从细节入口做好麻醉手术感染控制

从细节入手，做好麻醉手术感染控制中国医学科学院阜外医院中国医学科学院阜外医院简介隶属关系：卫生部中国医学科学院北京协和医学院行业地位：国家三级甲等心血管病专科医院国家心血管病中心心血管病国家重点实验室科技部国家心血管病临床研究中心世界最大的心脏病诊疗中心（连续六年心脏手术超过1万例）新楼实景图做感控是为了什么?预防和控制医院感染

保障医疗质量、安全患者安全

医务人员的健康

从SARS中得到的经验靠的是18世纪的措施感控工作的四大基石标准预防清洁、消毒、灭菌(手卫生)AB无菌操作D隔离C麻醉科、手术室感控管理的薄弱环节？？？麻醉医生手卫生现状？手术室内的物表环境卫生？介入医生的无菌操作？中心静脉穿刺操作是否复合规范？麻醉用品和呼吸管路消毒的现状？其它小问题……一、手卫生手卫生是降低医院感染最有效最经济最简单最方便洗手与卫生手消毒的指征：

六个关键时点直接接触每个患者前后，及从同一个患者身体的污染部位移动到清洁部位时。接触患者黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后。穿脱隔离衣前后，摘手套后。进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前。接触患者周围环境及物品后。处理药物或配餐前。12ICS11.020C05

WS中华人民共和国卫生行业标准

WS/T313—2009

医务人员手卫生规范StandardforhandhygieneforhealthcareworkersInhealthcaresettings2009-04-01发布2009-12-01实施中华人民共和国卫生部发布

三级医院评审标准及实施细则

4.17.4执行手卫生规范，实施依从性监管与改进活动【B】【A】【C】1.定期开展手卫生知识与技能培训，并有记录。2.手卫生设施种类、数量、安置的位置、手卫生用品等符合《医务人员手卫生规范》要求。3.医务人员手卫生知识知晓率100%。符合“C”，并有院、科两级对手卫生规范执行情况的监督检查，有整改措施。符合“B”，并医务人员手卫生依从性不断提高，洗手方法正确率≥95%。有些事实我们必须承认1.下班后都会洗手，上班能否洗手？？2.采血时都会戴手套，但不会换3.脱手套后基本不洗手4.喝水、吃饭前都洗手5.抽药、给药等操作前基本没有洗手6.总是教孩子在医院别乱摸，却从不在乎自己在医院到处乱摸即使能洗手，洗净了吗？？外科医生、麻醉医生、手术室巡回护士的手卫生现状？？？加强督导快速检测（ATP）任重道远----进入手术室，先进行手卫生二、环境和物表清洁意义重大！！！大量研究表明，环境表面成为细菌的“储存库”。医院感染的暴发流行与医院环境的清洁卫生程度有密切关联。改善环境卫生质量可以减少医院感染的发生、控制院内感染的暴发流行。英国等国家提出，提供一个干净、安全的医疗环境是国家卫生服务体系的关键。要求各医疗机构，建设“更清洁的医院，更低的感染率”。手频繁接触的物体表面，

是高度危险的！

我们是否忽略了手术室的物表卫生？药车体外循环机微量泵监护仪托手架摇床板阜外医院环境清洁

卫生技术与管理规范

《北京市医疗机构环境清洁卫生技术与管理规范》京卫医字[2013]192号环境清洁卫生是院感综合预防控制之重要措施

2002年,WHO根据医院各部门的功能，诊治需要、患者的易感性以及进行的诊疗操作类型将医院各部门分为四类区域，建议设置环境感染危险度分区，其中低度感染危险区域为不接触患者的区域，如行政管理部门、图书馆、会议室、病案室等；中度感染危险区域为普通住院病房、门诊部、功能检查室等；高度感染危险区域为隔离病房，如感染性病区、急诊、中心供应室、实验室等；极度感染危险区域为高度易感患者的区域，需要采取保护性隔离，如手术室、术后恢复室、ICU、导管室、移植病房等。根据环境感染危险度，采取

环境卫生等级管理卫生级别清洁方法清洁频次适用区域清洁标准清洁级以清水清洁为主，必要时清洁剂辅助清洁1-2次/天低度感染危险区域；中度感染危险区内的公共区域清洁级卫生管理标准达到区域内环境整洁、卫生、无异味。卫生级以清洁级的卫生管理内容为基础，在清洁的基础上实施低水平消毒。如发生血液、排泄物、分泌物等体液污染时应立即实施消毒。每日至少一次中度感染危险区域；高度感染危险区内的公共区域环境和物体表面微生物载量控制在无害化水平之内。消毒级以清洁级的卫生管理为基础，每次诊疗活动结束都应实施消毒。如发生血液、体液、排泄物、分泌物等污染时应立即实施清洁、消毒。每日消毒频次至少2次高度、极度感染危险区域的卫生等级管理消毒级卫生管理标准达到区域内环境和物体表面不得检出致病菌和耐药菌。根据环境感染危险度和卫生等级管理要求选择清洁卫生的方法、强度、频率、清洁用具和制剂。

