耐量异常IGT：空腹<7.0mmol/L，2h血糖>7.8mmol/L可有尿糖阳性胰岛素与C肽蛋白水解酶胰岛素原

胰岛素In+C肽