职工医保政策介绍(2015.10.28)课件

济南市职工医疗保险济南市社会保险事业局政策介绍目录一、住院费用现金报销二、省内异地就医联网结算三、心、肝、肺移植医疗费救助1、适用人群2、相关政策3、示例讲解4、报销材料5、报销流程6、款项领取第一部分住院费用现金报销1、适用人群现金报销长期驻外临时外出转院治疗

其他2、相关政策—备案备案长期备案长期驻外原则上一年之内不得变更临时备案临时外出突发急症

一次性长期驻外非定点急症2、相关政策—备案长期备案流程选择长驻地一家医疗机构，并提供居住证或户籍证明复印件持参保人提供的材料及《异地人员备案表》办理长期备案参保人管理单位社保机构2、相关政策—备案临时备案流程住院后应将基本信息及时告知管理单位在参保人住院之日起的5个工作日内办理临时备案参保人管理单位社保机构2、相关政策—备案重要提示因突发急症临时在异地就医或在非定点医疗机构发生的住院费用必须同时符合以下两个报销条件：1、住院之日起的5个工作日内书面告知社保经办机构2、确实属于突发急症2、相关政策—转院治疗转院治疗（不含市内互转）本市医疗机构转出医院签批的《济南市城镇职工医疗保险转诊转院备案表》异地医疗机构转出医院开具的《转诊单》2、相关政策—转院治疗(本市转出)本市转外就医的条件

<1>本市定点医疗机构不能诊疗的危重疑难病症

<2>经本市三级甲等定点医疗机构或市级以上专科定点医疗机构检查、专家会诊仍未确诊的

<3>接诊医疗机构的诊疗水平高于本市诊疗水平。2、相关政策—转外就医（本市转出）本市转外就医办理流程由三级甲等或市级以上定点专科医疗机构组织专家会诊并提出转诊建议提出申请，并填写《参保人转诊转院备案表》审核并签批诊疗科室参保人医疗机构2、相关政策—转外就医（本市转出）在参保人住院之日起的5个工作日内参保人1、急救车费用；2、急诊死亡；3、与生育交叉的医疗费用；4、与工伤交叉的医疗费用：2、相关政策—其他个人负担=不予报销费用+起付标准+统筹内个人负担2、相关政策—报销比例不在报销范围内的费用，需由参保人全额或部分自负报销范围内先由个人负担的住院医疗费用额度报销范围内个人按比例负担的部分2、相关政策—报销比例报销比例分档人员类别本市定点长期驻外临时外出长驻外非定点转外就医起付线个人自负起付线——10000元在职85%85%↓10%↓10%↓10%退休88%88%10000元-240000元在职88%88%↓10%↓10%↓10%退休91%91%240000元-440000元90%2、相关政策—报销比例基本信息医疗费用分项支出统筹基金支付比例退休0.783、示例—临时外出例1、参保人张某，退休职工，在北京休假期间因急性阑尾炎于2014年7月8日在解放军301医院住院，2014年7月15日出院，住院费用共计8000元。该次住院为张某本医疗年度内的第一次住院。3、示例—临时外出4400003、示例—长期驻外人员转院例2、参保人李某，退休职工，已办理长期备案，备案医院为潍坊市人民医院。2014年8月10日，因患恶性肿瘤潍坊市人民医院开具转诊单建议转往山东省立医院住院。住院总费用为6000元。该次住院为李某本医疗年度内的第一次住院。3、示例—长期驻外人员转院60004、报销材料住院发票原件汇总明细清单住院病历首页、医嘱单复印件

如有血费,需提供化验单复印件

基本材料4、报销材料本市医疗机构转出：提供经医疗机构签批的《济南市城镇职工医疗保险参保人转诊转院备案表》

异地转出就医：转出医疗机构开具的《转诊单》临时外出、长期驻外非定点急症报销：提供《济南市城镇职工医疗保险参保人特殊情况住院登记表》、出入院记录复印件补充材料4、报销材料4、报销材料急救车费用120急救发票原件费用明细住院费用结算单复印件急诊死亡门诊发票原件费用明细或处方门诊病历复印件死亡证明复印件5、报销流程住院就医参保人审核费用拨付款项社保机构款项注入接收审核相关材料管理单位经办银行6、款项领取1、报销款项注入社保卡金融账户区2、注入社保卡金融账户区的款项可在社保卡所属银行任一营业网点领取1、政策解读2、适用人群3、相关政策 4、联网医疗机构第二部分省内异地就医联网结算5、就医流程无需到经办机构报销提高了社保机构办事效率缓解了参保人资金压力省内异地就医联网结算1、政策解读2、适用人群省内异地就医联网结算长期驻外的在职职工异地安置的退休职工转往省内联网医疗机构就医人员执行就医地的目录标准执行参保地的支付限额执行统一的报销比例省内异地就医联网结算3、相关政策—三大特点3、相关政策—报销比例分类医院等级起付标准起付标准至最高支付限额大额救助金首次二次及以后统筹支付个人负担统筹支付个人负担在职退休在职退休异地安置、长驻外地三级500元200元82%87%18%13%92%8%二级及以下400元150元85%90%15%10%异地转诊转院无700元300元75%80%25%20%87%13%3、相关政策—电话备案需要住院提供信息电话备案办理备案姓名、身份证号码、医院名称、疾病名称、入院日期、转院治疗的还需提供转诊单的传真件参保人参保人、管理单位或亲属社保机构1、全省17地市均有联网医疗机构2、截止目前全省联网医疗机构有138家3、济南市社会保险事业局网址

/4、联网医疗机构4、联网医疗机构联网医院身份证、医保卡住院交付押金办理住院住院过程终结承担个人自负部分携带结算单、发票出院就医治疗5、就医流程结算费用1、申请条件2、申请材料3、提交申请4、救助标准5、相关责任6、执行时间第三部分心脏、肝、肺移植救助1、申请条件（1）参加城镇职工医疗保险；（2）进行心脏、肝、肺移植手术；（3）移植手术住院期间正常享受医保待遇（其中在职职工需在移植手术之前连续正常缴费36个月以上）；（4）已在所住医院全额现金结算住院费用。第三部分心脏、肝、肺移植救助2、申请材料

（1）《济南市城镇职工医疗保险心脏、肝、肺移植救助审批表》（2）住院发票原件及复印件；（3）住院病历复印件；（4）汇总费用明细清单；第三部分心脏、肝、肺移植救助第三部分心脏、肝、肺移植救助第三部分心脏、肝、肺移植救助3、提交申请符合条件的参保人将申请材料交管理单位，由管理单位向济南市社保局职工医保处提交申请。4、救助标准救助标准为每人每次移植50000元。第三部分心脏、肝、肺移植救助5、相关责任（1）管理单位应认真核实参保人的