（四）极度感染危险区域区域涉及部门清洁范围清洁用具日常清洁消毒方法推荐日常清洁频次卫生等级极度感染危险区域手术室、术后恢复室、ICU、导管室、移植病房等医疗设备表面抹布、一次性可吸湿性材料、一次性消毒湿巾清水擦拭，低中水平消毒；“一步法”；屏障保护每名患者使用后立即清洁消毒；对于使用频率较低或者不直接接触患者的医疗设备，应日常消毒1-2次/周消毒级低频接触卫生表面地面扁平脱卸式拖把清水加清洁剂擦拭2次/日墙面/天花板抹布或其他可吸湿性材料1次/月高频接触卫生表面抹布、一次性可吸湿性材料、一次性消毒湿巾清水擦拭，低中水平消毒；“一步法”；屏障保护2次/日床头、床栏、床头柜等抹布、一次性可吸湿性材料2次/日通风系统抹布、一次性可吸湿性材料，必要时使用毛刷1次/月清洁消毒的职责分工原则：由护士负责患者诊疗设备仪器的日常清洁与消毒工作；临床医生在诊疗过程中发生小面积的患者血液、体液及其它污染物污染，应立即实施污点清洁和消毒工作；环境卫生服务机构人员负责环境和家具表面的清洁与消毒，并在护士的指导下对诊疗设备仪器实行终末清洁和消毒工作。连台手术之间环境谁来保洁？？

护士？，保洁人员？三、介入医生无菌操作介入手卫生—外科刷手？阜外介入现状四、中心静脉穿刺中心静脉穿刺置管的感控管理为什么穿在哪穿穿刺哪怎么穿穿完后如何管理为什么穿？治疗长期输液，大量扩容胃肠外营养药物治疗（化疗、高渗、刺激）血透放置起搏电极急救用药监测危重症和手术CVP监测Swan-Ganz导管（肺动脉导管）心导管检查在哪穿？尽量选择手术室进行穿哪？锁骨下静脉颈内静脉股静脉怎么穿？污染源置管部位的表皮微生物侵入皮下，并沿导管表面定植于导管尖端；短期置管的感染路径。通过手、污染的液体或器具导致导管或接口直接被污染最大无菌屏障规范是否得到严格执行？麻醉医生刷手，穿无菌医中心静脉导管固定及护理——

降低导管感染及皮肤完整性受损的发生率敷料的选择透明、防水、透气、低敏制定新的中心静脉导管固定的流程便于随时观察穿刺点避免一腔多用或有腔不用例ICU管路管理的具体实施五、麻醉内管路消毒麻醉机呼吸回路基本组成呼吸回路分为开放系统、麦氏系统、贝因系统及循环回路系统。循环回路系统：

新鲜气源，吸入

呼出单向阀

吸入、呼出管道Y型接头

溢气阀或减压阀(APL阀)

储气囊CO2吸收罐麻醉机内部呼吸回路基本组成麻醉机内部呼吸回路：

新鲜气源（风箱组件）

吸入、呼出单向阀

溢气阀或减压阀CO2吸收罐

氧传感器

流量传感器模块

（欧美达S/5Avance）麻醉机内部呼吸回路污染现状多项研究证明麻醉机容易被微生物污染。多为革兰阴性菌类,包括类白喉棒状杆菌、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、少动鞘氨醇假单胞菌、产吲哚黄杆菌、枯草芽孢杆菌，以及丙型链球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌等；真菌有丝状真菌、酵母样真菌、热带念珠菌、丝状酵母菌、假丝酵母菌、近平滑假丝酵母菌、热带假丝酵母等。虽然类白喉棒状杆菌、丙型链球菌、铜绿假单胞菌、丙型链球菌等都是人体皮肤、鼻腔、咽喉部、口腔中的正常菌群，但在特定条件下则可转化为机会致病菌。MaslykPA,DANafziger,SMBurns,etal.MicrobialgrowthontheanesthesiamachinEAANAJ2002.70(1):53-56.LoftusR.W,MDKoff,CCBurchman,etal.Transmissionofpathogenicbacterialorganismsintheanesthesiaworkarea[J].Anesthesiology.2008,109(3):399-407.SpertiniV,L.Borsoi,JBerger,etal.Bacterialcontaminationofanesthesiamachines'internalbreathing-circuit-systems.GMSKrankenhhygInterdiszip.2011,6(1):Doc14.细菌过滤器的应用细菌过滤器是由疏水膜构成，细菌微粒不能穿过，从而具有微生物过滤作用。英国和爱尔兰麻醉协会组织

（AAGBI）在麻醉感染控制方

面建议每个患者使用细菌过滤

器，可以降低患者感染的风险。建议有条件的医院在麻醉环路和病人气道之间常规应用细菌过滤器；无条件医院在特殊性感染患者应使用细菌过滤器。麻醉机内部呼吸回路消毒原则

有麻醉机回路消毒机的，优先使用回路消毒机，对于应用臭氧回路消毒机要卸下铜铝等部件。如没有麻醉机回路消毒机：1.基本流程：拆卸，清洗，消毒、灭菌，干燥，备用.

特殊感染者使用的麻醉机应该单独进行清洗消毒2.所有物件均可用环氧乙烷灭菌3.耐高温、高压，耐湿的物件最好高压蒸汽灭菌

麻醉机内部呼吸回路消毒原则

注意事项

合成橡胶部件的浸泡时间不要超过15min。切勿将回路氧传感器或流量传感器连机器浸在液体中。切勿将回路氧传感器或塑料流量传感器置于高温高压条件下。切勿将任何物体插入流量传感器来清洗内部。麻醉机回路消毒机依消毒剂有效成分不同分为臭氧消毒机和乙醇消毒机。臭氧麻醉机回路消毒机将过氧化氢和臭氧导入麻醉机内部管路，使其与管路中的致病菌群接触。臭氧有强效灭活作用，对

芽孢类及霉菌有非常好的

杀灭效果，经过消毒后灭

菌率高达90%以上。麻醉机回路消毒机—臭氧杀菌剂是由消毒机内部产生，在循环结束时它被转换回氧气和水蒸气，处理过的物体是干的，且没有有毒物质排放。工作流程：

自动注液→气压雾化→环保消毒→恒温干燥→消除残留主要特点:

1.

可以实时消毒，免除拆卸，节省时间

2.消毒环保无残留3.采取的是自动注液的方法，避免操作失误4.低温干燥技术解决呼吸回路过多的潮气量，提升了麻醉机的使用寿命。麻醉机回路消毒机—臭氧臭氧麻醉机回路消毒机使用注意事项禁止在易燃易爆场合使用；消毒机中一次性空气过滤器要及时更换；由于消毒气体对铜铝等材质有腐蚀作用，在使用该设备消毒之前，卸下铜铝等部件。麻醉机回路消毒机—乙醇氯己定乙醇氯己定呼吸管路消毒机

消毒原理：采用乙醇氯己定复合消毒液，气压式等离子雾化作用于麻醉机的内部回路。

消毒方法:雾化消毒10分钟，解析干燥20分钟。

使用方法：麻醉机回路与消毒机回路通过螺纹管进行对接，

无需拆卸即可对麻醉机内回路进行消毒。中水平消毒对麻醉机回路和零配件无腐蚀性。使用方便。环氧乙烷/ETO灭菌环氧乙烷可以杀灭各种微生物，包括细菌繁殖体、芽孢、病毒和真菌孢子，是一种广谱灭菌剂。环氧乙烷穿透力强，扩散性好，对医疗器械管腔的长度和内径无明确的限制，对医疗器械的各种材质无损伤，与包装材料兼容性好。麻醉机内部管路的所有物件均可用环氧乙烷灭菌。灭菌前所有物品应遵照麻醉机厂商说明书推荐方法进行清洗、包装，选择灭菌程序。内部呼吸回路消毒的频次感染经空气传播疾病的患者（经空气传播的疾病：如开放性/活动性肺结核、麻疹、风疹、水痘、肺鼠疫、肺性出血热、H7N9，以及不明原因发热患者等），要在麻醉环路和病人气道之间应用一个细菌过滤器，最好是高效微粒空气过滤器（HighEfficiencyParticulateAirfilter，HEPA）。使用麻醉机后，必须立即对麻醉机内管路消毒，外管路更换。每例一消。内部呼吸回路消毒的频次美国疾病预防中心及RKI不建议麻醉机内部呼吸回路进行每天常规消毒，有研究表明，呼吸环路内的细菌污染一天同七天相比并无变化。对于有条件的医院，普通患者麻醉机使用后，其内部管路可以每24～

72h消毒1次。对于条件不允许的医院，普通患者麻醉机使用后内部管路消毒间隔最长不能超过7d。

TablanOC,LJAnderson,RBesser,etal.Guidelinesforpreventinghealth-care--associatedpneumonia,2003:recommendationsofCDCandtheHealthcareInfectionControlPracticesAd